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perspective Le trouble de la personnalité borderline est facile à traiter : sommes-nous prêts à relever le défi ? Rev Med Suisse 2011 ; 7 : 390-4 A. Venturini A. Andreoli L. Frambati S. Lorillard Y. Burnand P. Ohlendorf Borderline personality disorder is easy to treat : are we ready to accept this good new ? Recent research indicated that the outcome of borderline patients is better than previously reported. We assessed the impact of co-morbid personality disorders (PD) on response to treatment and 1-year outcome among 206 borderline patients assigned to crisis intervention program. An overwhelming majority (89%) of borderline patients without supplementary Axis II psychopathology exhibited good to very good treatment response at acute treatment discharge as well as good to very good global outcome at 1-year followup (85%). Borderline patients meeting criteria for paranoid, schizotypal, antisocial, narcissistic and dependant personality disorder showed, contrarily, significantly more treatment failures. 390 De nouvelles études ont indiqué que l’issue clinique des patients borderline est meilleure qu’on le pensait. Nous avons étudié la réponse au traitement de 206 patients borderline orientés vers un même programme d’intervention de crise avec et sans troubles de la personnalité (TP) additionnels. Le suivi a indiqué que les patients borderline sans TP associés ont, en écrasante majorité, une bonne réponse au traitement aigu (89%) et un fonctionnement global satisfaisant un an plus tard (85%). La fréquence des succès thérapeutiques est par contre inférieure aux résultats attendus (43% ; p l 0,001) chez les patients borderline remplissant les critères pour un diagnostic supplémentaire de TP paranoïaque, schizothymique, antisocial et dépendant. En conclusion, le syndrome borderline a un bon pronostic et sa réponse au traitement est meilleure que celle de la plupart des affections médicales. «I like working with them. It might be that aging without treating so many suffering borderline would have taught me some lessons, but I think my growth in tolerance and understanding of life’s terrors and cruelties has been expedited by the companionship of these patients. Like Dr Seuss’s Grinch, my heart has grown a little bigger.» J. Gunderson1 introduction Le pronostic du trouble de la personnalité (TP) borderline est beaucoup plus favorable qu’on l’avait pensé,2 mais sommes-nous prêts à accepter l’idée qu’un traitement simple et efficace de ces patients est à la portée de la médecine ? Nous nous proposons d’en discuter dans cet article. Nous montrerons que, contrairement à une idée très répandue, l’issue clinique et la réponse au traitement de ce désordre sont actuellement très bonnes,2 si bien que les patients borderline pourraient désormais souffrir davantage des préjudices de leur environnement que du manque de traitements efficaces ou de moyens aptes à gérer de façon efficiente leurs crises. Cela n’a rien de vraiment surprenant : la clinique borderline a été longtemps comprise comme une «psychopathie» représentant un processus dégénératif ou une structure psychopathologique parfaitement hypothétiques. Plus tard, le concept de trouble borderline ou de cas limite a servi à démontrer que les sujets borderline : 1) sont des êtres sensibles et passionnés souffrant d’un trouble excessivement surdéterminé et 2) peuvent profiter d’une approche psychothérapeutique pour autant que cette dernière ne soit pas comprise de façon trop dogmatique. Bien qu’elles aient servi la cause d’une psychiatrie plus humaine et dynamique, ces nouvelles constructions diagnostiques n’ont pu s’affranchir d’un usage courant qui est synonyme de glissement du discours médical vers une attitude de mépris ou vers une spéculation qui ne cesse de montrer la lésion ou la déformation irréversible de la personnalité, le trouble psychotique du fonctionnement mental, le handicap social et cognitif et, surtout, le traitement héroïque et interminable. Revue Médicale Suisse – www.revmed.ch – 16 février 2011 14_18_35477.indd 1 10.02.11 09:20 Depuis quelque temps, cette tendance insidieuse à considérer les patients borderline d’après un paradigme défectologique se marque plus clairement et cela est d’autant plus troublant que, comme on va le voir, les conditions nécessaires à la généralisation d’un traitement à la fois efficace et efficient sont maintenant réunies. D’établir cette contradiction nous permettra de questionner les déterminants mystérieux du désespoir thérapeutique qui ne cesse de la relancer. le trouble de la personnalité borderline et son traitement ont un bon pronostic L’attitude qui porte à considérer le trouble borderline comme synonyme de démarche thérapeutique désespérante est actuellement destituée de tout étayage expérimental. Depuis longtemps, l’investigation empirique avait contredit les psychopathologues en montrant que ces sujets ont, sur le long terme, une évolution globalement positive 3 et ne remplissent plus les critères diagnostiques pour le désordre.4 Deux recherches épidémiologiques récentes vont encore plus loin, et leurs conclusions sont nettement plus optimistes que celles avancées par les études antérieures.5,6 Ces auteurs rapportent davantage de rémissions, des rémissions plus précoces, des rechutes très rares et des risques moins prononcés (sur le plan suicidaire en particulier). A noter également que toute une nouvelle génération d’études a montré l’excellente réponse du patient avec trouble borderline à différents types de traitement spécialisé 7 et dans les situations cliniques les plus diverses. Autre point important, des recommandations de traitement médical ont été formulées (figure 1) sur la base d’un large consensus d’experts. Ces guidelines sont disponibles online et tenus régulièrement à jour.8 Enfin, les bases sont posées pour généraliser des programmes de traitements efficaces au niveau des services ou former des psychothérapeutes spécialisés.2 Le positionnement nosographique et thérapeutique des cas limites reste toutefois controversé en raison d’importantes comorbidités diagnostiques, notamment concernant les rapports entre troubles de l’humeur, troubles de la personnalité, troubles neurologiques et troubles liés à l’abus de substances. Ces relations sont bien étudiées mais ne sont pas pour autant totalement reconnues et bien acceptées. L’ignorance active de cette complexité se nourrit d’un dogmatisme que le stress de la rencontre avec le patient borderline ne cesse de relancer. Cela se traduit par une dérive permanente des traitements vers une approche unilatérale qui interfère avec l’efficience des processus de décision. Chacune des dites comorbidités peut être abordée avec succès sur le plan de la thérapie, et une vision unidimensionnelle du syndrome borderline se solde à coup sûr par une perte très considérable d’efficacité. C’est également le cas de la psychothérapie : ici le recours à un ensemble bien précis d’interventions de base en provenance de modèles théoriques différents est incontournable, sous peine d’une perte importante d’efficacité et même de faisabilité. le poids de la comorbidité avec d’autres troubles de la personnalité La présence d’autres TP pourrait biaiser l’investigation du devenir des cas limites. Cette question ayant été beaucoup négligée jusqu’ici, une étude récente de notre groupe a tenté de lui apporter une réponse. Compte tenu des limites de notre article, nous nous bornerons à anticiper quelques conclusions ayant une importance significative pour la gestion pratique du patient borderline. Afin de déterminer si la présence d’autres TP a un impact significatif sur la réponse au traitement et l’issue clinique à moyen terme de ces malades, nous avons conduit une nouvelle analyse des données tirées d’études antérieures en comparant trois groupes de sujets : • Dépressifs avec trouble de la personnalité seul (sujets bordeline «purs»). • Dépressifs avec trouble de la personnalité borderline plus troubles additionnels de la personnalité de type «mineur» (histrionique, évitant, obsessionnel compulsif). • Dépressifs avec trouble borderline et troubles additionnels de la personnalité de type «majeur» (paranoïaque, schizotypique, antisocial et dépendant). Les figures 2 et 3 résument les principaux résultats. A partir du changement du score GAS (Global assessment scale) par rapport à l’entrée, deux paramètres ont été cons- Traitement Traitement pharmacologique : • • • • De la dépression De l’instabilité De l’impulsivité De l’angoisse • • • • Gestion du risque Psychothérapie : Hospitalière : Psychanalytique Cognitive Familiale systémique Interpersonnelle • Aux urgences • Soins intensifs à l’hôpital général • Hospitalisation de jour ou de nuit Ambulatoire : • • • • Médecin généraliste Spécialiste Service psychiatrique Centre de crise Aide active pour l’adhérence au suivi Figure 1. Trouble de la personnalité borderline : recherche clinique et politiques de soins Revue Médicale Suisse – www.revmed.ch – 16 février 2011 14_18_35477.indd 2 391 10.02.11 09:20 90 % BL «purs» (n = 51) BL et TP mineurs (n = 86) BL et TP majeurs (n = 69) 80 70 60 50 40 30 nante et montraient très majoritairement des indices «bons à très bons» à la fin du traitement aigu (89%), et un an plus tard (85%). L’issue clinique était comparable (nombres plus élevés mais pas de différences significatives) chez les patients borderline avec TP «mineurs» associés. Les borderline ayant une comorbidité avec des TP «majeurs» avaient en revanche une réponse au traitement et une issue clinique nettement moins positives : seulement une minorité de sujets (45% et 43%) présentaient une amélioration marquée du fonctionnement global aux deux occurrences du suivi. 20 commentaire 10 0 ++/+ (+)/= – Figure 2. Qualité du fonctionnement global de la réponse au traitement selon la comorbidité Axe II chez des patients borderline orientés vers un traitement combiné (Analyse de fréquence). BL : borderline ; TP : troubles de la personnalité. A la fin de l’intervention de crise combinée, cette analyse indique que les réponses optimales au traitement sont moins fréquentes chez les patients borderline avec TP «majeurs» (paranoïaque, schizotypique, antisocial, dépendant) associés, en comparaison des patients borderline «purs» (p l 0,001) et des patients borderline avec TP «mineurs» (évitant, histrionique, obsessionnel compulsif) (p l 0,001). 90 % BL «purs» (n = 51) BL et TP mineurs (n = 86) BL et TP majeurs (n = 69) 80 70 60 50 40 30 20 10 0 ++/+ (+)/= – Figure 3. Qualité du fonctionnement global de l’issue clinique un an plus tard, selon la comorbidité Axe II, chez 206 patients borderline avec dépression majeure (Analyse de fréquence). BL : borderline ; TP : troubles de la personnalité. Un an plus tard, cette analyse indique que les améliorations nettes et très nettes sont moins fréquentes chez les patients borderline avec TP «majeurs» (paranoïaque, schizotypique, antisocial, dépendant) associés, en comparaison des patients borderline «purs» (p l 0,001) et des patients borderline avec TP «mineurs» (évitant, histrionique, obsessionnel compulsif) (p l 0,005). truits : un indice de réponse au traitement aigu de trois mois, et un indice d’issue clinique un an plus tard. Les sujets borderline «purs» avaient une réussite impression- 392 En résumé, le diagnostic de syndrome borderline couvre un prototype dont le pronostic nous apparaît encore plus favorable si on tient compte de la comorbidité avec d’autres TP. En fait, neuf patients borderline sur dix, sans autre pathologie de personnalité, répondent bien au traitement aigu, avec 85% d’issues positives un an plus tard. Ce constat est en accord avec les observations recueillies par Berrino et coll. sur une population distincte 9 et rejoint les conclusions des études internationales de suivi prospectif mentionnées plus haut.5-7 La considération négative, dont les patients borderline ont toujours souffert, devient simultanément le fait d’une minorité de sujets chez lesquels la personnalité limite cohabite avec d’autres TP comportant des traits hautement maladaptatifs mais parfaitement étrangers au prototype borderline lui-même (absence totale d’empathie affective, cruauté amorale, vulnérabilité au sentiment de persécution, extrême passivité, etc.). Globalement, il existe donc une masse importante et cohérente de données indiquant que le trouble de la personnalité borderline peut être détecté et traité de façon efficace et efficiente. L’observation que le trouble de la personnalité borderline est excessivement fréquent (2% de la population générale et 14% des populations psychiatriques aux Etats-Unis) et entraîne une souffrance extrême, des risques graves et des coûts de santé très élevés, donne encore plus d’importance aux résultats que nous venons de rappeler. Les données de la recherche clinique infirment les constructions nosographiques du passé et nous encouragent à concevoir le trouble borderline comme un style de personnalité prédisposant à des réactions, chargées certes d’une clinique bouleversante et de risques importants, mais fondamentalement passagères. Des modèles psychobiologiques plus souples, conjuguant névrose, troubles de l’humeur et altérations neurobiologiques, paraissent mieux adaptés à rendre compte de l’étude empirique de ce désordre et de l’importance de l’acquis dans les vicissitudes par définition imprévisibles.10 Plus important encore, il ressort des résultats de cette recherche, et de leur incidence sur nos modèles cliniques, une faculté de porter un regard enfin plus serein et optimiste sur le destin de ces patients. Cette faculté rejoint un facteur culturel de la plus haute importance pour innover la pratique et changer le destin du patient borderline. En conclusion, nous sommes conviés à nous débarrasser de bien d’idées reçues, mais aussi à questionner les Revue Médicale Suisse – www.revmed.ch – 16 février 2011 14_18_35477.indd 3 10.02.11 09:20 préjugés qui pourraient infiltrer notre culture médicale et notre éthique du soin. Sur ce point, il devient difficile d’ignorer le paradoxe suivant : alors que de nouvelles opportunités s’ouvrent actuellement à la prise en charge des patients borderline, nous assistons parallèlement à la montée en puissance du pessimisme thérapeutique et de la déconsidération des efforts d’amélioration des services dans ce domaine crucial de notre pratique. On s’apprête même à «retirer du marché» le produit «trouble borderline», car la place que celui-ci occupait depuis 1980 dans la classification DSM (l’unique qui en admet la présence) est remise en question.11 Pourtant, ce désordre jouit, malgré les attitudes ambivalentes rappelées plus haut, d’une énorme écoute dans le monde de la clinique et de la recherche (le congrès européen qui s’est penché l’année dernière sur le traitement du trouble borderline a réuni 2000 participants à Berlin). Le prototype diagnostique remplit d’ailleurs tous les critères classiques permettant d’asseoir la reconnaissance d’un désordre sur de solides bases empiriques : fiabilité diagnostique, validité clinique, bon rapport bénéfices/inconvénients. Le patient borderline sera-t-il la première victime du retour des guerres idéologiques en psychiatrie ? Si seulement la cause était si noble… Nous craignons que ce sympathique empêcheur de tourner en rond de tout savoir psychologique ne gêne, d’autant plus qu’un traitement simple et efficace de sa profonde souffrance est enfin à notre portée. Il fait les frais, et depuis longtemps, d’une stigmatisation dont le film «Vol au-dessus d’un nid de coucou» a donné une image saisissante que tout le monde connaît. Qui dit stigmatisation dit évitement, indifférence ou rejet, en somme toutes les contre-attitudes recouvertes jusqu’ici par une impuissance thérapeutique qui avait le mérite de donner à tout le monde une espèce de bonne conscience. conclusion Bonne nouvelle, le trouble borderline répond bien au traitement et son issue, s’il est soigné, est comparable à celle de toute autre affection médicale traitable.2 Mais sommes-nous prêts à relever le défi ? Tout semble indiquer qu’il faudra, dorénavant, s’occuper vraiment de ces patients et donc partager leur besoin exaspéré d’authenticité et leur manque de retenue face aux passions. En apercevant la distance qui sépare les mots de J. Gunderson (voir la citation au début de cet article) et le discours de la Task Force DSM-V, on se surprend à penser que la médecine peut cohabiter sous le même toit (fût-ce celui de ses traitements ou de ses manuels diagnostiques) avec ce sympathique trouble-fête à la condition de pratiquer tout autant la rigueur scientifique et l’art de la rencontre. Implications pratiques > Contrairement à un préjugé très répandu, le trouble border- line n’est pas, le plus souvent, une maladie chronique et il existe des traitements simples et efficaces pour soigner les patients qui souffrent de ce désordre > Le DSM-IV et les guidelines d’experts de l’APA (American psychiatric association) fournissent des critères valables permettant au médecin non psychiatre de diagnostiquer le trouble borderline et de prescrire un traitement adéquat par le spécialiste > Les patients qui remplissent les critères pour trouble de la personnalité (TP) borderline sont exposés à des crises émotionnelles graves dont l’issue est cependant favorable dans une écrasante majorité des cas. Il s’agit donc de considérer avec optimisme le pronostic de ces patients > Une minorité de patients borderline, résistant au traitement, remplissent généralement les critères pour d’autres diagnostics de TP. La prise en compte des spécificités cliniques de ces derniers joue un rôle déterminant dans l’issue des crises et du risque suicidaire associé > Le TP bordeline souffre d’une stigmatisation sociale et le pra- ticien doit prendre garde à ses propres réactions de rejet, celles-ci pouvant biaiser gravement son évaluation du pronostic et du choix du traitement > L’exclusion du trouble borderline des classifications internationales se solderait par des difficultés sérieuses sur le plan des politiques de soins, en raison de la fréquence et des coûts élevés de santé liés au traitement inadéquat de ce désordre Adresses Dr Aurora Venturini Service de psychiatrie de l’enfant et de l’adolescent Département de l’enfant et de l’adolescent Dr Solenn Lorillard Laura Frambati et Pilar Ohlendorf Psychologues Service de liaison et d’intervention de crise Département de psychiatrie HUG, 1211 Genève 14 [email protected] [email protected] [email protected] [email protected] Pr Antonio Andreoli Ancien médecin-chef du Service de psychiatrie de liaison et d’intervention de crise des HUG Membre formateur de la Société suisse de psychanalyse Boulevard des Philosophes 23 1205 Genève [email protected] Yvonne Burnand Psychologue FSP Av. Adrien-Jeandin 22, 1226 Thônex [email protected] Bibliographie 1 * Gunderson J. Borderline personality disorder. A clinical guide. Washington : APP, 2001;p.XVI. 2 * Paris J. Treatment of borderline personality disorder. A guide to evidence-based practice. New York : The Guilford Press, 2008. 3 * Mc Glashan T. The Chestnut Lodge follow-up study : III. Long-term outcome of borderline personalities. Arch Gen Psychiat 1985;43:2-30. 4 Paris J. Borderline personality disorder : A multidimensional approach. Washington : APP, 1994. 5 ** Zanarini MC, Frankenburg FR, Hennen J, Silk KR. The longitudinal course of borderline psychopathology : Revue Médicale Suisse – www.revmed.ch – 16 février 2011 14_18_35477.indd 4 393 10.02.11 09:20 6-year prospctive follow-up of the phenomenology of borderline personality disorder. Am J Pychiat 2003;160: 274-83. 6 * Mc Glashan T, Grilo CM, Snislow CA, et al. Twoyear prevalence and stability of individual criteria forschizotypal, borderline, avoidant and obsessive-compulsive personality disorders. Am J Psychiat 2005;162:883-9. 7 ** Lorillard S, Schmitt L, Andreoli A. Comment traiter la tentative de suicide ? Seconde partie : une revue des traitements et de leur efficacité chez les patients borderline. Ann Med Psychol, in press. Accessible on- 394 line sur le site du journal : www.sciencedirect.com/ science/journal/00034487 8 ** Oldham JM. Guideline watch : Practice guidelines fort he treatment of patients with borderline personality disorder. Arlington VA : American psychiatric association, 2005. Accessible online sur le site APA : www.psych.org/psych pract/ treatq/pq/pract guide.cfm 9 * Berrino A, Ohlendorf P, Duriaux S, et al. Crisis intervention at the general hospital : An appropriate treatment choice for acutely suicidal borderline patients. Psychiat Res 2010;26, epub ahead of print. 10 * Silk KR, Wolf TL, Ben-Ami DA. Environmental factors in the etiology of borderline personality disorder. In : Zanarini MC Ed. Borderline personality disorder. New York : Taylor and Francis, 2005;3:41-62. 11 Andreoli A, Foresti G. Pourquoi j’aimais le DSM : les défis du diagnostic médical en psychiatrie. Rev Med Suisse 2011;7:402-6. * à lire ** à lire absolument Revue Médicale Suisse – www.revmed.ch – 16 février 2011 14_18_35477.indd 5 10.02.11 09:20
