L`hyperactivité infantile

DES Pédiatrie - 2008
L’hyperactivité infantile
Du diagnostic à la thérapeutique
Pr Pierre Fourneret, pédopsychiatre
Hospices Civils de Lyon
L’hyperactivité infantile en 2007 :
actualité d’un symptôme
Source croissante de préoccupations pour les parents et
les enseignants
50% des motifs de consultations en pédopsychiatrie
Un symptôme non spécifique recouvrant des réalités
cliniques distinctes (TDAH, Dépression, dysharmonie
d’évolution, TED, trouble anxieux, EIP…)
Approche transnosographique de
l’hyperactivité infantile
Multiplex
Developmental
Disorder
TDAH
TED
TOP
Hyperactivité
Troubles de
l’humeur
Tr «€dys€»
affections
neuropédiatriques
T.Anxieux
TOC
Le TDAH en quelques chiffres
Prévalence chez l’enfant d’âge scolaire :
– 3 à 5% selon le DSM-III (1987)
– 5 & 9% selon le DSM-IV R
Sex ratio : 4G / 1F
Une trouble rarement « isolé » (comorbidités)
Coût socio économique :
– Équivalent à celui de l’asthme (Chan, 2002)
La spirale psychopathogénique
TDAH
Désadaptation
socio relationnelle
& échec scolaire
Difficultés
d’apprentissage
Troubles de
l’humeur
Démotivation
Marginalisation
Le TDAH en 2007 :
un problème de santé publique à part entière
Enjeu diagnostique
Importance du repérage précoce
Démarche diagnostique rigoureuse et concertée
Enjeu thérapeutique
Stratégie multimodale et personnalisée
Diagnostic positif du TDAH
Les principaux signes cliniques
HYPERACTIVITE
Difficultés comportementales
IMPULSIVITE
INATTENTION
Difficultés relationnelles
Difficultés scolaires
Inattention
Difficultés à trier et à hiérarchiser les informations
« pertinentes » (externes et internes) pour agir ou en
fonction de l’action en cours
Distractibilité par les stimuli externes
Ne prête pas attention aux détails, « fautes d’étourderie »
Ne parvient pas à soutenir son attention dans les tâches scolaires ou ludiques
N ’écoute pas ce qu’on lui dit, nombreux oublis
N ’arrive pas à se conformer aux directives d ’autrui
A du mal à organiser son travail ou ses activités
Évite souvent ou fait à contre-cœur les tâches qui nécessitent un effort mental
soutenu
Perd souvent ses affaires
Hyperactivité
Remue souvent les mains ou ses pieds, se tortille sur sa chaise
Se lève en classe ou dans d ’autres situations
Court fréquemment ou grimpe de partout dans
circonstances où cela est inapproprié (impatience motrice)
des
Est souvent exagérément bruyant dans les jeux
Est souvent « sur la brèche » ou agit comme s ’il était monté sur
« ressort »
Parle souvent trop
Désorganisée et non constructive ; particulièrement nette
dans les activités sans encadrements
Impulsivité
Difficulté à contrôler une réaction « spontanée » dans une
situation donnée
Impatience (ne prends pas le temps)
Laisse souvent échapper la réponse à une question qui n ’est
pas encore entièrement posée
A souvent du mal à attendre son tour
Interrompt souvent les autres ou impose sa présence
Attention !
Ces symptômes pris isolément ou lorsqu’ils
surviennent dans un environnement particulier ou sur
une brève durée n’ont pas caractère pathologique
On parlera de TDAH lorsque :
– plusieurs symptômes sont regroupés
– le trouble est chronique (> 6 mois)
– qu’il est apparu relativement tôt au cours du
développement (< 7 ans)
– qu’il entraîne un retentissement significatif dans le
domaine
social (intrafamilial, école, pairs)
cognitif (apprentissages)
émotionnel (dévalorisation, disqualification, sentiment de
marginalisation)
Attention !!
Le tableau clinique reste largement tributaire :
de la « contrainte » attentionnelle et du besoin de
contrôle de soi imposé par la situation
de facteurs individuels (sexe, tempérament,
motivation…)
de facteurs environnementaux (tolérance de l’adulte,
cadre éducatif, contexte socio-culturel…)
Formes cliniques du TDAH
Approche dimensionnelle
Forme inattention prédominante (30%)
Forme hyperactivité – impulsivité
prédominante (10%)
Forme mixte (60%)
Pronostic
Pronostic :
- fonction de la qualité et de la précocité de la prise en
charge
- fonction de la sévérité du trouble et des manifestations
associées
Non traitée :
- difficultés d ’apprentissage & échec scolaire
- sentiment de rejet & troubles de l ’humeur
- marginalisation & abus de substance
- troubles des conduites & personnalité anti-sociale
Traitée :
- amélioration de l’estime de soi et de la socialisation
- diminution du risque d’abus de substance et de troubles des
conduites
Démarche diagnostique
Une procédure en trois temps
Importance de l ’anamnèse (+++)
depuis combien de temps & où ?
Echelles d ’évaluation de comportement
échelles de Conners (parents / enseignants)
Examens complémentaires (+++)
Depuis combien de temps ?
Un tableau d’hyperactivité / impulsivité, apparu
précocement au cours du développement de l’enfant (< 3
ans), suivi de difficultés d’attention et évoluant de manière
continue, en dehors de toute pathologie organique sousjacente, plaide en faveur d’un trouble primaire, d’origine
vraisemblablement constitutionnelle.
A contrario, un tableau d’hyperactivité / impulsivité
apparu récemment, marquant ainsi une rupture dans le
fonctionnement habituel de l’enfant, doit être considéré
avant tout comme réactionnel et secondaire.
Où ?
Triade symptomatique
maison
école
Pb affectif
dysfonctionnement éducatif
psychopathologie parentale
TSA
désaccord relationnel
précocité ou RM
TDAH
maison + école
TDAH
Procédure diagnostique
Importance de l ’anamnèse (+++)
où et depuis combien de temps ?
Echelles d ’évaluation de comportement
échelles de Conners (parents / enseignants)
Examens complémentaires (+++)
Echelles de Conners
Trois formes
Version parents à 48 items
Version enseignant à 27 items
Forme abrégée à 10 items
Score > 15
Leurs intérêts
Grille de lecture écologique
Quantification des difficultés de comportement
Leurs limites
Moins bonne quantification de la dimension
« inattention »
Forme abrégée à 10 items
Observation
Agité ou très actif
Nerveux, impulsif
Ne finit pas ce qu’il commence, attention de courte durée
Toujours remuant
Perturbe les autres enfants
Inattentif, facilement distrait
Ses remarques doivent être immédiatement satisfaites, facilement
frustré
Pleure souvent et facilement
Changements d’humeur rapides et marqués
Accès de colère, comportement explosif et imprévisible
pas du
tout
un petit
peu
beaucoup
Enormément
Procédure diagnostique
Importance de l ’anamnèse (+++)
où et depuis combien de temps ?
Echelles d ’évaluation de comportement
échelles de Conners (parents / enseignants)
Examens complémentaires (+++)
Examens complémentaires
Ils viennent étayer le diagnostic mais aucun ne suffit à
le confirmer
Test psychométrique (QI)
– WISC - III : chutes aux items sollicitant l’attention, la mémoire de
travail et la planification motrice (profil SCAD)
– WISC - IV : chute de la vitesse de traitement et en mémoire de
travail
Tests neuropsychologiques
– évaluation de l’attention soutenue et sélective (tests de barrage)
– évaluation des fonctions exécutives (stroop, wisconsin, Trail
making)
Examens complémentaires
Bilan auditif et visuel
Bilan psychomoteur et/ou orthophonique
– en fonction des difficultés associées
Examens guidés par la clinique (avis
neuropédiatrique) :
– EEG, dosage TSH
Diagnostics différentiels
Troubles secondaires
Déficit visuel ou auditif
Affection neurologique (épilepsie, méningites,
encéphalopathies…)
Hyperthyroïdie
Traitement médicamenteux (corticoïdes, théophylline,
barbiturique…)
Trouble dépressif ou anxieux
Troubles spécifiques des apprentissages (dyslexie,
dyspraxie, dyscalculie)
Formes frontières
Troubles du développement
Retard mental
Dysharmonie d’évolution (+++)
TED de haut niveau (Sd d’Asperger)
Profil développemental spécifique
Précocité intellectuelle
Dysharmonie d’évolution
Trouble de la régulation des émotions et de l’état
affectif
–
–
–
–
Anxiété ou tension généralisée
Peurs & phobies inhabituelles
Bizarrerie du comportement
Crudité de l’expression des affects
Troubles des interactions sociales
–
–
–
Désintérêt social, détachement ou repli
Relations aux pairs altérées
Limitation des capacités d’empathie ou de la compréhension des affects
d’autrui
– Troubles marqués des liens affectifs aux parents
Altération des processus de pensée
– Irrationalité, pensées magiques, intrusion soudaines dans le processus
de pensée
– Trouble de la distinction réel / imaginaire
– Perplexité ou confusion
– Préoccupations paranoïdes ou fantasmes de toute puissance
Traits de fonctionnement
psychotique
Confusion imaginaire / réalité (menace de rupture)
Mauvaise organisation du sentiment de soi et des rapports au réel
Débordement des processus de pensée par des affects d’une
extrême crudité
Angoisse de séparation, de néantisation, de dévoration…
Incapacité d’accéder au conflit oedipien et aux modes
d’identification les plus évolués
Evolution
Péjorative, si non diagnostiqué :
Pathologie narcissique ou état-limite
Pathologie psychotique
Psychose déficitaire
Double enjeu : diagnostic & thérapeutique
Modalités diagnostic & de prise en
charge
Observation clinique
Bilan complémentaire
– Test d’efficience intellectuelle
– Test projectif (Patte Noire & CAT)
Prise en charge pédopsychiatrique spécialisée
–
–
–
–
Unité du soir (Groupe parole) & CATTP
Rééducation orthophonique et/ou psychomotrice
Guidance parentale
Aide médicamenteuse (Rispéridone)
Hypothèses étiologiques
Formes Secondaires
D’origine iatrogène
Consécutive à un déficit sensoriel ou
cognitif (retard intellectuel ou à une
pathologie « dys »)
Réactionnelle à :
– Trouble émotionnel (anxiété et/ou dépression)
– Trouble du développement de la personnalité
Le problème de la comorbidités
associées
Dans > 50% des cas, il existe un autre trouble associé :
- troubles oppositionnels (50%) ou des conduites (30%)
- troubles spécifiques des apprentissages (10 – 92%)
- troubles émotionnels
- Anxieux (25%)
- Dépressifs (10 – 40%)
- tics moteurs chroniques ou Syndrome de Gilles de la
Tourette (10 – 30%)
- Troubles du sommeil (résistance au coucher, sommeil agité,
jambes sans repos) (50%)
Forme primaire
Approche psychosociale
– Facteurs environnementaux
Mésentente parentale,
Carence ou dysfonctionnement éducatif (rigidité ou laxisme)
Troubles psychopathologiques chez les parents
– Étude de jumeaux
Seul 5% de la variance clinique (variabilité de l’expression
sémiologique) pourrait être rattachée à des facteurs
environnementaux (Levy et al, 1997)
Apparentés de 1° : risque x 5
Taux d’héritabilité 70% (50 à 98%)
Forme primaire
Approche neurobiologique
– Facteurs génétiques
Gène du transporteur de la dopamine
Gène codant le récepteur dopaminergique D4
– Facteurs neurochimiques
Hypofonctionnement du syst dopaminergique (motivation &
régulation motrice)
Hypofonctionnement du syst dopaminergique
noradrénergique ( éveil, apprentissage, mémorisation,
attention sélective)
– Facteurs neuro anatomiques
Anomalies morphologiques (réduction de volume : cx pré
frontal, globus palidus, nx caudés)
Anomalies fonctionnelles (hypoactivité) au niveau des lobes
Modélisation actuelle du TDAH
Modèle transactionnel
- «vulnérabilité constitutionnelle» interagissant de manière
complexe avec des facteurs environnementaux
- le poids et l’influence de ces 2 types de facteurs sur le
devenir du trouble varient selon le sexe, l’âge et les
événements de vie des individus
- pas de déterminisme linéaire ni d’explication univoque
- perspective plurifactorielle, intégrative et développementale
Trajectoire développementale
Forme pré-scolaire
Age moyen : 3.5 ans
Tempérament « difficile » (accès colériques, opposition, intolérance à la
frustration, agressivité)
Retard de langage (20%)
Instabilité motrice dès l’acquisition de la marche
Nourrisson sthénique (agitation, tr du sommeil, pleurs)
A la puberté
- Diminution de la tonalité hyperactivité/impulsivité (15 à 20% des cas à la
puberté)
- Persistance de la tonalité inattention ( > 30 à 50%)
A l’âge adulte
- Persistance
du trouble dans 30 à 60% des cas (+++)
- Prévalence : 3 à 4 %
Thérapeutiques
Principe de prise en charge
Multimodale et pluridisciplinaire
Buts :
- améliorer le fonctionnement relationnel
et scolaire
- renforcer l’estime de soi
- réduire l’hyperactivité/impulsivité
Cinq axes :
- aides rééducatives
- aides psychopédagogiques
- guidance parentale
- aides psychothérapeutiques
- aide médicamenteuse
Mesures rééducatives
Psychomotricité
– Régulation tonico émotionnelle
– Régulation motrice (renforcement du contrôle
exécutif)
Rééducation orthophonique
– Langage écrit
– Raisonnement logicomathématique
Remédiation des processus attentionnels
Mesures psychopédagogiques
Favoriser l’intégration scolaire :
expliquer la nature des difficultés de l ’enfant
inviter l’enseignant à assurer un rôle de superviseur
Améliorer le rapport aux apprentissages :
placer l’enfant devant, à proximité du maître
vérifier la bonne compréhension des consignes
favoriser les tâches séquentielles
fractionner le travail par tranche de 15 à 20 minutes
favoriser les supports visuels
permettre à l’enfant de faire des pauses de 5 ’
Mesures de guidance parentale
Expliquer la nature des difficultés
Déculpabiliser (+++)
– « n’en faites pas une affaire personnelle »
– « ne doutez pas de vous , ne vous sentez pas
coupable »
– « nul n’est parfait »
Renforcer les interactions positives
Difficultés rencontrées par les parents
enfants TDAH
Défaut d’organisation
- Objets (chambre, vêtements, jouets, affaires personnelles…
- Tâches à accomplir (devoirs scolaires, double-tâche, anticipation…)
Inattention
- Faible niveau d’écoute
- Mauvaise compréhension des consignes verbales
Instabilité motrice
- Impatience motrice, quitte la table…
Estime de soi
- Image négative de soi, autodépréciation…
Agressivité
- Harcèlement, intimidation, accès colériques…
- Rivalité avec les frères ou soeurs
Conseils à l’usage des parents
Pour améliorer l’organisation
– Faciliter le maintien de l’ordre
– Limité le contenu de la chambre
– Utiliser des boites de rangements avec codes couleurs ou
étiquettes
– Préférer les cassiers ou paterne aux cintres
– Limiter la garde robe
– Préparer les vêtements la veille
– Préférer les scratch aux lacets
Pour favoriser la planification (routines)
– Établir des scripts d’action
– Orthèses cognitives (pense bête ; fiche d’activité ; calendrier ;
agenda…)
Conseils à l’usage des parents
Pour améliorer l’écoute
– Formuler ses demandes de manière
affirmative mais bienveillante et sans
possibilité de choix
Pour renforcer l’autocontrôle de soi
– Technique du « stop, think and go »
– Valoriser les déplacements utiles à tous
– Canaliser l’instabilité motrice (sports de
défenses, natation, escalade, équitation…)
Conseils à l’usage des parents
Pour renforcer la motivation & l’estime de soi
– Féliciter l’enfant sur ses efforts et ses résultats
– Support visuel avec objectifs ciblés et indicateur de
réussite
– Ne pas pénaliser outre mesure les échecs,
encourager la persévérance
Pour désamorcer l’agressivité (impulsivité)
–
–
–
Technique du « Time Break » (fatigue)
¼ d’heures de « folie » (Putching Ball, cris, insultes)
Anticiper les situations à risque (groupe, activités de
fin de journée ou demandant un haut niveau
d’attention
– Ne pas argumenter, ignorer certains écarts de
langage
En pratique
Groupe de parents
Association de parents
HyperSupers – THADA France
2 sentier de la Fontaine – 77160 Provins
www.TDAH-France.org
www.hypersupers.org
Aides psychothérapeutiques
Individuelle
thérapie d’inspiration psychodynamique
thérapie de groupe (entraînement des
habiletés sociales)
thérapie cognitivo-comportementale
Familiale
de type psychodynamique
de type systémique
Chimiothérapie
Dans tous les cas…
Jamais de manière isolée
Médicament de 1° ligne : méthylphénidate (dérivé
amphétaminique)
ritaline ® cp à 10mg (4h)
forme LP : Ritaline ® (8h) ou Concerta ® (12h)
délivrance hospitalière (ordonnance sécurisée valable 1 an)
trt renouvelable tous les 28 jrs par le médecin traitant
efficacité : 60 à 80%
Médicament de 2° ligne : antidépresseur tricyclique
imipramine (Tofranil ® ) ou clomipramine (Anafranil ® )
Mécanisme d’action des stimulants
Neurone présynaptique
Blocage par
l’amphétamine
vv
Vésicule de
stockage
DA cytoplasmique
Amphétamine
bloque le recaptage
Transporteur de
DA
Synapse
Méthylphénidate
bloque le
recaptage
Wilens T, Spencer TJ. Handbook of Substance Abuse: Neurobehavioral Pharmacology. 1998;501-513.
Taux de réponse aux molécules
Méthylphénidate
Amphétamine
y
Pémoline
Antidépresseurs
tricycliques
y
Bupropion
IMAO
Clonidine/
Guanfacine
0
20
40
60
% Répondeurs
80
Wilens TE, Spencer TJ. Presented at Massachusetts General Hospital’s Child and Adolescent
Psychopharmacology Meeting, March 10-12, 2000, Boston, MA.
100
La ritaline ® : un produit miraculeux...
Ce que le MPH peut faire
– Améliorer l’attention
– Diminuer l’hyperactivité/impulsivité
– Diminuer le niveau d’activité
Ce que le MPH ne peut pas faire
– Motiver l’enfant
– Rattraper les lacunes scolaires
– Donner une bonne éducation
Méthylphénidate
Indication :
TDAH (à partir de 6 ans)
Contre indication :
hyperthyroïdie, angoisse psychotique
tics & épilepsie (relative)
Bilan préalable :
TSH - T3-T4
EEG standard (par précaution)
Posologie :
- 0.3 à 1.5 mg/kg/j
- à dose progressive
- les jours de classe ou en continu (selon
la sévérité)
- interruption pdt les vacances d ’été
Effets secondaires : - maux de tête, somnolence
- diminution de l ’appétit
- tachycardie, insomnie
Utilisation à long terme
Dépendance ?
Non
– possibilité d ’arrêter brutalement pour WE ou vacances
Accoutumance ?
Faible
– études de suivi n ’en montrent pas mais sont à moyen terme
Risque accru de consommation de drogue ?
Non
Retard de croissance ?
– pas retrouvé dans les études récentes
Non
Stratégie thérapeutique
Dans tous les cas, elle doit …
Personnalisée
– L’histoire individuelle & contexte familial
– Parcours de soin & des possibilités locales
Sévérité du tableau & comorbidité
– Cas d’intensité moyenne
Guidance parentale
Mesures psychopédagogiques
Mesures rééducatives
Mesures médicamenteuses
– Cas sévères
Psychostimulant
Mesures psychothérapeutiques
Séjour de rupture
Associations médicamenteuses
Chez le jeune enfant < 6 ans
Rééducation orthophonique si retard de langage
Psychomotricité (+++)
– Régulation motrice
– Intégration du schéma corporelle
– Régulation tonico-emotionnelle
Guidance parentale (+++)
Accompagnement scolaire
Psychostimulant si risque de maltraitance et/ou parents
épuisés
A partir de 6 ans
Guidance parentale
Rééducations spécifiques si nécessaires
Aménagements pédagogiques (+++)
Soutien psychologique, si besoin (estime de soi)
Psychostimulant
A l’adolescence
Aménagements pédagogiques
Suivi psychologique individuel (+++)
– Estime de soi & problématique dépressive
– Observance thérapeutique
– Risque d’abus de substance toxique
Accompagnement familial (++)
L’avenir
Remédiation cognitive
– Outils et logiciels informatisés
Thérapie par le langage
– Renforcement de l’usage et de la compréhension
pragmatique du langage
L’atomoxétine
– inhibiteur de la recapture de la noradrénaline
– TDAH + comorbidités