Traitement de la maladie de Lyme

Traitement de la
maladie de
Lyme
le vrai, le faux et le pas
clair
Ticks (Infested)
(1993)
Olivier Lesens
Service des Maladies Infectieuses et tropicales
CHU Clermont-Ferrand
Conflits d’intérêt potentiels
•  Industrie pharmaceutique: aucun pour cet
exposé
Faisceau d’arguments
Morsure de
tique, activités
à risque, zones
à risque
ECM non traité à
l’anamnèse
ECM à
l’examen
90% des enfants, ½ à 2/3 des adultes
Clinique compatible avec:
La
réponse
au
traitement
• Lyme secondaire
vient confirmer le
• Lyme tertiaire
diagnostic
Sérologie
Diagnosticprobable
certain
Diagnostic
Le grand malentendu
Maladie de Lyme
Possibilité de formes chroniques
Critères
cliniques et
biologiques
Traitement
bien codifié
Pb des
symptômes
réinfections
Nrésiduels
Engl J Med. ap
2012;367:1883-90
ttt
Ensemble de symptômes variés
dont l’origine est supposée être
la morsure de tique
Syndrome de fatigue chronique,
fibromyalgie…
Sentiment d’incompréhension et
de non prise en charge
Recherche de solutions
alternatives
Diagnos
tic ≠
10 commandements du Lyme à
destination des médecins généralistes
1- Je ne ferai pas l’économie de l’écoute
2- Je chercherai toujours les diagnostics
différentiels
 Je ne ferai pas l’économie du temps de l’anamnèse et de
l’examen clinique
5- je traiterai un érythème cutané migrant selon
les recommandations
 Je ne l’enverrai pas en maladies infectieuses pour « contrôle »
 Je vérifierai la disparition de l’érythème et je rassurerai le
patient
•  Symptômes post-Lyme
–  Symptômes subjectifs suivant la résolution d’un
ECM traité
•  USA: 0 à 40,8% (Ann Intern Med 1983; Antimicrob Agents Chemother 1995; Ann
Intern Med 1992; Lancet 1990; Am J Med 1992; Ann Intern Med 2003; N Enl J Med 1997; Ann Intern
Med 1996
•  Europe: 0 à 23,4% (J Antimicrobial Chemother 1992; Infection, 1993; Infection
1993; Infection 1993; Infection 2000)
•  Etude prospective: comparaison doxy/céfuroxime
axétil, changement de stratégie toutes les semaines, Slovénie
398 évalués
285 inclus
• 
• 
• 
• 
110 exclus
principalement
pour ab dans
les 10j avec
Visite J14, 2, 6 et 12activité
mois anti
Biopsie avant ttt + àborrélia
M2-3 si +
Sérologie M2, 6 et 12
Symptômes subjectifs (libre) +
fatigue, arthralgie, myalgie,
céphalées, paresthésies, vertiges,
irritabilité, nausées gradés de 1 à
8
Doxy
Cefu
Groupe contrôle Conjoints; si non:
mbre famille ou
n= 145
n=140
n=259
ami même
Echec: apparition de signes objectifs compatibles
tranche d’âge
avec maladie de Lyme ou persistance de Borrelia sur
la biopsie
Doxy
n= 145
2 échecs dont
un douteux++
Cefu
n=140
0 échec
Groupe contrôle
n=259
87%:B. afzelii
8% B. garinii,
5% B. burgdorferi.
Conclusion
 Efficacité similaire de la doxy
et du cefuroxime axetil
 Très bon pronostic à 12 mois, y
de dits
compris sur 2%
lesd’aggravation
symptômes
Pas de différence à
ESI 22,5%
symptômes
6 mois
Pas de« post-Lyme »
préexistants ou de
différence
nouveaux
symptômes à 12
mois
+ de symptômes ds
le groupe témoin à
12 mois
Traitement de l’ECM chez
l’enfant
•  Slovénie, étude prospective, 2002-3, <15
ans, ECM unique
•  Patient 1: azithro, 20 mg/kg/j (max 1g/j) J1
puis 10 mg/kg J2-4
•  Patient 2: amox 50 mg/kg/j en 3 prises
(max: 1,5g/j) pdt 14j
•  Suivi J14, M1,3,6,12
168 patients inclus
84 azithro
Age moyen: 8 ans
•  Groupe azithro: + de
morsures de tique, +
d’ECM sur le tronc,
symptômes associés
évoluant depuis +
longtemps
L’azithromycine, 4 jours
84 amox
fait probablement
aussi
bien que l‘amoxiciline 14j
chez l’enfant
Pas de différence de
pronostic
2, 6% d’échec
Azithro: 2 ECM multiples
Amox: 1 arthrite, 1 PF
 Ttt par ceftriaxone
Pas de différence
significative en
terme de tolérance
Traitement des phases secondaires et tertiaires
conférence de consensus, SPILF 2006
48 ceftriax
54 doxy
  Pas de différence en terme d’efficacité
et de tolérance
  La moitié des patients avaient des
symptômes résiduels à 4 mois
Neuroborreliose
Méta-analyse
5779 études
16 études avec au
moins deux bras
•  8 RCTs
•  2 études prospectives de cohorte
•  6 études rétrospectives
Résultats
  Pas de différence entre
doxycycline et bétalactamines
mais faiblesse des études
Clin Infect Dis.
2015;61:1536-42
• 
• 
• 
  ↗incidence des ttt prolongés
Données
 
↗ d
u
nb
d’antibiotiques
d’assurance
utilisés
maladie,
USA, 14
états
forte des praticiens faisant le
  à3-4%
prévalence
diagnostic de maladie de
Ttt prolongé ≥ 5
Lyme
prescrivent
un
ttt
semaines
prolongé chez >20% des
2004-6 vs 2010-12
patients
Faut-il retraiter en cas de
persistance des symptômes?
  4 études
 Fallon BA. Neurology. 2008;70:992-1003
 Krupp LB,et al. Neurology. 2003
 Klempner MS, N Engl J Med. 2001 Jul 12;34
5(2):85-92 (2 études)
  Une analyse critique statistique
/méthodologique de ces 4 études
•  >18 ans, atcd Lyme aigu (ECM, atteinte neuro, ou
cardiaque, arthrite attribuée au Lyme)
•  Au moment de l’inclusion:
–  douleurs musculo-squelettiques, tbles cognitifs, douleurs
radiculaires, paresthésies/dysesthésies, asthénie importante
ayant débuté dans les 6 mois après la ML et ayant persisté
>6 mois mais <12 ans
•  Randomisation: placebo vs Ttt: ceftriaxone 2g/j
30j puis doycycline 200 mg/j 60j
78 patients
WB+
51 patients avec
atcd ECM et WB-
Randomisation: placebo vs
Ttt: ceftriaxone
Critère d’évaluation
principal à J180:
qualité de vie (SF36),
douleur, cognition
(MOS), Fibromyalgia
Impact Questionnaire
(FIQ).
  Altération importante de la qualité de
vie à baseline
  Pas de différence après
antibiothérapie quelque soit le groupe
  PCR negative dans 700 prélèvements
(sang et LCR)  peu d’arguments pour
une chronicité de la maladie
Fallon BA. Neurology.
2008;70:992-1003
37 patients
Randomisation 2:1, ceftriaxone
/placebo 10 semaines
S12: amélioration tbles
cognitifs, douleur, fatigue,
tbles fonctionnels
S24: Disparition de l’effet
sur les tbles cognitifs
Persistance effet sur
douleur et tbles fonctionnels
•  Troubles cognitifs stt
mnésiques, sérologie +; 3
semaines d’ab préalable
•  Critère jugement
principal: Tbles cognitifs
à S12 et S24
•  Secondaire: scores (fatigue,
anxiété, dépression, douleur,
souffrance psychologique, tbles
physiques fonctionnels)
Krupp LB,et al. Study and treatment of post
Lyme disease (STOP-LD): a randomized
double masked clinical trial. Neurology. 2003
55 patients
Randomisation
ceftriaxone/placebo 4 semaines
Ceftriaxone
Amélioratio
n: 64%
1 choc
anaphylactique
Placébo:
amélioration
:18,5%
3 sepsis
sévères
•  Mal de Lyme
+ Fatigue (score
FSS-11)
Pb:
o  Levé de l’aveugle
dans le groupe
traité? d’après les
auteurs
o  ESI
  En pratique, en cas de maladie de Lyme
probable ou certaine avec symptômes
résiduels après une 1ère ligne de ttt:
  Etre patient et rassurer sur le pronostic
  Réadaptation à l’effort (cf fibromyalgie;
avis personnel)
  retraiter une fois, evt en changeant d’ab?
  MAIS: pas de cures répétées, pas de ttt de
plusieurs mois ni d’association d’ab
Key home messages: les 10
commandements
9- Je ne ferai pas de « cures » d’antibiotiques
10- Je ne renierai pas mes engagements
Du moins le moins possible!
Acrodermatite
Doxycycline 28 jours
Ou
Ceftriaxone 14J
Lymphocytome
cutané bénin
Doxycycline 14-21
jours
Atteinte cardiaque: ceftriaxone 2g/j 21-28j
Prévention
Ixodes ricinus
•  larve
•  nymphe  infection
  Migration de B. dans la
tique = 24-48h après
repas sanguin
•  adulte
  Inspection après
ballade dans une zone
à risque
  retirer la tique
précocement
  Protection mécanique
  Répulsifs
Conclusion
  Ecoute+++: dans tous les cas
  Les formes certaines ou probables posent rarement de
problème
 Symptômes résiduels rares et de bon pronostic
  En cas de persistance de symptômes
 Être patient
 Attention au possibilités de réinfection
 retraiter une fois évt en changeant d’ab?
  La grande majorité des patients peut être traité par 3
semaines de doxycycline