Epidémiologie, environnement, inégalités de santé Basile CHAIX Inserm U707 ENVIRONNEMENT ET EPIDEMIOLOGIE SOCIALE Questions transversales - Pourquoi les socio-épidémiologistes ne s’intéressent-ils pas beaucoup aux déterminants génétiques des inégalités de santé ? (et est-ce un tort ?) - Pourquoi restreint-on souvent l’« environnement » aux seules expositions toxiques de l’environnement physique ? (et est-ce une bonne chose ?) - Doit-on ne s’intéresser qu’aux causes immédiates des maladies (facteurs de risque, expositions toxiques), ou doit-on également s’intéresser aux causes des causes des maladies (sociales, environnementales) ? INEGALITES SOCIALES DE SANTE ET GENETIQUE Les dérives passées (et présentes…) Holtzman, JECH 2002 - Charles Davenport, Eugenics Record Office, USA Un facteur héréditaire expliquant la prévalence plus élevée de la pellagre parmi les pauvres pourrait être… … l’insuffisance intellectuelle. - Richard Herrnstein & Charles Murray, The Bell Curve : 1) L’intelligence est largement héréditaire (40 à 80%). 2) L’intelligence prédit fortement la réussite sociale. 3) La stratification sociale de l’intelligence augmente. - « Héritabilité des caractères socio-économiques » - Quantification par excès de l’héritabilité génétique - Présupposition d’une inertie au cours des générations LES GENES DANS LES MODELES DES INEGALITES SOCIALES DE SANTE (1) Mécanismes contribuant au différences socioéconomiques de santé Effet des situations socio-économiques sur la santé Effet de la santé sur la situation socioéconomique Apparition concomitante de différences socioéconomiques et de santé Situation socioéconomique Etat de santé Dispositions individuelles Etat de santé Situation socioéconomique Situation socioéconomique Etat de santé LES GENES DANS LES MODELES DES INEGALITES SOCIALES DE SANTE (1) Mécanismes contribuant au différences socioéconomiques de santé Effet des situations socio-économiques sur la santé Effet de la santé sur la situation socioéconomique Apparition concomitante de différences socioéconomiques et de santé Situation socioéconomique Etat de santé Dispositions individuelles Etat de santé Situation socioéconomique Situation socioéconomique Etat de santé LES GENES DANS LES MODELES DES INEGALITES SOCIALES DE SANTE (2) Mécanismes de sélection direct Variants génétiques Maladies Mobilité sociale descendante Mécanismes de sélection indirect Variants génétiques « Intelligence », personnalité, etc. Mobilité sociale Santé Important : Présomption d’un faible poids des gènes dans l’inertie sociale sur plusieurs générations Mackenbach, JECH 2005 Holtzman, JECH 2002 LES FACTEURS ENVIRONNEMENTAUX DANS LES MODELES DES DETERMINANTS SOCIAUX DE LA SANTE Dynamiques écologiques des quartiers Niveau socio-économique des quartiers Distribution des ressources / expositions environnementales Ressources / expositions environnementales Modification du niveau socioéconomique des quartiers Dynamiques individuelles Revenu Profession Instruction Migration résidentielle Expositions environales Vulnérabilité individuelle Santé EXPOSITION AU DIOXYDE D’AZOTE A MALMO Exposure at the residence Exposure at school Chaix, Jerrett, Merlo. JECH, 2006. BRUIT ROUTIER ET PRESSION ARTERIELLE Modèle n°1 Δ dB(A) (IC à 95%) Niv. d’instruction du quartier (vs. faible) - Moyen-faible +0,27 (–0,31; +0,85) - Moyen-élevé +1,05 (+0,41; +1,68) - Elevé +1,20 (+0,48; +1,92) Prix moyen des logements (vs. faible) - Moyen-faible +0,24 (–0,37; +0,85) - Moyen-élevé +0,94 (+0,26; +1,61) - Elevé +1,26 (+0,52; +2,00) % de nationalité étrangère (vs. faible) - Moyen-faible +0,75 (+0,14; +1,35) - Moyen-élevé +1,93 (+1,32; +2,55) - Elevé +2,15 (+1,49; +2,81) Havard, Reich, Bean, Chaix. Occup Environ Med, 2011. BRUIT ROUTIER ET PRESSION ARTERIELLE Modèle n°1 Modèle n°2 Δ dB(A) (IC à 95%) Niv. d’instruction du quartier (vs. faible) Δ dB(A) (IC à 95%) % de nationalité à IDH faible (vs. faible) - Moyen-faible +0,27 (–0,31; +0,85) - Moyen-faible –0,03 (–0,77; +0,68) - Moyen-élevé +1,05 (+0,41; +1,68) - Moyen-élevé –0,56 (–1,43; +0,30) - Elevé +1,20 (+0,48; +1,92) - Elevé –0,97 (–1,92; –0,03) Prix moyen des logements (vs. faible) - Moyen-faible +0,24 (–0,37; +0,85) - Moyen-élevé +0,94 (+0,26; +1,61) - Elevé +1,26 (+0,52; +2,00) % de nationalité étrangère (vs. faible) - Moyen-faible +0,75 (+0,14; +1,35) - Moyen-élevé +1,93 (+1,32; +2,55) - Elevé +2,15 (+1,49; +2,81) % de nationalité à IDH intermédiaire (vs. faible) - Moyen-faible +0,04 (–0,66; +0,72) - Moyen-élevé +1,20 (+0,35; +2,07) - Elevé +1,35 (+0,43; +2,27) % de nationalité à IDH élevé (vs. faible) - Moyen-faible +0,30 (–0,29; +0,87) - Moyen-élevé +0,76 (+0,16; +1,35) - Elevé +2,46 (+1,78; +3,13) DEFINIR LA NOTION D’ENVIRONNEMENT (1) Définitions d’inspiration biologique - Environnement selon les NIH : facteurs « externes au corps » qui incluent le tabagisme actif, les virus, une mauvaise nutrition, […] les substances chimiques de l’environnement, etc., par opposition aux facteurs « internes au corps » qui incluent les facteurs génétiques, l’état hormonal et immunitaire. J. Le Moal et al., Santé Publique 2010 - « Le facteur de risque environnemental peut être une exposition physique, chimique, ou biologique ; un facteur comportemental, social ou un évènement de vie ; une mesure anthropométrique ou un marqueur biologique d’exposition ». R. Kazma, Thèse de Doctorat, juillet 2010 DEFINIR LA NOTION D’ENVIRONNEMENT (2) Réductionnisme biologique : « distinction biologique entre facteurs endogènes et exogènes » Alimentation Tabagisme Activité physique Individu psychologique Individu psychologique Individu Alimentation biologique Individu biologique Anthropométrie Définition à partir du couple individu-environnement : Avoir et agir comme des fonctions individuelles endogènes et exogènes à l’individu Relations sociales Instruction, profession, etc. DEFINIR LA NOTION D’ENVIRONNEMENT (3) A quoi renvoie l’environnement ? - Restriction des déterminants environnementaux à la pollution des milieux (HCSP 1994) Le Moal : L’environnement englobe tous les agents physiques, chimiques et biologiques externes à l’individu - ANSES : L’épidémiologie environnementale : « facteurs environnementaux qu’ils soient d’origine biologique, physique ou chimique ». Focus explicite sur les expositions toxiques de l’environnement physique - Momas, Santé Pub. 2010 : La santé environnementale selon l’OMS s’intéresse aux « facteurs physiques, chimiques, biologiques, sociaux, psychosociaux et esthétiques de notre environnement ». DEFINIR LA NOTION D’ENVIRONNEMENT (4) - Pourquoi cantonne-t-on souvent l’« environnement » aux expositions toxiques de l’environnement physique ? 1) Parce que les effets sont plus forts que ceux de l’environnement social ? Certainement pas… (?) 2) Pour des raisons de cohérence disciplinaire (échanges avec la toxicologie plutôt qu’avec les sciences sociales) ? 3) Parce que l’on s’intéresse surtout aux effets directs de l’environnement : Préambule du PNSE 2 : Le PNSE 2 est basé « sur une définition plus restreinte de la santéenvironnement, qui exclut les risques relevant majoritairement d’un comportement individuel ». DEFINIR LA NOTION D’ENVIRONNEMENT (5) Une vision intégrative de l’environnement Structure sociodémographique des quartiers - Niveau socio-économique - Densité de population - Renouvellement de la population des quartiers - Origine culturelle Environnemt physique - Environnemt construit ▪ Aménagement urbain ▪ Mixité des usages ▪ Configuration du réseau de rues ▪ Largeur et état des trottoirs ▪ Formes bâties, hauteur des bâtiments ▪ Esthétique ▪ Entretien, maintenance ▪ Parcs, végétation - Trafic, qualité de l’air, bruit - Environnement naturel Services & équipements ▪ Equipements sportifs ▪ Environnement alimentaire ▪ Transports publics ▪ Services de santé ▪ Densité de destinations Environnement d’interactions sociales - Réseaux de voisinage ▪ liens faibles ≠ forts ▪ formels ≠ informels Tissu associatif Efficacité collective Normes comportementales Délinquance, insécurité Environt symbolique ▪ Identités territoriales Réputation du quartier Stigmatisation Importance du contexte social de résidence Gini spatialisé Augmentation massive de la ségrégation socio-spatiale depuis 30 ans Tour de taille Mignot D, Bouzouina L. Constructif 2007. La Politique de la Ville n’a pas suffit à enrayer le processus de ségrégation socio-spatiale, qui constitue vraisemblablement un déterminant environnemental majeur de mauvaise santé. LE CONCEPT DE JUSTICE ENVIRONNEMENTALE Extension à l’ensemble des ressources ou expositions environnementales qui influent sur la santé % de restaurants fastfoods Equipements sportifs Nombre de courts de tennis Nombre Nombre Nombre de salles de terrains d’équip. de sports de grands d’athlétisme jeux Temps de marche récréative au cours des 7 derniers jours Localisation de la marche récréative au cours des 7 derniers jours : dans le quartier plutôt qu’en dehors - Socio-économique - Services - Physique - Interactions sociales Odds ratio pour le fait de marcher plus (IC 95%) Niveau d’instruction du quartier (vs. faible) Moyen faible 1,15 (1,01 ; 1,30) Moyen élevé 1,29 (1,12 ; 1,47) Elevé 1,29 (1,12 ; 1,50) Nombre de services à 500m (vs. faible) Moyen faible 1,06 (0,94 ; 1,19) Moyen élevé 1,07 (0,94 ; 1,21) Elevé 1,28 (1,12 ; 1,47) Odds ratio pour le fait de marcher plus dans son quartier (IC 95%) Valeur de l’immobilier (vs. faible) Moyenne faible 1,10 (0,94 ; 1,28) Moyenne élevée 1,18 (0,99 ; 1,40) Elevée 1,25 (1,04 ; 1,51) Surface de parcs à 500 m (vs. faible) Moyenne faible 1,00 (0,87 ; 1,16) Moyenne élevée 1,15 (1,00 ; 1,33) Elevée 1,34 (1,15 ; 1,55) Présence d’une pièce d’eau à 500 m 1,14 (1,01 ; 1,29) Insécurité dans le quartier (vs. élevé) Moyen élevé 1,07 (0,91 ; 1,25) Moyen faible 1,11 (0,94 ; 1,31) Faible 1,22 (1,02 ; 1,46) CAUSES DISTALES ET CAUSES PROXIMALES L’éco-épidémiologie sociale s’intéresse largement : - aux causes socio-environnementales des maladies - aux causes environnementales des comportements de santé = aux causes indirectes ou distales des maladies Dahlgren & Whitehead 1991 - Epidémiologie des facteurs de risque immédiats Ex: Epi. cardiovasculaire des « nouveaux facteurs de risque » Epidémiologie sociale : étude des causes des causes Commission des déterminants sociaux de la santé, OMS - Préjugé : « Si l’effet d’une cause environnementale sur la santé s’explique par un comportement, il n’y a pas d’effet de l’environnement, mais un effet du comportement » Pourquoi s’intéresser aux causes des causes des maladies ? Exemple : X –> M –> Y X : cause de la cause. M : cause immédiate. Y : maladie. 1) connaître les causes des causes des maladies permet de connaître la distribution des causes des maladies en population 2) agir sur les causes des causes des maladies permet d’agir sur les causes des maladies. 2bis) il est parfois impossible d’agir sur les causes des maladies si l’on n’agit pas sur les causes des causes des maladies Il peut être impossible de changer M en non-M si l’on ne change pas préalablement X en non-X. –> Il est faux de dire qu’il est toujours mieux d’agir au plus proche de la maladie : il est parfois nécessaire d’agir en amont. 7 3) Il est faux de dire que l’étude des causes immédiates fournit la seule compréhension pertinente du phénomène. La compréhension de X –> M est souvent aussi éclairante que celle de M –> Y et ne se réduit pas à elle. CAUSES DISTALES ET MECANISMES MEDIATEURS Estimation d’effets indirects (médiation) comme stratégie privilégiée pour comprendre les effets des causes des causes des maladies : Hypertension, mars 2010. Conclusion: Les disparités d’obésité entre quartiers d’Île-de-France sont assez fortes pour donner lieu à des différences de pression artérielle mesurables entre quartiers favorisés et défavorisés CAUSES DISTALES ET MECANISMES MEDIATEURS Objectif : Modéliser des chaînes causales complexes entre environnement et santé Etat psychologique Niveau socioéconomique des quartiers Expositions environnementales Vécu au sein du quartier Facteurs sociocognitifs Comportements de santé Facteurs cliniques et biologiques Maladies cardiovasculaires MAIS: - Nécessité de collecter des données longitudinales - Complexité des diagrammes causaux en jeu - Différents médiateurs 1) en parallèle et 2) en série - Difficultés d’estimation pour les modèles non-linéaires CONCLUSION : MESSAGES CLES 1 S’intéresser aux déterminants génétiques des inégalités socio-économiques de santé … sans en exagérer l’importance 2 Utilité dans les recherches environnement–santé de définitions de l’individu et de son environnement qui échappent au réductionnisme biologique 3 Tenir compte de l’environnement dans ses différentes composantes (vision intégrative) 4 Etendre les études de justice environnementale à l’ensembles des ressources / expositions 5 S’intéresser aux causes environnementales indirectes des maladies (risque attribuable élevé ?) 6 Modéliser les mécanismes médiateurs à l’origine des relations entre environnement et santé