Épidémiologie , environnement, inégalité de santé

Epidémiologie, environnement,
inégalités de santé
Basile CHAIX
Inserm U707
ENVIRONNEMENT ET EPIDEMIOLOGIE SOCIALE
Questions transversales
- Pourquoi les socio-épidémiologistes ne s’intéressent-ils
pas beaucoup aux déterminants génétiques des
inégalités de santé ? (et est-ce un tort ?)
- Pourquoi restreint-on souvent l’« environnement » aux
seules expositions toxiques de l’environnement
physique ? (et est-ce une bonne chose ?)
- Doit-on ne s’intéresser qu’aux causes immédiates des
maladies (facteurs de risque, expositions toxiques), ou
doit-on également s’intéresser aux causes des causes
des maladies (sociales, environnementales) ?
INEGALITES SOCIALES DE SANTE ET GENETIQUE
Les dérives passées (et présentes…)
Holtzman, JECH 2002
- Charles Davenport, Eugenics Record Office, USA
Un facteur héréditaire expliquant la prévalence plus élevée
de la pellagre parmi les pauvres pourrait être…
… l’insuffisance intellectuelle.
- Richard Herrnstein & Charles Murray, The Bell Curve :
1) L’intelligence est largement héréditaire (40 à 80%).
2) L’intelligence prédit fortement la réussite sociale.
3) La stratification sociale de l’intelligence augmente.
- « Héritabilité des caractères socio-économiques »
- Quantification par excès de l’héritabilité génétique
- Présupposition d’une inertie au cours des générations
LES GENES DANS LES MODELES DES INEGALITES
SOCIALES DE SANTE (1)
Mécanismes contribuant au différences socioéconomiques de santé
Effet des situations
socio-économiques
sur la santé
Effet de la santé sur
la situation socioéconomique
Apparition concomitante
de différences socioéconomiques et de santé
Situation socioéconomique
Etat de santé
Dispositions
individuelles
Etat de santé
Situation socioéconomique
Situation socioéconomique
Etat de santé
LES GENES DANS LES MODELES DES INEGALITES
SOCIALES DE SANTE (1)
Mécanismes contribuant au différences socioéconomiques de santé
Effet des situations
socio-économiques
sur la santé
Effet de la santé sur
la situation socioéconomique
Apparition concomitante
de différences socioéconomiques et de santé
Situation socioéconomique
Etat de santé
Dispositions
individuelles
Etat de santé
Situation socioéconomique
Situation socioéconomique
Etat de santé
LES GENES DANS LES MODELES DES INEGALITES
SOCIALES DE SANTE (2)
Mécanismes de sélection direct
Variants
génétiques
Maladies
Mobilité sociale
descendante
Mécanismes de sélection indirect
Variants
génétiques
« Intelligence »,
personnalité, etc.
Mobilité sociale
Santé
Important : Présomption d’un faible poids des gènes
dans l’inertie sociale sur plusieurs générations
Mackenbach, JECH 2005
Holtzman, JECH 2002
LES FACTEURS ENVIRONNEMENTAUX DANS LES MODELES
DES DETERMINANTS SOCIAUX DE LA SANTE
Dynamiques écologiques des quartiers
Niveau socio-économique
des quartiers
Distribution des ressources /
expositions environnementales
Ressources / expositions
environnementales
Modification du niveau socioéconomique des quartiers
Dynamiques individuelles
Revenu
Profession
Instruction
Migration
résidentielle
Expositions
environales
Vulnérabilité
individuelle
Santé
EXPOSITION AU DIOXYDE D’AZOTE A MALMO
Exposure at the residence
Exposure at school
Chaix,
Jerrett,
Merlo.
JECH, 2006.
BRUIT ROUTIER ET PRESSION ARTERIELLE
Modèle n°1
Δ dB(A) (IC à 95%)
Niv. d’instruction du
quartier (vs. faible)
- Moyen-faible
+0,27 (–0,31; +0,85)
- Moyen-élevé
+1,05 (+0,41; +1,68)
- Elevé
+1,20 (+0,48; +1,92)
Prix moyen des
logements (vs. faible)
- Moyen-faible
+0,24 (–0,37; +0,85)
- Moyen-élevé
+0,94 (+0,26; +1,61)
- Elevé
+1,26 (+0,52; +2,00)
% de nationalité
étrangère (vs. faible)
- Moyen-faible
+0,75 (+0,14; +1,35)
- Moyen-élevé
+1,93 (+1,32; +2,55)
- Elevé
+2,15 (+1,49; +2,81)
Havard, Reich, Bean, Chaix.
Occup Environ Med, 2011.
BRUIT ROUTIER ET PRESSION ARTERIELLE
Modèle n°1
Modèle n°2
Δ dB(A) (IC à 95%)
Niv. d’instruction du
quartier (vs. faible)
Δ dB(A) (IC à 95%)
% de nationalité à
IDH faible (vs. faible)
- Moyen-faible
+0,27 (–0,31; +0,85)
- Moyen-faible
–0,03 (–0,77; +0,68)
- Moyen-élevé
+1,05 (+0,41; +1,68)
- Moyen-élevé
–0,56 (–1,43; +0,30)
- Elevé
+1,20 (+0,48; +1,92)
- Elevé
–0,97 (–1,92; –0,03)
Prix moyen des
logements (vs. faible)
- Moyen-faible
+0,24 (–0,37; +0,85)
- Moyen-élevé
+0,94 (+0,26; +1,61)
- Elevé
+1,26 (+0,52; +2,00)
% de nationalité
étrangère (vs. faible)
- Moyen-faible
+0,75 (+0,14; +1,35)
- Moyen-élevé
+1,93 (+1,32; +2,55)
- Elevé
+2,15 (+1,49; +2,81)
% de nationalité à
IDH intermédiaire
(vs. faible)
- Moyen-faible
+0,04 (–0,66; +0,72)
- Moyen-élevé
+1,20 (+0,35; +2,07)
- Elevé
+1,35 (+0,43; +2,27)
% de nationalité à
IDH élevé (vs. faible)
- Moyen-faible
+0,30 (–0,29; +0,87)
- Moyen-élevé
+0,76 (+0,16; +1,35)
- Elevé
+2,46 (+1,78; +3,13)
DEFINIR LA NOTION D’ENVIRONNEMENT (1)
Définitions d’inspiration biologique
- Environnement selon les NIH : facteurs « externes au
corps » qui incluent le tabagisme actif, les virus, une
mauvaise nutrition, […] les substances chimiques de
l’environnement, etc., par opposition aux facteurs « internes
au corps » qui incluent les facteurs génétiques, l’état
hormonal et immunitaire.
J. Le Moal et al., Santé Publique 2010
- « Le facteur de risque environnemental peut être une
exposition physique, chimique, ou biologique ; un facteur
comportemental, social ou un évènement de vie ; une
mesure anthropométrique ou un marqueur biologique
d’exposition ».
R. Kazma, Thèse de Doctorat, juillet 2010
DEFINIR LA NOTION D’ENVIRONNEMENT (2)
Réductionnisme
biologique : « distinction
biologique entre facteurs
endogènes et exogènes »
Alimentation
Tabagisme
Activité
physique
Individu
psychologique
Individu
psychologique
Individu Alimentation
biologique
Individu
biologique
Anthropométrie
Définition à partir du couple
individu-environnement :
Avoir et agir comme des
fonctions individuelles endogènes
et exogènes à l’individu
Relations
sociales
Instruction,
profession, etc.
DEFINIR LA NOTION D’ENVIRONNEMENT (3)
A quoi renvoie l’environnement ?
- Restriction des déterminants environnementaux à la
pollution des milieux (HCSP 1994)
Le Moal : L’environnement englobe tous les agents
physiques, chimiques et biologiques externes à l’individu
- ANSES : L’épidémiologie environnementale : « facteurs
environnementaux qu’ils soient d’origine biologique,
physique ou chimique ».
Focus explicite sur les expositions toxiques de
l’environnement physique
- Momas, Santé Pub. 2010 : La santé environnementale
selon l’OMS s’intéresse aux « facteurs physiques, chimiques,
biologiques, sociaux, psychosociaux et esthétiques de notre
environnement ».
DEFINIR LA NOTION D’ENVIRONNEMENT (4)
- Pourquoi cantonne-t-on souvent l’« environnement »
aux expositions toxiques de l’environnement physique ?
1) Parce que les effets sont plus forts que ceux de
l’environnement social ? Certainement pas… (?)
2) Pour des raisons de cohérence disciplinaire
(échanges avec la toxicologie plutôt qu’avec les
sciences sociales) ?
3) Parce que l’on s’intéresse surtout aux effets
directs de l’environnement :
Préambule du PNSE 2 : Le PNSE 2 est basé
« sur une définition plus restreinte de la santéenvironnement, qui exclut les risques relevant
majoritairement d’un comportement individuel ».
DEFINIR LA NOTION D’ENVIRONNEMENT (5)
Une vision intégrative de l’environnement
Structure sociodémographique des quartiers
- Niveau socio-économique
- Densité de population
- Renouvellement de la
population des quartiers
- Origine culturelle
Environnemt physique
- Environnemt construit
▪ Aménagement urbain
▪ Mixité des usages
▪ Configuration du réseau de
rues
▪ Largeur et état des trottoirs
▪ Formes bâties, hauteur des
bâtiments
▪ Esthétique
▪ Entretien, maintenance
▪ Parcs, végétation
- Trafic, qualité de l’air, bruit
- Environnement naturel
Services & équipements
▪ Equipements sportifs
▪ Environnement alimentaire
▪ Transports publics
▪ Services de santé
▪ Densité de destinations
Environnement d’interactions
sociales
- Réseaux de voisinage
▪ liens faibles ≠ forts
▪ formels ≠ informels
 Tissu associatif
 Efficacité collective
 Normes comportementales
 Délinquance, insécurité
Environt symbolique
▪ Identités territoriales
 Réputation du quartier
 Stigmatisation
Importance
du contexte
social de
résidence
Gini spatialisé
Augmentation
massive de la
ségrégation
socio-spatiale
depuis 30 ans
Tour de taille
Mignot D,
Bouzouina L.
Constructif
2007.
La Politique de la Ville n’a pas suffit à enrayer le processus de
ségrégation socio-spatiale, qui constitue vraisemblablement un
déterminant environnemental majeur de mauvaise santé.
LE CONCEPT DE JUSTICE ENVIRONNEMENTALE
Extension à l’ensemble des ressources ou expositions
environnementales qui influent sur la santé
% de restaurants fastfoods
Equipements sportifs
Nombre
de courts
de tennis
Nombre
Nombre
Nombre
de salles de terrains d’équip.
de sports de grands d’athlétisme
jeux
Temps de marche
récréative au cours des
7 derniers jours
Localisation de la
marche récréative au
cours des 7 derniers
jours : dans le quartier
plutôt qu’en dehors
- Socio-économique
- Services
- Physique
- Interactions sociales
Odds ratio pour le fait de marcher plus (IC 95%)
Niveau d’instruction du quartier (vs. faible)
Moyen faible
1,15 (1,01 ; 1,30)
Moyen élevé
1,29 (1,12 ; 1,47)
Elevé
1,29 (1,12 ; 1,50)
Nombre de services à 500m (vs. faible)
Moyen faible
1,06 (0,94 ; 1,19)
Moyen élevé
1,07 (0,94 ; 1,21)
Elevé
1,28 (1,12 ; 1,47)
Odds ratio pour le fait de marcher plus dans son quartier (IC 95%)
Valeur de l’immobilier (vs. faible)
Moyenne faible
1,10 (0,94 ; 1,28)
Moyenne élevée
1,18 (0,99 ; 1,40)
Elevée
1,25 (1,04 ; 1,51)
Surface de parcs à 500 m (vs. faible)
Moyenne faible
1,00 (0,87 ; 1,16)
Moyenne élevée
1,15 (1,00 ; 1,33)
Elevée
1,34 (1,15 ; 1,55)
Présence d’une pièce d’eau à 500 m
1,14 (1,01 ; 1,29)
Insécurité dans le quartier (vs. élevé)
Moyen élevé
1,07 (0,91 ; 1,25)
Moyen faible
1,11 (0,94 ; 1,31)
Faible
1,22 (1,02 ; 1,46)
CAUSES DISTALES ET CAUSES PROXIMALES
L’éco-épidémiologie sociale
s’intéresse largement :
- aux causes socio-environnementales des maladies
- aux causes environnementales
des comportements de santé
= aux causes indirectes
ou distales des maladies
Dahlgren & Whitehead 1991
- Epidémiologie des facteurs de risque immédiats
Ex: Epi. cardiovasculaire des « nouveaux facteurs de risque »
Epidémiologie sociale : étude des causes des causes
Commission des déterminants sociaux de la santé, OMS
- Préjugé : « Si l’effet d’une cause environnementale sur la
santé s’explique par un comportement, il n’y a pas d’effet de
l’environnement, mais un effet du comportement »
Pourquoi s’intéresser aux causes des causes des maladies ?
Exemple : X –> M –> Y
X : cause de la cause. M : cause immédiate. Y : maladie.
1) connaître les causes des causes des maladies permet de
connaître la distribution des causes des maladies en population
2) agir sur les causes des causes des maladies permet d’agir sur
les causes des maladies.
2bis) il est parfois impossible d’agir sur les causes des maladies
si l’on n’agit pas sur les causes des causes des maladies
Il peut être impossible de changer M en non-M si l’on ne
change pas préalablement X en non-X.
–> Il est faux de dire qu’il est toujours mieux d’agir au plus
proche de la maladie : il est parfois nécessaire d’agir en amont.
7
3) Il est faux de dire que l’étude des causes immédiates fournit
la seule compréhension pertinente du phénomène.
La compréhension de X –> M est souvent aussi
éclairante que celle de M –> Y et ne se réduit pas à elle.
CAUSES DISTALES ET MECANISMES MEDIATEURS
Estimation d’effets indirects (médiation) comme stratégie
privilégiée pour comprendre les effets des causes des causes
des maladies :
Hypertension,
mars 2010.
Conclusion: Les disparités d’obésité entre quartiers d’Île-de-France
sont assez fortes pour donner lieu à des différences de pression
artérielle mesurables entre quartiers favorisés et défavorisés
CAUSES DISTALES ET MECANISMES MEDIATEURS
Objectif : Modéliser des chaînes causales complexes
entre environnement et santé
Etat
psychologique
Niveau socioéconomique
des quartiers
Expositions
environnementales
Vécu au
sein du
quartier
Facteurs
sociocognitifs
Comportements
de santé
Facteurs
cliniques
et biologiques
Maladies
cardiovasculaires
MAIS:
- Nécessité de collecter des données longitudinales
- Complexité des diagrammes causaux en jeu
- Différents médiateurs 1) en parallèle et 2) en série
- Difficultés d’estimation pour les modèles non-linéaires
CONCLUSION : MESSAGES CLES
1 S’intéresser aux déterminants génétiques des
inégalités socio-économiques de santé … sans en
exagérer l’importance
2 Utilité dans les recherches environnement–santé de
définitions de l’individu et de son environnement qui
échappent au réductionnisme biologique
3 Tenir compte de l’environnement dans ses différentes
composantes (vision intégrative)
4 Etendre les études de justice environnementale à
l’ensembles des ressources / expositions
5 S’intéresser aux causes environnementales indirectes
des maladies (risque attribuable élevé ?)
6 Modéliser les mécanismes médiateurs à l’origine des
relations entre environnement et santé