Les Bases Anatomiques des Thoracotomies Postérieures Droites ou
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UNIVERSITE DE NANTES FACULTE DE MEDECINE MAITRISE EN SCIENCES BIOLOGIQUES ET MEDICALES M.S.B.M MEMOIRE POUR LE CERTIFICAT D’ANATOMIE, D’IMAGERIE ET DE MORPHOGENESE 2004-2005 UNIVERSITE DE NANTES Les Bases Anatomiques des Thoracotomies Postérieures Droites ou Voie d’abord de l’Oesophage Par Broussard Mathilde LABORATOIRE D’ANATOMIE DE LA FACULTE DE MEDECINE DE NANTES Président du jury : Pr. J. LE BORGNE Vice-Président : Pr. J.M. ROGEZ Enseignants : • • • • • • • • • • • • • • Laboratoire : Pr. O. ARMSTRONG Dr. O. BARON Pr. C. BEAUVILLAIN Pr. P. COSTIOU Pr. D. CROCHET Pr. A. DE KERSAINT-GILLY Dr. H. DESAL Pr. B. DUPAS Pr. Y. HELOURY Pr. P.A. LEHUR Pr. N. PASSUTI Pr. R. ROBERT Pr. D. RODAT Dr VALETTE S. LAGIER et Y. BLIN - Collaboration Technique UNIVERSITE DE NANTES FACULTE DE MEDECINE MAITRISE EN SCIENCES BIOLOGIQUES ET MEDICALES M.S.B.M MEMOIRE POUR LE CERTIFICAT D’ANATOMIE, D’IMAGERIE ET DE MORPHOGENESE 2004-2005 UNIVERSITE DE NANTES Les Bases Anatomiques des Thoracotomies Postérieures Droites ou Voie d’abord de l’Oesophage Par Broussard Mathilde LABORATOIRE D’ANATOMIE DE LA FACULTE DE MEDECINE DE NANTES Président du jury : Pr. J. LE BORGNE Vice-Président : Pr. J.M. ROGEZ Enseignants : • • • • • • • • • • • • • • Laboratoire : Pr. O. ARMSTRONG Dr. O. BARON Pr. C. BEAUVILLAIN Pr. P. COSTIOU Pr. D. CROCHET Pr. A. DE KERSAINT-GILLY Dr. H. DESAL Pr. B. DUPAS Pr. Y. HELOURY Pr. P.A. LEHUR Pr. N. PASSUTI Pr. R. ROBERT Pr. D. RODAT Dr VALETTE S. LAGIER et Y. BLIN - Collaboration Technique Remerciements Je remercie particulièrement Monsieur le Professeur Joël Leborgne, qui m’a permis la réalisation de ce sujet de mémoire, pour ses conseils et sa disponibilité. Je remercie Monsieur le Professeur Jean-Michel Rogez, Monsieur le Professeur Roger Robert et Monsieur le Professeur Olivier Armstrong pour m’avoir transmis leur intérêt pour l’anatomie. Je remercie également Monsieur Stéphane Lagier et Monsieur Yvan Blin pour leur accompagnement et leurs conseils tout au long de l’année. Je remercie enfin mes camarades de mémoire pour leur présence et leur soutien. Table des matières I Introduction II Matériel et Méthodes 1. Matériel d’étude 2. Méthodes III Résultats 1. 2. 3. 4. 5. Plan musculaire superficiel Plan musculaire profond Plan des muscles intercostaux Plan pulmonaire Plan azygo-oesophagien IV Discussion V Bibliographie I INTRODUCTION La cage thoracique ostéo-cartilagineuse englobe et protège l’ensemble des viscères thoraciques : les poumons recouverts de leur plèvre situés en latéral, et le médiastin situé au milieu du thorax, comprenant le cœur et ses gros vaisseaux, l’arbre trachéo-bronchique et l’œsophage. Ainsi, pour avoir accès à l’œsophage, plusieurs plans musculaires, osseux et viscéraux doivent être franchis. La description des bases anatomiques des thoracotomies postérieures droites (ou voie d’abord de l’œsophage) va être envisagée à travers la technique de thoracotomie latérale sans section musculaire considérée comme une voie d’abord « standard » du thorax .Un rappel de l’anatomie descriptive de la paroi latérale du thorax et de l’anatomie topographique du 5ème espace intercostal servira de base à cette description. Nous envisagerons la description des bases anatomiques des thoracotomies postérieures droites plan par plan en identifiant les pédicules vasculaires, et aborderons les conséquences possibles de lésions des éléments nerveux de la paroi thoracique au cours de l’opération de thoracotomie latérale. II MATERIEL ET METHODES 2.1 Matériel d’étude Les dissections ont été réalisées sur trois sujets différents : - sujet 1 : masculin , 68 ans , formolé - sujet 2 : féminin , 97 ans , frais , avec injection des pédicules vasculaires - sujet 3 : féminin , 90 ans , frais , avec injection des pédicules vasculaires Plusieurs instruments ont été utilisés pour nos dissections : - des bistouris des lames n :23 des ciseaux à bouts mousses des ciseaux à bouts pointus des pinces à dissection des écarteurs les injections ont été réalisées au latex ,avec colorant rouge et acide acétique 2.2 Méthodes La première dissection a été réalisée par abord postéro-latéral. Les deux dernières dissections ont été réalisées par abord latéral ,véritable sujet de l’étude. Position du sujet opératoire / de dissection : Dans les thoracotomies latérales sans section musculaire, le tronc est légèrement incliné en arrière pour pouvoir repousser la racine de l’épaule vers le haut et l’arrière, donnant ainsi un jour important sur le cône musculaire dorso-pectoral, et permettant d’orienter les fibres du serratus antérieur parallèlement aux espaces intercostaux. Le membre supérieur du côté de l’incision est placé dans une position à mi-distance entre abduction (110°) et antépulsion (110°). Pendant la dissection, il sera maintenu ainsi par un système de cordage. Procédures : Une incision cutanée presque horizontale de la paroi thoracique latérale est pratiquée parallèlement au bord supérieur de la 6ème côte. L’incision est centrée sur le 5ème espace intercostal s’étendant de la pointe de la scapula au mamelon. On a ainsi accès aux plans musculaires de la paroi thoracique. Le bord antérieur du latissimus dorsi est libéré sur une distance de 4-5 cm, sa face profonde est séparée du muscle serratus antérieur par la dissection, pour permettre l’identification du nerf long thoracique. Celui-ci descend verticalement le long de la surface du serratus antérieur. Ainsi la pénétration dans l’espace inter serrato-thoracique peut être réalisée entre deux digitations du serratus antérieur. Un rétracteur long et carré peut être glissé dans la partie postérieure de cet espace pour protéger le nerf long thoracique et repousser en bloc le latissimus dorsi, le serratus antérieur et la scapula. Cela permet ainsi une exposition correcte de la région costo-intercostale. Pour les sujets frais, l’injection des pédicules artériels de la paroi thoracique, à partir de l’artère subclavière droite, permet la mise en évidence de la vascularisation de cette région. L’espace intercostal est ouvert du col de la côte en arrière jusqu’au cartilage costal (qui est préservé) en avant. Le bistouri est utilisé au contact du bord supérieur de la 6ème côte pour détacher les muscles intercostaux. Lors des dissections, nous avons réséqué plusieurs côtes, dont la 5ème, afin d’avoir une plus large exposition de la cavité pleurale. Le poumon a également été réséqué en fin de dissection pour une meilleure visualisation des éléments intra-thoraciques. III RESULTATS DES DISSECTIONS 3.1 Plan musculaire superficiel 3.11 Muscles : -de la paroi thoracique postérieure La couche des muscles superficiels postérieurs comprend le trapèze et le latissimus dorsi. Le Trapèze : Ce muscle plat ressemble à un triangle dont la base correspondrait à la ligne des processus épineux des vertèbres thoraciques et l’apex à la pointe de l’acromion. Les fibres les plus inférieures près de la marge inféro-latérale du muscle sont partiellement sectionnées dans les thoracotomies postéro-latérales. Au contraire, le trapèze n’est pas exposé dans les thoracotomies latérales sans section musculaire. Le Latissimus Dorsi (ou Grand Dorsal) : Ce muscle épais et plat est aussi de forme triangulaire. La base de ce triangle correspond à la ligne des processus épineux (processus épineux de Th 10, des vertèbres lombaires, jusqu’à la crête du sacrum), tandis que l’apex investit la région axillaire (crête du tubercule minor). Ce muscle s’étend vers le haut et l’avant, de la région thoraco-lombaire jusqu’à l’humérus. Par son trajet, il recouvre les lombes, la surface postérieure des côtes et une part du segment latéral des côtes. Le bord postéro-supérieur de ce muscle est horizontal tandis que son bord antéro-inférieur, palpable sous la peau , est orienté vers le haut et l’avant. Ce muscle recouvre entièrement la couche musculaire profonde du mur thoracique postérieur. Trapèze et Latissimus dorsi Haut Droite région axillaire trapèze scapula rhomboïde ligne des épineuses latissimus dorsi -de la paroi thoracique antérieure La paroi thoracique antérieure, formée par le plateau sterno-chondral et la région mammaire, est recouverte par les muscles pectoraux. Le Pectoralis Major ( ou Grand Pectoral) : Les fibres charnues du faisceau moyen du pectoralis major s’étendent des articulations sterno-costales et du bord latéral du sternum jusqu’à la crête du tubercule major de l’humérus. Ce muscle a des attaches très fines : il ne pose ainsi pas de problème s’il doit être détaché lors d’une thoracotomie passant par le 5ème espace intercostal. En position anatomique, le bord antérieur du pectoralis major forme une crête plus ou moins marquée, facilement identifiable, oblique vers le bas et le dedans, de l’apex axillaire à la région mammaire. 3.12 Vascularisation Le pédicule principal du grand dorsal est représenté par l’artère et la veine thoracodorsales. Le pédicule naît au niveau de l’axe axillaire. L’artère thoraco-dorsale est l’une des deux branches terminales de l’artère scapulaire inférieure. Les veines de drainage se calquent sur le modèle artériel. Après avoir croisé la face profonde de l’extrémité humérale du muscle, le pédicule chemine à sa face profonde, très près de son bord antérieur. Branche superficielle de l’artère thoraco-dorsale Sur cette photo, on peut voir une branche de l’artère thoraco-dorsale innervant la face superficielle du grand dorsal. Haut Avant branche superficielle de l’artère thoracodorsale serratus antérieur grand dorsal 5ème côte Vascularisation et Innervation du grand dorsal Haut Avant grand dorsal nerf thoracodorsal artère scapulaire inférieure artère thoracodorsale Branche antérieure de l’artère scapulaire inférieure serratus antérieur 3.13 Innervation Le grand dorsal est innervé par le nerf thoraco-dorsal. Ce nerf, constitué des racines C7 et C8, naît du faisceau postérieur du plexus brachial. Il descend avec l’artère scapulaire inférieure contre la paroi de l’aisselle. 3.13 Scapula La scapula est un os plat, triangulaire, situé à la partie postéro-supérieure du thorax. Son angle externe, supportant la cavité glénoïde, n’intéresse pas les thoracotomies en dehors du fait que la mobilisation du membre supérieur permet de repousser la scapula au cours des voies d’abord thoraciques. Son angle inférieur, facilement palpable, constitue un repère essentiel pour toute les thoracotomies postérieures, postéro-latérales et latérales. L’antépulsion du bras modifie la position de l’angle inférieur, permettant de dégager la 5ème côte. 3.2 Plan musculaire profond 3.21 Muscles La couche musculaire profonde, constituée essentiellement par le serratus antérieur ou grand dentelé, couvre le mur postéro-latéral du thorax. La région thoraco-axillaire (correspondant pour la plus grande partie à la région thoracique latérale) , s’étend du bord antérieur du latissimus dorsi jusqu’au bord postéro-inférieur du pectoralis major. Le serratus antérieur représente la plus large portion d’une couche musculaire s’étendant des processus épineux des vertèbres au mur costal antérieur. La partie postérieure de cette couche musculaire comprend , du plus crânial au plus caudal , le muscle lévator scapulé, le muscle rhomboïde minor et le muscle rhomboïde major. La partie antérieure de cette couche correspond au serratus antérieur qui recouvre entièrement la surface convexe du mur thoracique. Le serratus antérieur, muscle quadrilatéral, plus large en avant qu’en arrière, s’étend de la surface antérieure des dix premières côtes jusqu’au bord médial de la scapula. Il s’insère également sur la surface latérale des dix premières côtes par des digitations musculotendineuses. Les 6 et 7èmes digitations sont les plus antérieures. Le serratus antérieur est constitué de trois faisceaux . Le faisceau inférieur , le plus puissant des trois, mérite une attention particulière. Ses fibres s’étendent de la scapula jusqu’aux 5,6,7,8 et 9èmes côtes et son bord inférieur descend obliquement vers l’avant. Il a un rôle fonctionnel important : il relie la scapula au tronc et permet son abduction. De plus, sera concerné par les thoracotomies passant par le 5ème espace intercostal. Le muscle serratus antérieur Haut Avant grand dorsal petit pectoral faisceau inférieur du serratus antérieur 6ème côte 3.22 Vascularisation Le serratus antérieur est vascularisé par les branches de l’artère thoracique latérale et la branche antérieure de l’artère scapulaire inférieure. 3.23 Innervation Le pédicule nerveux du serratus antérieur est formé par le nerf long thoracique. Ce nerf long thoracique naît de C5, C6 et C7. Il descend derrière le plexus brachial, puis passe entre la première côte et l’artère axillaire pour parcourir la surface du serratus antérieur. Ce pédicule vasculo-nerveux est particulièrement concerné dans le trajet des thoracotomies . Vacularisation et innervation du serratus antérieur Haut Avant grand dorsal artère scapulaire inférieure nerf long thoracique branche antérieure de l’artère scapulaire inférieure Artère thoracique latérale serratus antérieur 3.3 Plan des muscles intercostaux 3.31 Muscles Les espaces intercostaux sont comblés par des formations aponévrotiques. Trois muscles intercostaux : externe, interne et intime s’insèrent dans chaque espace. Les muscles intercostaux externes s’étendent obliquement en bas et en avant. Les muscles intercostaux internes sont obliques en haut et en avant. Les muscles intercostaux intimes sont les plus profonds, de même orientation que les intercostaux internes. Le fascia endothoracique couvre la face interne de la paroi thoracique. 3.32 Vascularisation et Innervation Entre les intercostaux externes en dehors, les intercostaux internes ou intimes en dedans , la gouttière costale de la côte sus-jacente et le bord supérieur de la côte sous-jacente , se trouve aménagé un espace ostéo-musculaire qui abrite le paquet vasculo-nerveux intercostal. Celui-ci est formé successivement de haut en bas de la veine, de l’artère et du nerf intercostal. Ce paquet vasculo-nerveux , logé à la partie supérieure de cet espace , est masqué en dehors par le bord externe de la gouttière costale. Les trois éléments du pédicule sont métamérisés. L’artère intercostale prend naissance de chaque côté de la face postéro-latérale de l’aorte ; la veine intercostale se jette à droite dans la veine azygos ; le nerf intercostal est la branche antérieure du nerf rachidien sortant de chaque trou de conjugaison séparant deux vertèbres thoraciques. Muscles intercostaux et pédicule vasculo-nerveux intercostal Haut Avant veine intercostale fascia endothoracique artère intercostale nerf intercostal muscle intercostal externe muscle intercostal interne 5ème côte 5ème espace intercostal Nerfs intercostaux et région mammaire Haut Avant 5ème côte mamelon 4ème nerf intercostal 5ème nerf intercostal 3.33 Côtes On peut observer les côtes, qui sont des os plats, allongés et incurvés, disposés en forme d’arcades obliques, superposées entre le rachis et le sternum. Elles sont disposées de façon symétrique. Par leurs extrémités postérieures, chaque côte s’appuie sur deux vertèbres avec lesquelles elle s’articule. Par leur extrémité antérieure, elles s’articulent avec le sternum par l’intermédiaire d’un cartilage propre à chacune d’entre elles (ce sont les vraies côtes). Le choix de l’espace pour la thoracotomie se fait par le repérage des espaces intercostaux, le relief costal étant facilement palpable. L’ensemble ostéo-cartilagineux de la cage thoracique est mobile avec les mouvements respiratoires et offre une certaine souplesse : ainsi peut être obtenu par simple écartement de deux côtes adjacentes un jour important sur les éléments intra thoraciques. 3.4 Plan pulmonaire Le poumon est recouvert de plèvre, faisant interface entre la structure pariétale correspondant à la cage thoracique, et le poumon. Le poumon est divisé en lobes par des scissures inter-lobaires. La grande scissure ou scissure oblique sépare à droite les lobes supérieur et moyen du lobe inférieur. La petite scissure ou scissure horizontale située sous la grande sépare à droite le lobe supérieur du lobe moyen. La grande scissure prend naissance en haut et en arrière au niveau de la 4ème vertèbre thoracique puis se dirige obliquement en bas et en dehors. Elle croise le 5ème espace intercostal sur la ligne axillaire moyenne , au niveau de la projection du hile pulmonaire ( qui centre le médiastin). Elle se termine à 10 cm de la ligne médiane. La petite scissure se détache de la grande au niveau du 4ème espace intercostal puis se dirige presque horizontalement et parallèlement au bord inférieur de la 4ème côte et se termine sur le bord antérieur du poumon derrière le sternum au niveau de la 4ème articulation chondro-costale. Le 5ème espace intercostal est ainsi choisi dans la plupart des interventions chirurgicales oesophagiennes ou pulmonaires parce que situé à « mi-distance ». Poumon Droit dans la cage thoracique Haut Avant serratus antérieur 5ème nerf intercostal grande scissure 5ème côte petite scissure poumon 3.5 Plan azygo-oesophagien 3.51 Rapports de l’oesophage L’oesophage thoracique, organe principal du médiastin postérieur, fait suite à l’oesophage cervical et représente le segment le plus long du conduit oesophagien. On observe le segment inter-azygo-aortique, , qui est le plus profond et qui contracte des rapports complexes : - en arrière, l’œsophage est séparé du plan prévertébral par le canal thoracique et les premières artères intercostales droites nées de l’aorte descendante. - en avant, l’œsophage répond à l’origine de la bronche souche gauche. Plus bas, c’est le péricarde fibreux qui le sépare du cul de sac de Haller et de l’oreillette gauche. - à droite, l’œsophage est barré par la crosse de l’azygos (Th4). Il surplombe le pédicule pulmonaire droit, plus antérieur. A ce niveau, le nerf vague (X) droit donne des rameaux pulmonaires à la face pulmonaire de la bronche et tend à gagner la face postérieure de l’œsophage. On observe également le segment sous-azygo-aortique, dont les rapports sont plus simples: - en arrière, l’aorte tend à se placer progressivement en arrière de l’œsophage le séparant ainsi du plan vertébral. - en avant, l’œsophage répond à la face postérieure du péricarde, puis plus bas, au segment vertical du diaphragme dans lequel il va s’engager au niveau du hiatus oesophagien. - à droite, l’œsophage n’est séparé de la cavité pleurale que par la plèvre médiastinale sous laquelle il apparaît profondément entre azygos en arrière et péricarde en avant. Rapports de l’œsophage dans le médiastin postérieur Haut Avant trachée nerf vague droit veine intercostale azygos artère intercostale oesophage aorte descendante péricarde plan vertébral diaphragme conduit thoracique Rapports de l’oesophage après résection pulmonaire Haut Avant azygos sectionné bronche souche droite oesophage artère pulmonaire droite péricarde fibreux veines pulmonaires droites Œsophage et plèvre médiastinale Haut Avant plèvre médiastinale crosse de l’azygos oesophage thoracique nerf X droit Rapports de l’œsophage ( poumon repoussé vers l’avant) Haut Avant 1ère veine intercostale azygos plan vertèbral poumon oesophage veine intercostale artère intercostale 3.52 Vascularisation et Innervation de l’oesophage -Vascularisation : On peut observer ici les artères oesophagiennes longues, au nombre de deux, la petite et la grande oesophagienne. La petite oesophagienne naît de la face antérieure de l’aorte descendante à hauteur de Th6-Th7 ; elle descend obliquement en bas et à droite sur la face postérieure de l’œsophage ou elle se divise en deux rameaux l’un ascendant, l’autre descendant. La grande oesophagienne naît un peu plus bas, oblique en bas et à droite, elle longe la face postérieure de l’œsophage et se divise en branches qui longent les bords du conduit oesophagien. -Innervation : On observe le nerf X droit. Celui-ci longe la face latérale droite de la trachée, croise la face postérieure de la bronche droite puis les veines pulmonaires pour gagner le bord droit puis la face postérieure de l’œsophage. Vascularisation de l’œsophage Haut Avant trachée nerf X droit artère petite oesophagienne 2 rameaux de l’artère aorte descendante artère grande oesophagienne oesophage Vascularisation et innervation de l’oesophage Haut Avant trachée nerf X droit azygos artère petite oesophagienne bronche souche droite plexus oesophagien artère grande oesophagienne oesophage IV Discussion 4.1 Avantages de la technique de thoracotomie latérale droite sans section musculaire passant par le 5ème espace intercostal Cette technique de thoracotomie latérale droite sans section musculaire a pour premier avantage sa rapidité et sa facilité d’exécution. Après incision du tissu cellulaire sous-cutané, nous avons facilement accès aux différents plans de la paroi thoracique : plan des muscles superficiels, plan des muscles profonds, plan des muscles intercostaux. Puis nous accédons au plan pulmonaire et enfin au plan azygo-oesophagien, permettant l’abord de l’oesophage. Cette technique a pour grand avantage de permettre une large exposition sans altérer l’anatomie normale des muscles superficiels et profonds. Elle évite les complications liées à la section du grand dorsal dans les thoracotomies postéro-latérales (complications algiques et fonctionnelles). De plus, on peut facilement élargir cette thoracotomie latérale à une thoracotomie postéro-latérale si le besoin se présente au cours de l’opération. La thoracotomie est centrée sur le 5ème espace intercostal, permettant une exposition particulièrement bien équilibrée par rapport à la topographie scissurale inter lobaire ( le hile pulmonaire se projette au niveau du 5ème espace intercostal). L’indication principale de cette technique est l’exérèse pulmonaire mais cette approche est également recommandée en cas de tumeurs médiastinales antérieures et moyennes. Elle permet également l’abord de l’œsophage. 4.2 Lésions iatrogènes du nerf intercostal Le 5ème nerf intercostal est un nerf qui peut être lésé lors d’une thoracotomie passant par le 5ème espace intercostal. Sa lésion pourrait être cause d’altération de la sensibilité mammaire ou de douleur chronique. 4.21 Possibilité d’altération de la sensibilité mammaire Nous nous appuierons sur l’article Nerve supply of the breast de N.S. Sarhadi (c.f. bibliographie). Rapports entre 5ème nerf intercostal et glande mammaire Haut Avant 4ème nerf intercostal mamelon 5ème nerf intercostal grand pectoral Le 5ème nerf intercostal émet des branches cutanées latérales qui s’étendent sur les bords latéral et médial du sein ( comme les 2,3,4 et 6ème nerf intercostaux). Le 4ème nerf intercostal se divise en deux branches ; la supérieure parcourt l’artère mammaire externe puis arrive au sein, l’inférieure parcourt la surface de sein jusqu’à la base du mamelon. 4 ème Le 5ème nerf intercostal innerve la glande et la base du mamelon, rejoignant alors le nerf intercostal. Ces branches prennent en charge la sensibilité mammaire. Lors d’une thoracotomie latérale , s’il y a lésion du nerf intercostal, il existe un risque d’altération de la sensibilité mammaire. Schéma du cheminement des branches mammaires du 4ème nerf intercostal (issu de l’article Nerve supply of the breast): 4.22 Possibilité de douleur chronique Nous nous appuierons sur l’article Evaluation of persistent postthoracotomy pain de A.Buvanendran ( c.f . bibliographie). Une douleur chronique est fréquemment retrouvée après une thoracotomie, c’est la plus fréquente des complications de thoracotomie. Elle apparaît dans la région de l’incision. Cette douleur correspond à une allodynie qui peut être corrélée à un changement histopathologique du nerf intercostal, suite à la rétraction des côtes. Cette rétraction, en comprimant le nerf , cause un bloc de conduction au sein du nerf. Le temps de compression du nerf intercostal est un facteur de prédiction du syndrome. La rétraction des côtes doit donc durer le moins de temps possible. V Bibliographie A.BOUCHET – J.CUILLERET Anatomie topographique, descriptive et fonctionnelle ; THORAX H.ROUVIERE Anatomie humaine, Tome II , TRONC H.RICHELME, B.LINIASE, C.FERRARI, A.BOURGEON Anatomical bases of lateral thoracotomy without muscle transection H.ROUVIERE Précis d’anatomie et de dissection F.H.NETTER Atlas d’anatomie humaine N.S SARHADI, J.SHAW-DUNN, D.S. SOUTAR Nerve supply of the breast with special reference to the nipple and aerola A.BUVANENDRAN, J.S.KROIN, M.KERNS, N.K.NAGALLA Evaluation of persistent postthoracotomy pain
