Le Rapport Vol. 6 Numéro 2 Août 2011 Vol. 6 Numéro 2 Août 2011

Le Rapport
Vol. 6 Numéro 2
Août 2011
Sujets « chauds » en médecine transfusionnelle
Le printemps a été très occupé dans le milieu ontarien de la médecine transfusionnelle en raison de diverses occasions
de perfectionnement professionnel. Le 6e symposium annuel par vidéoconférence en médecine transfusionnelle pour les
régions du Nord et de l’Est s’est tenu en avril. La rencontre a été suivie en mai de la Conférence scientifique annuelle
conjointe de la SCS/Héma-Québec/SCMT, puis de la Massive Transfusion Consensus Conference (MTCC) qui a eu lieu
en juin.
Ce numéro d’été du Rapport RRoCS portera sur les dossiers « chauds » en médecine transfusionnelle, notamment
l’interprétation de la « règle des 30 minutes », un code de gestion des transfusions massives (TM), l’âge du sang et un
bref résumé de la réunion consensuelle sur la TM.
Le RRoCS continue à fournir des ressources aux hôpitaux ontariens. Voici nos dernières publications :
• Application Web pour les appareils mobiles des lignes directrices relatives à l’IgIV et de la calculatrice de dose
• Bloody Easy 3 (version française en septembre 2011)
• Rapport de l’audit provincial de 2011 sur les pratiques au chevet du patient (en anglais)
Prochaines parutions :
• Version électronique de Bloody Easy 3
• Suivi en ligne à chaque endroit pour Sang difficulté – Guide destiné au personnel infirmier
Dans ce
NUMÉRO
Sujets « chauds » en médecine
transfusionnelle..................................1
Comment interprétons-nous la
« règle des 30 minutes »?..................1
Le « code oméga », réponse à un
besoin de transfusion massive...........2
L’âge des globules rouges a-t-il
vraiment de l’importance?..................3
Résumé de la conférence de
consensus canadienne sur la
transfusion massive (MTCC) .............4
Activités éducatives à venir................4
Comment interprétons-nous la « règle des 30 minutes »?
par Yulia Lin 1, Marianne Lavoie 2
1
Centre des sciences de la santé de Sunnybrook, Toronto et 2Hôtel-Dieu de
Québec, Université Laval
Combien de temps une unité de globules rouges peut-elle rester à
l’extérieur d’un réfrigérateur de la Banque de sang avant que sa qualité soit
affectée? Il s’agit d’une question que tous les intervenants des banques de
sang se sont posée (parfois avec un sentiment de frustration). Au
paragraphe 10.10.5 de la norme CSA Z902-10, on peut lire [traduction
libre] : « tout composant sanguin retourné au service transfusionnel ne
pourra être remis en circulation à moins qu’un système fiable de suivi de la
température indique que le sang ou composant sanguin n’a pas atteint une
température inacceptable depuis sa mise en circulation ou, en l’absence
d’un système de suivi de la température, que le composant sanguin n’a pas
été à l’extérieur d’un milieu contrôlé pendant plus de 30 minutes (chaque
fois et non cumulativement) ». Le paragraphe 9.5.2.2 de la norme CSA
précise qu’un « composant sanguin peut être transporté dans un système
validé qui gardera la température du milieu entre 1 et 10 °C ». La « règle
des 30 minutes » et le seuil des 10 °C sont les critères auxquels se fient
depuis longtemps les banques de sang pour déterminer la pertinence de
remettre en circulation des produits, cherchant ainsi à réduire le risque de
croissance bactérienne dans toute unité contaminée. Il existe cependant
peu de données à l’appui de la règle des 30 minutes ou d’une définition de
ce qui constitue une température de stockage convenable pour éviter une
croissance bactérienne excessive.
Comment interprétons-nous la « règle des 30 minutes »? suite
Quelle est donc la situation courante? Le sondage que nous avons mené dans 151 services transfusionnels d’hôpitaux
4%
ontariens visait à cerner comment les établissements interprètent ces normes,
comme ils mesurent
la température
13%
25%des
globules rouges et à estimer combien de sang est rejeté en raison de cette norme. Nous avons reçu 110 réponses (taux
de réponse de 73 %). Quarante-quatre pour cent des répondants étaient de petits hôpitaux (moins de 100 lits), 38 %
étaient des hôpitaux communautaires et 18 % étaient des centres hospitaliers universitaires. La Figure 1 illustre les
diverses interprétations du paragraphe 10.10.5 de la norme CSA. La Figure 2 illustre les différents moyens utilisés par les
services transfusionnels ontariens pour prendre la température des unités de GR. Trente-trois hôpitaux ont mentionné des
13%
nombres précis d’unités de GR rejetées parce qu’elles déviaient de cette norme, ce qui correspond à un rejet d’au moins
45%
457 unités de GR en Ontario en 2009.
Étant donné les répercussions de cette norme, la prochaine étape serait
l’élaboration
d’une
banque
de
Toute ude
nité dparticiper
e GR retournée à
à la Banque de sang plus de 30 minutes après sa mise en
circulation est rejetée, peu les
importe sa température
données pour déterminer le délai et la fourchette de températures acceptables
pour
unités
de GR séjournant à
l’extérieur d’une banque de sang. La Dre Sandra Ramirez-Arcos de laToute Société
canadienne du sang dirige en ce moment
unité de GR retournée à la Banque de Sang à une température supérieure à une étude portant sur les changements constatés dans les unités de10.degrés GR après
séjour
àptempérature
Celsius eun
st rejetée, peu iprolongé
mporte le temps assé ailleurs qu'à la Banque de sang
ambiante (plus de 30 minutes) et après des expositions répétées à des
températures
ambiantes
pour
évaluer la
Toute unité de GR retournée à la Banque de sang plus de 30 minutes après sa mise en
croissance bactérienne et divers paramètres de qualité des GR. Cette
étude
noussupérieure donnerà 1une
idée
de
précision
circulation OU devrait
à une température 0 degrés Celsius est la
rejetée
réelle de la règle des 30 minutes et des températures qui pourraient Toute êtreunité acceptables.
Que
pouvons-nous
faire
en
retournée à la Banque de sang est rejetée, peu importe sa température ou le
attendant ces résultats? Nous rappeler que 30 minutes passent très temps vite pet
éviter
de GR émises en
assé ailleurs qles
u'à la retours
Banque de sd’unités
ang
nous assurant que le patient est prêt à recevoir la transfusion – ordonnance de transfusion correcte, formulaire de
Autre
consentement signé et ligne intraveineuse fonctionnelle.
13%
4%
25%
9%
9%
3%
29%
31%
19%
Aucune mesure de la température des unités de GR
13%
Tempcheck
45%
Thermomètre infrarouge
Toute unité de GR retournée à la Banque de sang plus de 30 minutes après sa mise en
circulation est rejetée, peu importe sa température
Étiquette thermosensible
Toute unité de GR retournée à la Banque de Sang à une température supérieure à 10.degrés Celsius est rejetée, peu importe le temps passé ailleurs qu'à la Banque de sang
Thermomètre étalonné
Autre
Toute unité de GR retournée à la Banque de sang plus de 30 minutes après sa mise en
circulation OU à une température supérieure à 10 degrés Celsius est rejetée
Toute unité retournée à la Banque de sang est rejetée, peu importe sa température ou le
temps passé ailleurs qu'à la Banque de sang
Autre
Le « code oméga »,9% réponse
à un besoin de transfusion massive
3%
29%
coordonnée
de divers
professionnels travaillant en équipe.
Le Centre des sciences de la santé
Le code oméga comporte trois
31%
19%
Sunnybrook comprend une unité
étapes : mise en place,
Aucune mesure de la température des unités de GR
régionale de gestion des traumas et
déroulement et conclusion. Pendant
Tempcheck
un centre de grossesses
à risque.
la mise en place, le code est lancé
Thermomètre infrarouge
Ces endroits accueillent
tous
deux
par un médecin du personnel afin
Étiquette thermosensible
des patients qui pourraient
avoir
de mobiliser la Banque de sang, le
besoin sans préavis
d’uneétalonné
laboratoire de pathologie clinique et
Thermomètre transfusion massive.
C’est
pourquoi
les ressources pertinentes.
Autre
le « code oméga » a été élaboré
L’infirmière en chef met en branle la
afin de faciliter une réponse
9%
par Lisa Merkley, Centre
des
sciences de la santé Sunnybrook
2
stratégie de communication : elle
communique avec la Banque de
sang et le laboratoire, elle avise le
service de localisation (qui envoie
une feuille à une liste
prédéterminée de destinataires) et
la Sécurité (qui lance un appel de
code dans les haut-parleurs). Le
Service de transport est aussi
averti, et un préposé au transport
spécifique est affecté à la livraison
Le « code oméga », réponse à un besoin de transfusion massive suite
des échantillons et des produits. La principale tâche de la Banque de sang à cette étape est de préparer le premier
envoi comprenant 4 unités de globules rouges concentrés, 4 unités de PF et 1 mélange de plaquettes en y ajoutant,
s’il s’agit d’une hémorragie obstétrique, 1 mélange (10 unités) de cryoprécipité.
À l’étape du déroulement, l’équipe médicale, suivant les résultats de laboratoire, s’efforce de maintenir les
paramètres physiologiques du sang (Hgb > 70 g/L, plaquettes > 50x109/L, RIN < 2, fib > 1g/L,CA ionisé >
1,5 mmol/L, lactate < 2mmol/L, déficit < 3 mmol/L et temp>36o C). Pendant cette étape, la Banque de sang prépare
proactivement le prochain envoi et cette démarche se poursuit jusqu’à l’étape de la conclusion (hémorragie
maîtrisée et traitement à base de composants sanguins maintenant inutile).
La mobilisation des ressources et l’efficacité des communications sont des éléments clés de réussite, comme l’a
démontré un récent code oméga obstétrique. La livraison de produits aux 28 minutes environ pour un total de 7
envois a donné des résultats positifs pour la patiente.
On peut tirer des leçons de chaque situation. C’est pourquoi, après la mise en œuvre d’un protocole de transfusion
massive, il est essentiel de revoir chaque cas avec les membres de l’équipe qui y a participé. Toute lacune dans le
processus pourra alors être identifiée, et des mesures d’amélioration pourront être mises en place pour que le
prochain code se déroule aussi bien ou même mieux que le précédent.
L’âge des globules rouges a-t-il vraiment de l’importance?
par Alan Tinmouth1, Jacques Lacroix2,
Dean Ferguson1, Paul Hébert1
1
L’Institut de recherche en santé
d’Ottawa, 2CHU Sainte-Justine
La transfusion de globules rouges
(GR) est un élément de base du
traitement médical et chirurgical. Fait
étonnant, nous savons très peu de
choses sur l’efficacité réelle de cette
intervention. L’objectif de la
transfusion de GR est d’augmenter
l’hémoglobine du patient pour
améliorer la circulation d’oxygène et,
ultimement réduire la morbidité et la
mortalité. L’essai TRICC, un vaste
essai canadien randomisé et à
double insu, mené auprès de patients
gravement malades, a toutefois
suggéré que la transfusion de GR
pouvait de fait nuire à certains
patients1. Les chercheurs se sont
donc intéressés à l’âge des unités de
GR et au lien que cela pouvait avoir
avec des résultats indésirables. Les
GR subissent « lésions de stockage »
qui se manifestent tant dans le liquide
surnageant (accumulation de
médiateurs inflammatoires,
notamment cytokines, fer et
microparticules contenant des lipides)
que dans les cellules (déficit en
2,3-DPG, ATP et déformabilité).
Certaines études observationnelles
ont fait état d’un lien entre la
transfusion d’unités de GR plus vieux
et le décès, l’infection ou la
défaillance de multiples organes,
mais d’autres études ne signalent
aucun résultat indésirable. Ces
études sont toutes biaisées en raison
de la confusion provenant des
indications (les patients plus malades
reçoivent plus de transfusions et
d’unités de GR plus vieux et ils
risquent davantage de subir un effet
indésirable indépendant de toute
transfusion). En conséquence, la
portée clinique « véritable » de la
transfusion d’unités de GR plus vieux
est inconnue. De vastes études
randomisées et à double insu sont
fort heureusement en cours.
L’inscription de sujets à l’étude ARIPI
(Age of RBCs in Premature Infants)
vient de se terminer. Au total, 370
nouveau-nés prématurés canadiens
ont été répartis à recevoir des GR
frais (entreposés depuis moins de 8
jours) ou des GR d’âge conforme aux
pratiques usuelles2. Une deuxième
étude canadienne, l’étude ABLE (Age
of Blood Evaluation) répartit
aléatoirement des adultes gravement
malades à recevoir des GR frais
(entreposés depuis moins de 8 jours)
ou des GR d’âge conforme aux
pratiques usuelles3. Plus de 600
sujets (sur un total prévu de 2510) y
3
sont déjà inscrits3. Dans deux études
américaines, des patients ayant subi
une chirurgie cardiaque sont répartis
à des GR plus jeunes stockés moins
de 14 jours (Red Cell Storage
Duration and Outcomes in Cardiac
Surgery Study) ou moins de 10 jours
(The Red Cell Storage Duration
Study [RECESS]) et comparés à des
patients ayant reçu des GR
entreposés 21 jours ou plus4. Les
deux premières études portent sur les
bienfaits éventuels de transfuser des
GR plus jeunes, alors que les deux
dernières vont déterminer si la
transfusion de GR plus vieux est
nocive. Les résultats d’ensemble de
ces études permettront de répondre
de façon définitive aux questions
portant que les bienfaits et les
dommages associés à la transfusion
d’unités de GR frais ou plus âgés.
Tinmouth A, Fergusson D, Yee IC et al. Clinical
consequences of red cell storage in the critically
ill. Transfusion. 2006 Nov; 46(11); 2014-27.
2
Fergusson D, Hutton B, Hogan DL et al. The age
of blood cells in premature infants (ARIPI)
randomized controlled trial; study design. Transfus
Med Rev. 2009 Jan; 23(1); 55-61.
3
Lacroix J, Hébert P, Fergusson D et al. The Age
of Blood Evaluation (ABLE) Randomized
Controlled Trial; Study Design. Transfus Med Rev
2011; 3: 197-205.
4
Steiner ME, Assmann SF, Levy JH et al.
Addressing the question of the effect of RBC
storage on clinical outcomes: the Red Cell
Storage Duration Study (RECESS). Transfus
Apher Sci. 2010 Aug; 43(1): 107-16.
1
Résumé de la conférence de consensus canadienne sur la transfusion massive (MTCC)
par Wendy Owens et Debbie Lauzon,
RRoCS
La conférence s’est tenue à Toronto
du 9 au 11 juin dernier. Organisée
sous les auspices du Comité
consultatif national sur le sang et les
produits sanguins, la réunion
réunissait des experts du monde
entier en vue « de discuter, réfléchir et
adopter une position consensuelle sur
le traitement de patients soumis à une
transfusion massive (ou exsanguinotransfusion) à la lumière de la
disponibilité des produits sanguins,
des meilleures solutions de traitement
pour les patients et des résultats
cliniques d’ensemble », selon le
président de la conférence, Sandro
Rizoli, MD, PhD, FRCSC.
Les conférences de consensus
adoptent un déroulement standard :
présentation de preuves scientifiques
faite par des experts; discussions et
réflexions d’un groupe d’experts sur
les preuves présentées; liste de
questions publiée avant la conférence
à l’intention du groupe d’experts;
questions des participants qui ont
entendu les preuves visant à clarifier
divers points de vue. Le groupe
d’experts doit ensuite rédiger un
énoncé consensuel fondé sur les
preuves présentées et les
délibérations des participants à la
conférence. Les comptes rendus de la
conférence sont notés et transcrits
avec soin pour documenter toutes les
présentations et discussions.
Le groupe d’experts en transfusion
massive devait répondre à six
questions clés et rédiger un énoncé
consensuel pour orienter la gestion
des transfusions massives au Canada,
sur la foi des preuves entendues
pendant une journée et demie.
Sujets des présentations :
• Épidémiologie des traumas
• Limites des protocoles de
transfusion massive
• Utilité des épreuves de laboratoire
classiques et sur les lieux des soins
dans la prise en charge des patients
présentant une hémorragie massive
• Preuves à l’appui de l’approche
guidée par le laboratoire dans la
prise en charge des patients
présentant une hémorragie massive
• Qualité des preuves à l’appui de la
réanimation selon la formule 1:1:1
comme norme de traitement
• Place des autres composants
sanguins, produits et médicaments
• Futures études
Le troisième matin de la conférence, le
groupe d’experts a présenté une
ébauche d’énoncé consensuel ainsi
que des réponses détaillées aux
questions formulées en début de
réunion. Présentateurs et participants
ont pu poser des questions et faire
des suggestions au groupe sur les
améliorations ou précisions
éventuelles à apporter à l’énoncé et
aux réponses subséquentes.
Le rapport final devrait être publié
sous peu (date possible, septembre
2011) et les comptes rendus devraient
paraître dans une revue à déterminer
d’ici quelque temps. Comme toutes
celles des autres conférences de
consensus canadiennes, les
recommandations découlant de cet
exercice devraient servir à établir les
normes de gestion des transfusions
massives dans bien d’autres endroits
du monde. Pour plus d’information sur
délibérations, le programme et les
échéances des rapports, consulter :
www.mtcc2011.com
Activités éducatives à venir :
Activité
Symposium de R et D,
Société canadienne du sang
Colloque annuel du GHEST
en médecine transfusionnelle Forum annuel des comités transfusionnels ontariens du RRoCS London Laboratory Services Group – Symposium
annuel en médecine transfusionnelle
Endroit
Toronto (Ontario)
Date
10 septembre 2011
Burlington (Ontario)
17 septembre 2011
Hôtel Delta Chelsea Toronto (Ontario)
Four Points Sheraton
London (Ontario)
23 septembre 2011
5 novembre 2011
Pour obtenir une liste complète des événements à venir, veuillez vous rendre à www.transfusionontario.org
Pour nous joindre
Citation
Le sang, cet arbre pourpre
fragile qui vit en nous.
~ Osbert Sitwell
www.transfusionontario.org
Bureau central
du RRoCS
416-480-6100,
poste 89433
4
Bureau du RRoCS –
Nord et Est
613-798-5555,
poste 19741
Bureau du RRoCS –
Sud-Ouest
905-525-9140,
poste 22915