La prise en charge globale de l’insuffisance rénale chronique terminale SFAV, le 11 juin 2015 Docteur Gaëtan LEBRUN Centre Hospitalier d’Aix-en-Provence Plan 1. définition 2. étiologies 3. épidémiologie 4. prise en charge: 1.Traitement des complications spécifiques de l’IRC 2.Le choix de la technique 3.Quand débuter la dialyse 4.Le meilleur traitement de l’IRC terminale définition Pourquoi classer l’IRC ? Pourquoi classer l’IRC ? Pourquoi classer l’IRC ? Néphroprotection: Blocage du SRAA Amlodipine Placebo 0,6 - 20 %, p=0,02 0,5 Irbesartan Index composite (*) 0,4 - - Effets de l’irbesartan (ARA II) ( ), d’un placebo ( ) 0,3 ... ou de l’amlodipine ( ) sur l’incidence de : décès, doublement de la crétininémie ou l’IRT (*) 0,2 0,1 0,0 0 6 12 18 24 30 36 42 48 54 Temps (mois) - Lewis EJ et al. N Engl J Med 2001 ; 345 (12) : 851-60. Pourquoi classer l’IRC ? Néphroprotection: Eviter les médicaments néphrotoxiques Néphroprotection: Eviter les médicaments néphrotoxiques Adapter les posologies médicamenteuses Pourquoi classer l’IRC ? Etiologies des IRCT Polykystose hépato-rénale Fréquente: 1/1000 naissance Épidémiologie Patients incidents 2013 Comorbidités patients incidents 2013 Prise en charge de l’IRC terminale 1. Traitement des complications spécifiques de l’IRC 2. Le choix de la technique 3. Quand débuter la dialyse 4. Le meilleur traitement de l’IRC terminale 1. Traitement des complications sépcifiques de l’IRC terminale Prise en charge de l’anémie (2)Prise Objectif Hb=10-12 g/dl Multifactorielle: -Carence martiale++ •Saignement digestif, gynéco •Faire bilan martial: ferritine (>100), CST (>20%) •Supplémentation orale ou IV (Venofer, Ferrinject) -Inflammatoire -Carence folates, B12 -Myelodysplasie -Médicaments (IEC) -Carence en EPO Prise en charge de l’ostéodystrophie rénale (2)Prise Prise en charge des troubles métaboliques(2 Troubles hydro- éléctrolytiques — régime sans sel: en cas d’HTA ou rétention hydro-sodée — apports hydriques: 1 à 1.5l/jour excès ⇒ hyponatrémie — Régime hypoprotidique: entre 0,8 et 1 g/Kg/J de protéine en fonction de la clairance — Alcalinisants (HCo3->24 mmol/l): eau de Vichy (St Yorre ou Célestin) ou gélules de bicarNa — Potassium (K+>5.5mmol/l): attention aux aliments riches en K+ et sels de régime ⇒ Kayexalate ® ou Resikali ® parfois nécessaire 2. Le choix de la technique 2. Le choix de la technique Traitement conservateur Transplantation rénale 2. Choix de la technique: les différents acteurs famille néphrologue patient patient Auxiliaire de vie IDE chirurgien ambulancier médecin traitant Initiation de l’hémodialyse en 2013 2. Choix de la technique: traitement conservateur 3. Quand débuter la dialyse? RECOMMANDATIONS: EBPG 2002: A.La dialyse doit être débutée lorsque le DFG < 15 ml/min et que l’un des critères suivants est présent : symptômes ou signes d’urémie, impossibilité de contrôler l’état d’hydratation ou la pression artérielle, ou détérioration progressive de l’état nutritionnel. Dans tous les cas la dialyse doit être débutée avant que le DFG soit < 6 ml/min/1,73 m2, même si une prise en charge prédialyse optimale a été réalisée et qu’il n’y a aucun symptôme (opinion) B.Les patients à haut risque (ex: diabétiques) peuvent bénéficier d’un début plus précoce (preuve niveau C) C.Afin de s’assurer que la dialyse est débutée avec un DFG > 6 ml/min, il faut viser un démarrage à 8-10 ml/min (preuve niveau C) KDOQI 2006: Lorsque les patients atteignent le stade 5 (DFG < 15), les néphrologues doivent évaluer les bénéfices, risques et inconvénients de commencer le traitement de suppléance rénale. Certaines considérations cliniques et certaines complications caractéristiques peuvent précipiter les démarrage du traitement avant le stade 5. (B) Quand débuter la dialyse? — ü ü ü — Meilleurs survie chez les « démarreurs » tardifs mais: Etudes rétrospectives Les patients avec plus de comorbidités supportent moins bien l’urémie L’inclusion au moment de la mise en dialyse néglige les évènements prédialyse Pas de bénéfices à démarrer précocement la dialyse Consensus pour démarrer ou non la dialyse est la tolérance de l’urémie: Perte de poids, dénutrition Rétention hydro-sodée ne répondant pas aux diurétiques Troubles métaboliques sévères (hyperK, acidose, hyperphosphorémie…) Prurit ….. — ü ü ü ü — Intérêt du suivi néphrologique+++ 4. Le meilleur traitement: la greffe! NEJM, 1999 mais évolution de la liste d’attente Conclusion — La néphrologie, la radiologie et la chirurgie des abords vasculaires sont des spécialités d’avenir: de plus en plus de patients — Mais des spécialités de plus en plus difficiles: patients de plus en plus âgés, dépendants, avec de nombreuses comorbidités