le patient adulte algique en médecine d`urgence

LE PATIENT ADULTE ALGIQUE
EN MÉDECINE D’URGENCE
SOMMAIRE
Objectifs
! Connaître le concept d'évaluation de la douleur en médecine d'urgence
! Avoir une connaissance critique des outils de l'évaluation en urgence de
la douleur
! Identifier les éléments permettant en médecine d'urgence de passer de
l'oligo-analgésie à la maîtrise de l'analgésie
2
SOMMAIRE
Quelques Dogmes «Erronés»
!
Indifférence face à la douleur
!
«Fatalité» de la douleur en situation d'urgence
!
Traiter la douleur aiguë peut masquer un diagnostic ou une
complication
!
Priorité aux détresses vitales
!
«Peur» des morphiniques, des effets indésirables (dépression respiratoire,
accoutumance…)
!
Estimation difficile de l'intensité de la douleur
3
SOMMAIRE
Pourquoi traiter ?
! Raison éthique évidente
! Conséquences délétères de la douleur (1)
" Conséquences cardio-circulatoires
" Conséquences respiratoires
" Conséquences neuro-humorales
" Conséquences psychologiques à court et long terme
! Facilitation de la prise en charge thérapeutique (2)
(1) SFAR 1998, (2) Chambers 1994
4
SOMMAIRE
Obligation légale
! Article L.710-3-1 du code de Santé Publique : 4 janvier 1995
«Les établissements de santé doivent mettre en oeuvre les moyens
propres à prendre en charge la douleur des patients qu’ils accueillent»
! DGS/DH N° 98-586 : 24 septembre 1998
«Plan triennal de lutte contre la douleur dans les établissements de
santé publics et privés»
! Circulaire DGS/DH/DAS N°99/84 : 11 Février 1999
«Prise en charge de la douleur dans les services d’urgence»
5
SOMMAIRE
Obligation légale
PLAN TRIENNAL DE LUTTE CONTRE LA DOULEUR
4 axes principaux
! La prise en compte de la demande du patient
! Le développement de la lutte contre la douleur dans les structures de santé et
les réseaux de soins
! Le développement de la formation et de l’information des professionnels de
santé sur l’évaluation et le traitement de la douleur
! L’information du public
Circulaire DGS/DH N° 98-586 : 24 septembre 1998
6
SOMMAIRE
Obligation légale
PRISE EN CHARGE DE LA DOULEUR DANS
LES SERVICES D’URGENCE
! «L’amélioration de la prise en charge de la douleur aiguë concerne…
notamment les services d’urgence…»
! «Cette démarche repose sur un travail d’équipe formée et sachant utiliser les
outils d’évaluation de la douleur»
! «…les personnels médicaux et infirmiers doivent agir sur …protocoles de
soins»
! «La mise en oeuvre de ceux-ci peut, dans des conditions prédéterminées, être
déclenchée à l’initiative de l’infirmier»
Circulaire DGS/DH/DAS N° 99-84 : 11 février 1999
7
SOMMAIRE
Comment évaluer la douleur aiguë chez
un patient en urgence
! Évaluation par le patient lui-même :
Indispensable
! Évaluation par le personnel soignant :
Sous-estimation
8
SOMMAIRE
Comment évaluer la douleur aiguë chez
un patient en urgence
! 2 TYPES D’ÉCHELLES VALIDÉES
" L’EVA ou échelle visuelle analogique
" L’EN ou échelle numérique
! 1 ÉCHELLE NON VALIDÉE
" L’EVS ou échelle verbale simple
9
SOMMAIRE
Échelle verbale simple (EVS)
! Introduite par Keele en 1948
! Échelle en 5 points
"
Pas de douleur = 0
"
Douleur faible = 1
"
Douleur modérée = 2
"
Douleur intense = 3
"
Douleur extrêmement intense = 4
10
SOMMAIRE
Échelle numérique (EN)
! Échelle numérique de 0 à 10 ou de 0 à 100
" Facilement réalisable et compréhensible
" Nombre important de réponses ➜ Sensible
" Aucun support nécessaire
11
SOMMAIRE
Échelle visuelle analogique (EVA)
! Introduite par Pilowsky en 1965
! Réglette millimétrée
! Une face présentée au patient
" Non millimétrée
" Curseur à déplacer entre «pas de douleur»
et «douleur maximale imaginable»
! Une face pour la quantification
" Millimétrée de 0 à 100 mm
12
SOMMAIRE
EVA face patient
Douleur
Maximale
imaginable
Pas de
douleur
13
SOMMAIRE
EVA face soignant
ECHELLE VISUELLE ANALOGIQUE
Graduation de 1 à 10 cm
14
SOMMAIRE
Échelle visuelle analogique (EVA)
! Avantages :
" Grand nombre de réponses ➜ échelle très sensible
" Répétition des mesures (sans le souvenir d'une valeur)
" Facile à utiliser
! Inconvénients :
" Pas toujours comprise (sujets âgés)
" Dans l'urgence, l'échelle n'est pas toujours acceptée
15
SOMMAIRE
En pratique
! Elles permettent des mesures rapides et répétées
! Elles permettent d’identifier les patients nécessitant un traitement de
la douleur
! Elles facilitent le suivi du patient et la réponse au traitement
! L’évaluation initiale et le suivi nécessitent l’utilisation de la même
échelle
! Elles permettent uniquement des comparaisons intra-individuelles
16
SOMMAIRE
Échelles comportementales
! CRITÈRES ÉVALUÉS
" Gémissements, plaintes
" Front plissé, crispation du visage
" Attitude antalgique visant à la protection d’une zone en position
de repos (assis ou allongé)
" Mouvements précautionneux
! COTATION DES CRITÈRES DE 0 A 16 POINTS RÉALISÉE
SPONTANÉMENT ET PENDANT L’EXAMEN
" 0 = absent
" 1 = faible
" 2 = marqué
D’après Boureau, Réan Urg 1993, 2, 331
17
SOMMAIRE
Choix de l’échelle
! EN PREMIÈRE INTENTION
" L’échelle visuelle analogique (EVA)
" L’échelle numérique (EN)
! EN DEUXIÈME INTENTION
" L’échelle verbale simple (EVS)
" Les échelles comportementales
L’échelle choisie doit recevoir l’adhésion de l’ensemble
des personnels du service
18
SOMMAIRE
Comparaison des échelles en secteur
intra-hospitalier
! Faisabilité équivalente entre l’EN et l’EVA
! Échelle d’auto - évaluation : moins souvent réalisée et identifie moins bien
les douleurs fortes
EN
EVA
H étéro-évaluation
N om bre
de patients
740
730
639
Faisabilité
85%
83%
73%
D’après Blettery, Réan Urg 1996, 5 (6), 691
19
SOMMAIRE
Comparaison des échelles
en intra-hospitalier
! Taux d ’échec plus important avec l ’EVA mais avec un biais
méthodologique important
! L ’EVA était systématiquement réalisée en dernier, après l ’EN puis l ’EVS
Échec n (%)
EN
EVS
EVA
Total
Traum ato
n = 200
8 (4)
6 (3)
39 (19)
21 (43)
M édical
n = 90
3 (3)
10 (11)
4 (4)
11 (10)
Total
n = 290
11 (41)
16 (5)
43 (15)
D’après Berthier et al, Am J Emerg Med 1998, 16:132
20
SOMMAIRE
Comparaison des échelles en pré-hospitalier
! Étude réalisée en pré-hospitalier
! Faisabilité globale (EVS et/ou EVA) : 89%
! Faisabilité de l’EVA
T0
T fin
A vantform ation
75%
56%
A près form ation
87%
72%
D’après Ricard-Hibon, Ann Emerg Med 1999, 34(6),738
21
SOMMAIRE
Comment améliorer la prise en charge
du patient algique en situation d’urgence ?
! Tranquilliser et rassurer le patient
! Considérer la douleur comme une priorité thérapeutique
! Sensibiliser l’ensemble des équipes soignantes à l’évaluation et au
traitement de la douleur
! Utiliser des protocoles thérapeutiques validés
! Assurer des procédures d’assurance qualité
! Développer des programmes de formation
! Évaluer régulièrement les pratiques
Jones : Am J Emerg Med 1999; Chan : Am J Emerg Med 1998 ;
Ricard-Hibon : Ann Emerg Med 1999
22
SOMMAIRE