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A. Venturini
A. Andreoli
L. Frambati
S. Lorillard
Y. Burnand
P. Ohlendorf
«I like working with them. It might be that aging without treating
so many suffering borderline would have taught me some lessons,
but I think my growth in tolerance and understanding of life’s terrors
and cruelties has been expedited by the companionship of these
patients. Like Dr Seuss’s Grinch, my heart has grown a little bigger.»
J. Gunderson1
introduction
Le pronostic du trouble de la personnalité (TP) borderline est beaucoup plus
favorable qu’on l’avait pensé,2 mais sommes-nous prêts à accepter l’idée qu’un
traitement simple et efficace de ces patients est à la portée de la médecine ?
Nous nous proposons d’en discuter dans cet article. Nous montrerons que,
contrairement à une idée très répandue, l’issue clinique et la réponse au traite-
ment de ce désordre sont actuellement très bonnes,2 si bien que les patients
borderline pourraient désormais souffrir davantage des préjudices de leur envi-
ronnement que du manque de traitements efficaces ou de moyens aptes à gérer
de façon efficiente leurs crises.
Cela n’a rien de vraiment surprenant : la clinique borderline a été longtemps
comprise comme une «psychopathie» représentant un processus dégénératif ou
une structure psychopathologique parfaitement hypothétiques. Plus tard, le con-
cept de trouble borderline ou de cas limite a servi à démontrer que les sujets
borderline : 1) sont des êtres sensibles et passionnés souffrant d’un trouble exces-
sivement surdéterminé et 2) peuvent profiter d’une approche psychothérapeuti-
que pour autant que cette dernière ne soit pas comprise de façon trop dogmati que.
Bien qu’elles aient servi la cause d’une psychiatrie plus humaine et dynamique,
ces nouvelles constructions diagnostiques n’ont pu s’affranchir d’un usage cou-
rant qui est synonyme de glissement du discours médical vers une attitude de
mépris ou vers une spéculation qui ne cesse de montrer la lésion ou la déforma-
tion irréversible de la personnalité, le trouble psychotique du fonctionnement
mental, le handicap social et cognitif et, surtout, le traitement héroïque et inter-
minable.
Borderline personality disorder is easy
to treat : are we ready to accept this good
new ?
Recent research indicated that the outcome
of borderline patients is better than pre-
viously reported. We assessed the impact of
co-morbid personality disorders (PD) on res-
ponse to treatment and 1-year outcome
among 206 borderline patients assigned to
crisis intervention program. An overwhelming
majority (89%) of borderline patients without
supplementary Axis II psychopathology exhi-
bited good to very good treatment response
at acute treatment discharge as well as good
to very good global outcome at 1-year follow-
up (85%). Borderline patients meeting crite-
ria for paranoid, schizotypal, antisocial, nar-
cissistic and dependant personality disorder
showed, contrarily, significantly more treat-
ment failures.
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De nouvelles études ont indiqué que l’issue clinique des pa-
tients borderline est meilleure qu’on le pensait. Nous avons
étudié la réponse au traitement de 206 patients borderline
orientés vers un même programme d’intervention de crise avec
et sans troubles de la personnalité (TP) additionnels. Le suivi
a indiqué que les patients borderline sans TP associés ont, en
écrasante majorité, une bonne réponse au traitement aigu
(89%) et un fonctionnement global satisfaisant un an plus tard
(85%). La fréquence des succès thérapeutiques est par contre
inférieure aux résultats attendus (43% ; p l 0,001) chez les pa-
tients bor derline remplissant les critères pour un diagnostic
supplémen taire de TP paranoïaque, schizothymique, antisocial
et dépendant. En conclusion, le syndrome borderline a un bon
pronostic et sa réponse au traitement est meilleure que celle
de la plupart des affections médicales.
Le trouble de la personnalité
borderline est facile à traiter :
sommes-nous prêts à relever le défi ?
perspective
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Depuis quelque temps, cette tendance insidieuse à
considérer les patients borderline d’après un paradigme
défectologique se marque plus clairement et cela est d’au-
tant plus troublant que, comme on va le voir, les condi-
tions nécessaires à la généralisation d’un traitement à la
fois efficace et efficient sont maintenant réunies. D’établir
cette contradiction nous permettra de questionner les dé-
terminants mystérieux du désespoir thérapeutique qui ne
cesse de la relancer.
le trouble de la personnalité
borderline et son traitement
ont un bon pronostic
L’attitude qui porte à considérer le trouble borderline
comme synonyme de démarche thérapeutique désespé-
rante est actuellement destituée de tout étayage expéri-
mental. Depuis longtemps, l’investigation empirique avait
contredit les psychopathologues en montrant que ces su-
jets ont, sur le long terme, une évolution globalement po-
sitive 3 et ne remplissent plus les critères diagnostiques
pour le désordre.4 Deux recherches épidémiologiques ré-
centes vont encore plus loin, et leurs conclusions sont net-
tement plus optimistes que celles avancées par les étu-
des antérieures.5,6 Ces auteurs rapportent davantage de
rémissions, des rémissions plus précoces, des rechutes très
rares et des risques moins prononcés (sur le plan suici-
daire en particulier). A noter également que toute une nou-
velle génération d’études a montré l’excellente réponse
du patient avec trouble borderline à différents types de
traitement spécialisé 7 et dans les situations cliniques les
plus diverses. Autre point important, des recommandations
de traitement médical ont été formulées (figure 1) sur la
base d’un large consensus d’experts. Ces guidelines sont
disponi bles
online et tenus régulièrement à jour.8 Enfin, les
bases sont posées pour généraliser des programmes de
traitements efficaces au niveau des services ou former des
psychothérapeutes spécialisés.2
Le positionnement nosographique et thérapeutique des
cas limites reste toutefois controversé en raison d’impor-
tantes comorbidités diagnostiques, notamment con cer-
nant les rapports entre troubles de l’humeur, troubles de
la personnalité, troubles neurologiques et troubles liés à
l’abus de substances. Ces relations sont bien étudiées
mais ne sont pas pour autant totalement reconnues et
bien acceptées. L’ignorance active de cette complexité se
nourrit d’un dogmatisme que le stress de la rencontre avec
le patient borderline ne cesse de relancer. Cela se traduit
par une dérive permanente des traitements vers une ap-
proche unilatérale qui interfère avec l’efficience des pro-
cessus de décision. Chacune des dites comorbidités peut
être abordée avec succès sur le plan de la thérapie, et une
vision unidimensionnelle du syndrome borderline se solde
à coup sûr par une perte très considérable d’efficacité.
C’est également le cas de la psychothérapie : ici le recours
à un ensemble bien précis d’interventions de base en pro-
venance de modèles théoriques différents est incontour-
nable, sous peine d’une perte importante d’efficacité et
même de faisabilité.
le poids de la comorbidité avec d’autres
troubles de la personnalité
La présence d’autres TP pourrait biaiser l’investigation
du devenir des cas limites. Cette question ayant été beau-
coup négligée jusqu’ici, une étude récente de notre groupe
a tenté de lui apporter une réponse. Compte tenu des limi-
tes de notre article, nous nous bornerons à anticiper quel-
ques conclusions ayant une importance significative pour
la gestion pratique du patient borderline. Afin de détermi-
ner si la présence d’autres TP a un impact significatif sur la
réponse au traitement et l’issue clinique à moyen terme
de ces malades, nous avons conduit une nouvelle analyse
des données tirées d’études antérieures en comparant
trois groupes de sujets :
• Dépressifs avec trouble de la personnalité seul (sujets
bordeline «purs»).
• Dépressifs avec trouble de la personnalité borderline
plus troubles additionnels de la personnalité de type «mi-
neur» (histrionique, évitant, obsessionnel compulsif).
• Dépressifs avec trouble borderline et troubles addition-
nels de la personnalité de type «majeur» (paranoïaque,
schizotypique, antisocial et dépendant).
Les figures 2 et 3 résument les principaux résultats. A
partir du changement du score GAS (Global assessment
scale) par rapport à l’entrée, deux paramètres ont été cons-
Figure 1. Trouble de la personnalité borderline : recherche clinique et politiques de soins
Traitement
Traitement
pharmacologique :
• De la dépression
• De l’instabilité
• De l’impulsivité
• De l’angoisse
Psychothérapie :
• Psychanalytique
• Cognitive
• Familiale systémique
• Interpersonnelle
Hospitalière :
• Aux urgences
• Soins intensifs
à l’hôpital général
• Hospitalisation
de jour ou de nuit
Ambulatoire :
• Médecin généraliste
• Spécialiste
• Service psychiatrique
• Centre de crise
Gestion du risque
Aide active
pour l’adhérence au suivi
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truits : un indice de réponse au traitement aigu de trois
mois, et un indice d’issue clinique un an plus tard. Les su-
jets borderline «purs» avaient une réussite impression-
nante et montraient très majoritairement des indices «bons
à très bons» à la fin du traitement aigu (89%), et un an plus
tard (85%). L’issue clinique était comparable (nombres
plus élevés mais pas de différences significatives) chez les
patients borderline avec TP «mineurs» associés. Les bor-
derline ayant une comorbidité avec des TP «majeurs»
avaient en revanche une réponse au traitement et une
issue clinique nettement moins positives : seulement une
minorité de sujets (45% et 43%) présentaient une amélio-
ration marquée du fonctionnement global aux deux occur-
rences du suivi.
commentaire
En résumé, le diagnostic de syndrome borderline cou-
vre un prototype dont le pronostic nous apparaît encore
plus favorable si on tient compte de la comorbidité avec
d’autres TP. En fait, neuf patients borderline sur dix, sans
autre pathologie de personnalité, répondent bien au trai-
tement aigu, avec 85% d’issues positives un an plus tard.
Ce constat est en accord avec les observations recueillies
par Berrino et coll. sur une population distincte 9 et rejoint
les conclusions des études internationales de suivi pros-
pectif mentionnées plus haut.5-7 La con sidération négati ve,
dont les patients borderline ont toujours souffert, devient
simultanément le fait d’une minorité de sujets chez lesquels
la personnalité limite cohabite avec d’autres TP compor-
tant des traits hautement maladaptatifs mais parfaitement
étrangers au prototype borderline lui-même (absence to-
tale d’empathie affective, cruauté amorale, vul nérabilité au
sentiment de persécution, extrême passivité, etc.). Globa-
lement, il existe donc une masse importante et cohérente
de données indiquant que le trouble de la personnalité
borderline peut être détecté et traité de façon efficace et
efficiente. L’observation que le trouble de la personnalité
borderline est excessivement fréquent (2% de la popula-
tion générale et 14% des populations psychiatriques aux
Etats-Unis) et entraîne une souffrance extrê me, des ris ques
graves et des coûts de santé très élevés, donne encore
plus d’importance aux résultats que nous venons de rap-
peler.
Les données de la recherche clinique infirment les cons-
tructions nosographiques du passé et nous encouragent à
concevoir le trouble borderline comme un style de person-
nalité prédisposant à des réactions, chargées certes d’une
clinique bouleversante et de risques importants, mais fon-
damentalement passagères.
Des modèles psychobiologiques plus souples, conju-
guant névrose, troubles de l’humeur et altérations neuro-
biologiques, paraissent mieux adaptés à rendre compte
de l’étude empirique de ce désordre et de l’importance de
l’acquis dans les vicissitudes par définition imprévisi bles.10
Plus important encore, il ressort des résul tats de cette re-
cherche, et de leur incidence sur nos modèles cliniques,
une faculté de porter un regard enfin plus serein et opti-
miste sur le destin de ces patients. Cette faculté rejoint un
facteur culturel de la plus haute importance pour innover
la pratique et changer le destin du patient borderline.
En conclusion, nous sommes conviés à nous débarras-
ser de bien d’idées reçues, mais aussi à ques tionner les
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Figure 2. Qualité du fonctionnement global de la
réponse au traitement selon la comorbidité Axe II
chez des patients borderline orientés vers un traite-
ment combiné
(Analyse de fréquence).
BL : borderline ; TP : troubles de la personnalité.
A la fin de l’intervention de crise combinée, cette analyse indique que les
réponses optimales au traitement sont moins fréquentes chez les pa-
tients borderline avec TP «majeurs» (paranoïaque, schizotypique, antiso-
cial, dépendant) associés, en comparaison des patients borderline «purs»
(p l 0,001) et des patients borderline avec TP «mineurs» (évitant, his-
trionique, obsessionnel compulsif) (p l 0,001).
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70
60
50
40
30
20
10
0
BL «purs» (n = 51)
BL et TP mineurs (n = 86)
BL et TP majeurs (n = 69)
++/+ (+)/= –
%
Figure 3. Qualité du fonctionnement global de l’issue
clinique un an plus tard, selon la comorbidité Axe
II, chez 206 patients borderline avec dépression
majeure
(Analyse de fréquence).
BL : borderline ; TP : troubles de la personnalité.
Un an plus tard, cette analyse indique que les améliorations nettes et très
nettes sont moins fréquentes chez les patients borderline avec TP «ma-
jeurs» (paranoïaque, schizotypique, antisocial, dépendant) associés, en
comparaison des patients borderline «purs» (p l 0,001) et des patients
borderline avec TP «mineurs» (évitant, histrionique, obsessionnel com-
pulsif) (p l 0,005).
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BL «purs» (n = 51)
BL et TP mineurs (n = 86)
BL et TP majeurs (n = 69)
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préjugés qui pourraient infiltrer notre culture médicale et
notre éthique du soin.
Sur ce point, il devient difficile d’ignorer le paradoxe
suivant : alors que de nouvelles opportunités s’ouvrent ac-
tuellement à la prise en charge des patients borderline,
nous assistons parallèlement à la montée en puissance du
pessimisme thérapeutique et de la déconsidération des
efforts d’amélioration des services dans ce domaine cru-
cial de notre pratique. On s’apprête même à «retirer du
marché» le produit «trouble borderline», car la place que
celui-ci occupait depuis 1980 dans la classification DSM
(l’unique qui en admet la présence) est remise en ques-
tion.11 Pourtant, ce désordre jouit, malgré les attitudes ambi-
valentes rappelées plus haut, d’une énorme écoute dans
le monde de la clinique et de la recherche (le congrès euro-
péen qui s’est penché l’année dernière sur le traitement
du trouble borderline a réuni 2000 participants à Berlin).
Le prototype diagnostique remplit d’ailleurs tous les cri-
tères classiques permettant d’asseoir la reconnaissance d’un
désordre sur de solides bases empiriques : fiabilité diag-
nostique, validité clinique, bon rapport bénéfices/incon-
vénients.
Le patient borderline sera-t-il la première victime du
retour des guerres idéologiques en psychiatrie ? Si seule-
ment la cause était si noble… Nous craignons que ce sym-
pathique empêcheur de tourner en rond de tout savoir
psychologique ne gêne, d’autant plus qu’un traitement
simple et efficace de sa profonde souffrance est enfin à
notre portée. Il fait les frais, et depuis longtemps, d’une
stigmatisation dont le film «Vol au-dessus d’un nid de cou-
cou» a donné une image saisissante que tout le monde
connaît. Qui dit stigmatisation dit évitement, indifférence
ou rejet, en somme toutes les contre-attitudes recouver-
tes jusqu’ici par une impuissance thérapeutique qui avait
le mérite de donner à tout le monde une espèce de bonne
conscience.
conclusion
Bonne nouvelle, le trouble borderline répond bien au
traitement et son issue, s’il est soigné, est comparable à
celle de toute autre affection médicale traitable.2 Mais
sommes-nous prêts à relever le défi ? Tout semble indi-
quer qu’il faudra, dorénavant, s’occuper vraiment de ces
patients et donc partager leur besoin exaspéré d’authen-
ticité et leur man que de retenue face aux passions. En
apercevant la distance qui sépare les mots de J. Gunderson
(voir la citation au début de cet article) et le discours de la
Task Force DSM-V, on se surprend à penser que la méde-
cine peut cohabiter sous le même toit (fût-ce celui de ses
traitements ou de ses manuels diagnostiques) avec ce
sympathique trouble-fête à la condition de pratiquer tout
autant la rigueur scientifique et l’art de la rencontre.
Implications pratiques
Contrairement à un préjugé très répandu, le trouble border-
line n’est pas, le plus souvent, une maladie chronique et il
existe des traitements simples et efficaces pour soigner les
patients qui souffrent de ce désordre
Le DSM-IV et les guidelines d’experts de l’APA (American
psychiatric association) fournissent des critères valables per-
mettant au médecin non psychiatre de diagnostiquer le
trouble borderline et de prescrire un traitement adéquat
par le spécialiste
Les patients qui remplissent les critères pour trouble de la
personnalité (TP) borderline sont exposés à des crises émo-
tionnelles graves dont l’issue est cependant favorable dans
une écrasante majorité des cas. Il s’agit donc de considérer
avec optimisme le pronostic de ces patients
Une minorité de patients borderline, résistant au traitement,
remplissent généralement les critères pour d’autres diagnos-
tics de TP. La prise en compte des spécificités cliniques de
ces derniers joue un rôle déterminant dans l’issue des crises
et du risque suicidaire associé
Le TP bordeline souffre d’une stigmatisation sociale et le pra-
ticien doit prendre garde à ses propres réactions de rejet,
celles-ci pouvant biaiser gravement son évaluation du pro-
nostic et du choix du traitement
L’exclusion du trouble borderline des classifications inter-
nationales se solderait par des difficultés sérieuses sur le plan
des politiques de soins, en raison de la fréquence et des coûts
élevés de santé liés au traitement inadéquat de ce désordre
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Dr Aurora Venturini
Service de psychiatrie de l’enfant et de l’adolescent
Département de l’enfant et de l’adolescent
Dr Solenn Lorillard
Laura Frambati et Pilar Ohlendorf
Psychologues
Service de liaison et d’intervention de crise
Département de psychiatrie
HUG, 1211 Genève 14
[email protected]
[email protected]
[email protected]
[email protected]
Pr Antonio Andreoli
Ancien médecin-chef
du Service de psychiatrie de liaison et d’intervention
de crise des HUG
Membre formateur de la Société suisse de psychanalyse
Boulevard des Philosophes 23
1205 Genève
[email protected]
Yvonne Burnand
Psychologue FSP
Av. Adrien-Jeandin 22, 1226 Thônex
[email protected]
Adresses
1 * Gunderson J. Borderline personality disorder. A
clinical guide. Washington : APP, 2001;p.XVI.
2 * Paris J. Treatment of borderline personality disor-
der. A guide to evidence-based practice. New York :
The Guilford Press, 2008.
3 * Mc Glashan T. The Chestnut Lodge follow-up
study : III. Long-term outcome of borderline persona-
lities. Arch Gen Psychiat 1985;43:2-30.
4 Paris J. Borderline personality disorder : A multi-
dimensional approach. Washington : APP, 1994.
5 ** Zanarini MC, Frankenburg FR, Hennen J, Silk KR.
The longitudinal course of borderline psychopathology :
Bibliographie
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6-year prospctive follow-up of the phenomenology of
borderline personality disorder. Am J Pychiat 2003;160:
274-83.
6 * Mc Glashan T, Grilo CM, Snislow CA, et al. Two-
year prevalence and stability of individual criteria for-
schizotypal, borderline, avoidant and obsessive-compul-
sive personality disorders. Am J Psychiat 2005;162:883-9.
7 ** Lorillard S, Schmitt L, Andreoli A. Comment
traiter la tentative de suicide ? Seconde partie : une revue
des traitements et de leur efficacité chez les patients
borderline. Ann Med Psychol, in press. Accessible on-
line sur le site du journal : www.sciencedirect.com/
science/journal/00034487
8 ** Oldham JM. Guideline watch : Practice guide-
lines fort he treatment of patients with borderline per-
sonality disorder. Arlington VA : American psychiatric
association, 2005. Accessible online sur le site APA :
www.psych.org/psych pract/ treatq/pq/pract guide.cfm
9 * Berrino A, Ohlendorf P, Duriaux S, et al. Crisis
intervention at the general hospital : An appropriate
treatment choice for acutely suicidal borderline pa-
tients. Psychiat Res 2010;26, epub ahead of print.
10 * Silk KR, Wolf TL, Ben-Ami DA. Environmental
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der. In : Zanarini MC Ed. Borderline personality disor-
der. New York : Taylor and Francis, 2005;3:41-62.
11 Andreoli A, Foresti G. Pourquoi j’aimais le DSM :
les défis du diagnostic médical en psychiatrie. Rev Med
Suisse 2011;7:402-6.
* à lire
** à lire absolument
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