Imagerie et dysfonction érectile

Progrès en Urologie (2003), 13, 1163-1166
Chapitre I
Imagerie et dysfonction érectile
D. Delavierre, J. Hubert, J-L Descotes, P. Bondil
A. L’ESSENTIEL
II. LE DÉCLIN DES EXAMENS
COMPLÉMENTAIRES
La place de l’imagerie a considérablement diminué au
profit de l’étape clinique.
Après avoir connu un essor considérable à la fin des années
1980 et au début des années 1990 le rôle des explorations de
la dysfonction érectile (dont l’objectif était surtout étiologique) est désormais restreint pour de multiples raisons [7]:
L’attitude consensuelle actuelle est de limiter les examens
complémentaires (imagerie ou autres) en ne les prescrivant qu’en fonction des données fournies par la clinique.
1. Une meilleure compréhension physiopathologique de la
dysfonction érectile conduit à remplacer dans de nombreuses situations la notion d’étiologies par celle de facteurs de risque, notamment vasculaires car la dysfonction
érectile est de plus en plus assimilée à une dysfonction de
l’endothélium.
Sauf dans le cadre d’une recherche, ils sont sans intérêt si
la conduite diagnostique ou thérapeutique n’est pas modifiée. En pratique, le bilan paraclinique reste très peu centré sur l’organe effecteur. Il recherche et explore avant tout
les multiples facteurs de risque potentiels (diabète, causes
vasculaires, neurologiques, urologiques et endocriniennes…) qu’ils soient connus ou révélés par la dysfonction
érectile expliquant la prépondérance des investigations
biologiques et cardiologiques.
2. Les facteurs de risque organiques ou psychologiques sont
souvent mis en évidence dès la première consultation et
l’interrogatoire ce qui rend inutiles d’éventuelles investigations.
3. La prise en charge thérapeutique initiale (explications informations - conseils) améliore ou guérit un certain
nombre de patients.
Les indications de la chirurgie vasculaire réparatrice (veineuse / artérielle) de la dysérection sont très rares ; l’indication la moins discutée est la suspicion d’artériopathie
lors d’un traumatisme pelvien ou périnéal chez le sujet
jeune (notamment au décours d’une fracture du basin).
4. Les traitements étiologiques sont rares, peu efficaces (chirurgie veineuse) ou non validés à l’exception de rares
indications (chirurgie artérielle) alors qu’au contraire des
traitements symptomatiques par voie orale ont fait la preuve de leur efficacité.
5. Certaines techniques d’exploration ne sont pas parfaitement standardisées.
B. SANS OUBLIER
6. Certaines explorations sont invasives et nécessitent une
injection intracaverneuse voire une ponction des corps
caverneux.
I. DÉFINITION
Les troubles de l’érection ou dysfonction érectile sont définis, depuis le travail de consensus du NIH (National Institute of Health) en 1993, par « l’incapacité d’un homme à obtenir ou maintenir une érection pénienne suffisante pour permettre des rapports sexuels satisfaisants » [20]. La dysfonction érectile est une pathologie fréquente : en France la prévalence de la dysfonction érectile modérée ou sévère est
comprise entre 11 et 19 %, entre 13 et 28 % après 60 ans [6].
7. Leur interprétation est volontiers difficile en raison d’un
manque de données chez des sujets sains, d’une fiabilité
insuffisante et d’une reproductibilité aléatoire.
8. Dans le domaine de la dysfonction érectile l’imagerie
(écho-Doppler couleur des artères caverneuses, cavernographie et angiographie ), parfois proposée dans l’évaluation de la vascularisation artérielle et veineuse de la verge
n’échappe pas à toutes les réserves énoncées malgré des
améliorations techniques.
1163
III. PLACE DE L’IMAGERIE DANS LE BILAN
D’UNE DYSFONCTION ÉRECTILE
• La prescription d’examens radiologiques a beaucoup
diminué dans la prise en charge d’un patient présentant
une dysfonction érectile au profit de l’étape clinique en
raison de la diffusion de nouveaux traitements pharmacologiques (injections intracaverneuses, sildénafil…) non
spécifiques mais particulièrement efficaces (près de 80 %
d’efficacité chez le patient tout venant) .
• Quoique la prescription d’examens complémentaires joue
parfois un rôle thérapeutique (rassurer les sujets anxieux
ou perfectionnistes ou narcissiques), l’attitude consensuelle est de limiter la prescription des examens invasifs et de
concentrer l’interrogatoire sur le rôle des facteurs organiques mais aussi celui des facteurs sexologiques et environnementaux.
• Les indications de l’imagerie de la dysfonction érectile
sont actuellement très limitées [27] et toujours discutées
en fonction de l’âge du patient et de ses motivations [7].
Elles relèvent de l’urologue spécialiste en andrologie.
C. POUR EN SAVOIR PLUS
I. PHARMACO-ÉCHO-DOPPLER COULEUR
DES ARTÈRES CAVERNEUSES
1. Technique
Introduit par Tom Lue en 1985 [16] le Doppler pulsé utilise
l’imagerie couleur et enregistre les artères caverneuses [1, 5,
18, 19, 22, 26]. Il a fait l’objet d’études comparatives avec
l’angiographie [2].
Les différentes explorations vasculaires de la dysfonction
érectile sont toujours réalisées au décours d’une stimulation
pharmacologique intracaverneuse par la prostaglandine
PGE1 dans le but de relâcher les fibres musculaires lisses des
corps caverneux. La dose habituellement proposée est de
10µg. En l’absence de cette stimulation les explorations
n’ont aucune valeur diagnostique. Le terme de pharmacoexamen témoigne de cette injection intracaverneuse (Figure
• Le bilan reste toujours peu centré sur l’organe effecteur et
recherche tous les facteurs de risque potentiels (diabète,
causes vasculaires, urologiques et endocriniennes), qu’ils
soient déjà connus ou sous-jacents et révélés par la dysfonction érectile.
VIDEO
• Ce bilan doit être uniquement orienté par la clinique. Il n’a
aucun intérêt si la conduite diagnostique ou thérapeutique
n’est pas modifiée.
• L’Injection Intra Caverneuse de drogues érectogènes (5 à
20 µg de prostaglandine E1 à adapter aux données de l’étape clinique) garde toute la place d’orientation diagnostique ( et aussi pronostique et thérapeutique ) qu’elle avait
avant l’arrivée du sildénafil. Son but est d’analyser la
réactivité des tissus érectiles à une puissante stimulation
pharmacologique.
• Les indications de la chirurgie vasculaire de la dysfonction
érectile sont très rares [12, 24], l’indication la moins discutée étant la suspicion d’artériopathie lors d’un traumatisme pelvien ou périnéal chez le sujet jeune (notamment
au décours d’une fracture du bassin). Une imagerie est
alors indispensable.
• Chez certains patients jeunes quand le diagnostic reste
douteux ou après échec thérapeutique, l’imagerie permet
d’éliminer une pathologie artérielle ou veineuse. Eventuellement associée à d’autres explorations (rigidimétrie,
explorations neurophysiologiques …), elle peut ainsi
orienter vers le diagnostic de dysfonction érectile d’origine psychologique.
• Enfin l’imagerie est parfois intéressante dans les domaines
de la médecine légale ou de la recherche clinique.
Figure 1 : Doppler de l’artère caverneuse
1).
2. Résultats
Il mesure les vitesses circulatoires systoliques et diastoliques, recherche une insuffisance d’apport artériel et une
incompétence caverno-veineuse [13].
Le seuil du pic de vitesse systolique admis pour le diagnostic d’artériopathie ne fait pas l’objet d’un consensus (entre 25
et 35 cm/s) mais il est admis qu’un pic < à 25 cm/s témoigne
d’une insuffisance d’apport artériel alors qu’un pic >35 cm/s
élimine ce diagnostic. Entre 25 et 35 cm/s il est recommandé
d’évaluer le temps d’ascension systolique, normalement <
110 à 122 ms [21].
En fin d’examen (20 à 30 min après l’injection intra-caverneuse) des vitesses diastoliques effondrées (< 5cm/s) témoi-
1164
gnent avec une forte sensibilité du fonctionnement normal du
système veineux occlusif caverneux. Mais des vitesses diastoliques élevées ne sont interprétables que si les vitesses systoliques sont normales et ne signifient pas toujours incompétence caverno-veineuse.
Le mode Doppler puissance permet une meilleure analyse
morphologique des vaisseaux et améliore la détection des
petites artères [4, 11, 14, 25]. Il a notamment permis de mettre en évidence la participation des artères hélicines dans la
dysfonction érectile [23]. Toutefois cet apport technique ne
modifie pas les indications de l’exploration et l’approche diagnostique de la dysfonction érectile.
3. Indication
gée [12, 24 ] ou lorsqu’un geste thérapeutique endovasculaire est indiqué (Figure 2).
III. PHARMACO-CAVERNOGRAPHIE
Couplée à la cavernométrie elle a connu ses heures de gloire
à l’époque où le concept de fuites veineuses était d’actualité
(3, 10, 15, 17, 28). Elle n’a d’intérêt que si les vitesses diastoliques restent élevées en fin de Doppler caverneux mais en
réalité elle n’est quasiment plus réalisée depuis le recul voire
l’abandon de la chirurgie veineuse, illustrant parfaitement
l’évolution des pratiques depuis quelques années.
RÉFÉRENCES
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L’écho-Doppler est un test de deuxième intention (en complément du test pharmacologique intracaverneux ).
L’écho-Doppler pulsé avec pharmacotest (emploi de PGE1 à
la dose de 10µg ou parfois 20 µg) est actuellement l’examen
vasculaire “ recommandé ”.
Les données de la littérature montrent d’importantes variations relativisant sa valeur diagnostique (risque de faux positifs liés à une myorelaxation insuffisante des artères et / ou de
l’éponge musculaire lisse caverneuse notamment en cas de
stress).
Actuellement la seule indication indiscutable du Doppler
reste la suspicion d’artériopathie lors d’un traumatisme pelvien ou périnéal chez le sujet jeune (notamment au décours
d’une fracture du bassin) car il s’agit d’une indication
consensuelle de chirurgie artérielle [12].
II. PHARMACO-ANGIOGRAPHIE
L’angiographie des artères de la verge est un examen préopératoire et non diagnostique [8, 9]. Ses indications sont
sélectionnées par le Doppler mais elle n’est effectuée que
dans les très rares cas où une chirurgie artérielle est envisa-
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Figure 2 : Artériographie pudendale
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1166
Progrès en Urologie (2003), 13, 1167-1168
Chapitre II
Imagerie et maladie de La Peyronie
D. Delavierre, J. Hubert, J-L Descotes
L’utilisation de l’écho-Doppler couleur précédée d’une injection intra-caverneuse (pharmaco-écho-Doppler couleur) permet d’effectuer le bilan vasculaire d’une éventuelle dysfonction érectile associée à la maladie, témoignant ainsi de la
contribution des vasculopathies [6, 7, 8, 9] (respectivement
74 et 87,5 % d’anomalies vasculaires constatées lors de dysfonction érectile par Levine [7] et Kadioglu [6]).
A. L’ESSENTIEL
L’intérêt de l’imagerie de la maladie de La Peyronie
(Echographie et IRM) est limité.
La palpation est un très bon moyen d’évaluation mais l’échographie est utile au diagnostic de calcification.
C. IRM
L’IRM n’a pas démontré d’intérêt significatif.
La maladie de La Peyronie, décrite en 1743 par François
GIGOT de LA PEYRONIE, se caractérise par l’apparition
d’une ou plusieurs plaques fibreuses au niveau de l’albuginée
des corps caverneux. Souvent responsable d’une courbure de
la verge en érection, cette maladie retentit sur la fonction
sexuelle avec un impact psychologique non négligeable
(Figure 1) . La palpation de la verge est un excellent moyen
d’évaluation des plaques et l’imagerie (échographie et IRM)
n’a qu’un intérêt limité.
Comme l’échographie, elle donne des renseignements
morphologiques sur la plaque avec une sensibilité un peu
meilleure, de 80 à 89,3 % [5, 10, 11] et une meilleure évaluation des plaques proximales [4]. Elle révèle une éventuelle inflammation par la présence d’un rehaussement après
injection de Gadolinium [2, 4].
Comparée à l’échographie elle n’apporte pas d’avantages
significatifs [10].(Figure 2).
Figure 2 : Exploration IRM de la maladie de La Peyronie
Figure 1 : Maladie de La Peyronie; important coude à sinus ventral
RÉFÉRENCES
B. ECHOGRAPHIE
Elle visualise la ou les plaques (elles sont hyperéchogènes)
dans 62 à 86 % des cas [8, 10, 11], précise leur nombre, leur
siège et leur taille [1, 3]. La présence d’un cône d’ombre postérieur témoigne de la calcification d’une ou plusieurs
plaques.
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