Formulaire de déclaration de la maladie de Lyme par

Veuillez remplir le formulaire suivant et le renvoyer à :
Santé publique Ottawa
Programme de contrôle des maladies
transmissibles
100, croissant Constellation
7e étage Ouest
Ottawa (Ontario) K2G 6J8
Télécopieur : 613-580-9640
Formulaire de déclaration de la maladie de Lyme par le fournisseur de soins de santé
Information sur le patient
Nom :
Prénom :
Date de naissance
(aaaa-mm-jj) :
Âge:
Sexe :
Numéro de la carte santé :
Adresse :
Ville :
Province :
Code postal :
No de téléphone :
No de cellulaire :
Symptômes (veuillez remplir chaque ligne)
Oui
Date d’apparition (aaaa-mm-jj)
Non
Ne sais pas
Neurologiques
Troubles auditifs
Paralysie de Bell ou autre névrite crânienne
Trouble cognitif
Maux de tête
Déficience auditive
Méningite lymphocytaire bénigne, encéphalite ou
encéphalomyélite
Perte de mémoire
Cervicalgie
Paresthésie
Radiculopathie
Troubles visuels
Dermatologiques
Cellulite
Érythème migrant (EM) de plus de 5 cm de diamètre
Taille de l’EM en cm :
Observé par le médecin
 Oui
Non
Éruption cutanée
Musculosquelettiques
Arthralgie
Arthrite
Myalgie
Cardiaques
Bloc cardiaque auriculo-ventriculaire
(deuxième ou troisième degré)
Cardite
Palpitations ou arythmie
Constitutionnels
Fatigue
Fièvre
Lymphadénopathie
Autre :

Un traitement a-t-il été prescrit au patient?
 Non  Oui, fournir l’information ci-dessous
Médicament : Date :
Posologie, unité posologique et voie : Durée du traitement :
Fréquence : Prescrit par :
Le patient a-t-il été mordu par une tique?
 Non  Oui � fournir l’information demandée ci-dessous :
Quand la tique l’a-t-il mordu?
Où a-t-il attrapé la tique? Donnez des détails :
Le patient a-t-il envoyé la tique aux fins d’analyse?
 Non
 Oui
Le cas échéant, la tique a-t-elle été envoyée par
 Non
 Oui
Hospitalisation
Le patient s’est-il rendu au service d’urgence?  Non  Oui
Nom de l’hôpital : Date de la visite :
Le patient a-t-il été hospitalisé en raison de la maladie de Lyme?  Non  Oui
Nom de l’hôpital : Date d’admission : Date du congé :
Résultat :
 Récupération
Séquelles
Encore malade
Ne sais pas
Décès � fournir l’information demandée ci-dessous
Date du décès : Cause du décès :
La maladie de Lyme a contribué au décès sans en être la cause sous-jacente.
Non
Oui
La maladie de Lyme est la cause sous-jacente du décès. Non  Oui
La maladie de Lyme n’a rien à voir avec la cause du décès. Non Oui
On ne sait pas si la maladie de Lyme est la cause du décès. Non Oui
Fournisseur de soins de santé (en lettres moulées) :
Signature :
613-580-6744 | ATS : 613-580-9656
Sans frais : 1-866-426-8885
www.OttawaPublicHealth.ca
Santé publique Ottawa
100, prom. Constellation
Ottawa, ON K2G 6J8