Effets indésirables médicamenteux graves liés à une prescription
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Événements indésirables médicamenteux graves motivant l'admission des patients immunodéprimés en réanimation médicale Etude prospective au CHU de Bordeaux DESC de réanimation médicale Toulouse le 10 juin 2009 M. Grenouillet-Delacre 1 Introduction ¾ Patients immunodéprimés admis en réanimation Azoulay et al.Crit Care Med 2001; Gruson et al.1998; Godeau et al.1997 ¾ Développement de nouveaux traitements, Pronostic ¾ Nouveaux Effets Iatrogènes Médicamenteux (EI) Aronso et al Lancet 2000; Martin et al. Br J Clin Pharm 2003; Nebeker Ann Intern Med 2004 ¾ EI et défaillance d’organe Trunet et al., 1980; Darchy et al., 1999; Lehmann et al., 2005 EI évitable ? Imbs et al., 1998 2 Objectif et méthode ¾ Evaluer la fréquence et décrire les caractéristiques des EI graves, motivant l’admission des patients adultes immunodéprimés en réanimation médicale. ¾ Définition du patient immunodéprimé Kahn et al., 2000 I-Immunodépression primitive Déficits immunitaires cellulaires et humoraux II-Immunodépression secondaire 1-Iatrogène 2-Tumorale 3-Infectieuse 4-Hypercatabolisme et perte 5-Autres Asplénisme acquis, insuffisance rénale chronique, Malnutrition protéino-calorique 3 Objectif et méthode ¾ Etude prospective de 6 mois ¾ Tout patient adulte admis en réanimation ¾ Recueil standardisé systématique ¾ Fiche de notification des effets indésirables (OMS 2001) ¾ Définition des EI Aronso et al Lancet 2000; Nebeker Ann Intern Med 2004 Méthode française d’imputabilité, Bégaud et al.,1985. EI évitables Imbs et al., 1998; Winterstein et al. 2002 ¾ Fréquence des EIM chez les immunodéprimés ¾ Comparaison des patients avec et sans EI par régression logistique uni puis multi variée 4 Résultats Procédures de sélection de la population Population en réanimation N=436 admissions Dossiers exclus N=31 Population incluse (N =405) 79 patients immunodéprimés 40 événements indésirables 18 motivant admission 326 patients non immunodéprimés 107 événements indésirables 5 Caractéristiques des patients immunodéprimés Caractéristiques N % Age (moyenne, écart-type) 56 16 sexe 43 56 Hospitalière 53 67 Insuffisance chronique d’organe 48 61 1-6 8 10 >6 71 90 Durée d’hospitalisation (m, et) Avant admission en réanimation 12 19 Motif d’admission Insuffisance respiratoire aigue 46 58 Coma 14 18 Choc 12 15 Autres 7 9 >30 65 82 6 Prescription Nombre de médicaments Index de gravité simplifié 2 Caractéristiques des patients immunodéprimés Caractéristiques N % Choc septique 25 32 Choc cardiogénique 7 9 Choc hypovolémique 14 18 Ventilation Non invasive 30 38 Ventilation invasive 21 26 Epuration extra rénale 4 5 Durée d’hospitalisation en réanimation 6 7 Décès en réanimation 29 37 Traitement par amines vasopressives Traitement par ventilation mécanique 7 Résultats : Fréquence des EIM Fréquence des immunodéprimés ayant un EI ¾ 35 patients sur 79 ont présenté au moins un EI Soit 44,3% des patients 18 EI motivant l’admission Soit 23% des patients ¾ 5 patients ayant plus d’un EI ¾ 26/40 EI liés aux Immunosuppresseurs (65% des EI) ¾ 14/40 EI non liés aux Immunosuppresseurs (35%) 8 Résultats : Caractéristiques des EIM • EI avec complications fatales 11/40 (27% EI) • EI évitables chez Immunodéprimés 14/40 (35%) »Liés aux IS 6/26 (23%) »Liés aux autres médicaments 9/14 (69%) • EI rares, non diagnostiqués (12,5% des EI) 2 pneumopathies, 1 syndrome hémolytique et urémique 1 état de mal convulsif, 1 syndrome d’hypersensibilité 9 Résultats : Immunosuppresseurs à l’origine des EI Hématologique Pan Cytopénie Agranulocytose N=10 N=5 polychimiothérapie monochimio, azathioprine Manifestations rénales et métaboliques Insuffisance rénale N=6 ciclosporine, Ig IV Hypokaliémie (TDR) N=1 corticothérapie Acidocétose N=1 corticothérapie Manifestations digestives Perforation intestinale N=1 corticothérapie Infections Infections opportunistes corticothérapie N=4 10 Résultats : Immunosuppresseurs à l’origine des EI Manifestations neurologiques Convulsions N=2 gemcitabine, cyclophosphamide Manifestations cardiaques Myocardiopathie N=2 anthracyclines Manifestations respiratoires Pneumopathie, SDRA N=1 sirolimus Manifestations d’Anaphylaxie Sdr d’hypersensibilité N=1 cyclophosphamide 11 Résultats : Médicaments non Immunosuppresseurs à l’origine d’ EI Hémorragie N=3 anticoagulant, AINS Thrombose N=1 hormonothérapie Coma N=3 opiacés (2), psychotropes Insuffisance rénale N=6 anti-infectieux, AINS Hypokaliémie (TDR) N=1 diurétiques Pneumopathie, SDRA N=1 hormonothérapie Anaphylaxie N=2 anti-infectieux, iode (PDC) 12 Analyses uni variées Caractéristiques Odd ratio Intervalle de confiance Durée d’hospitalisation avant admission 1,02 0,99-1,04 Insuffisance chronique d’organe 2,85 0,92-8,78 Hémopathie 2,68 0,88-8,10 Nombre de médicaments 1,03 0,39-2,77 Convulsions 5,06 0,48-65,16 Choc * 3,30 1,86-5,90 Hémorragie * 2,44 1,30-18,61 Insuffisance rénale aigue * 5,40 1,14-25,50 Pancytopénie * 16,17 1,77-148,1 Hypokaliémie 1,67 0,94-2,97 1,02 0,99-1,04 13 Evénement indésirable Score IGS2 Modèle multivarié 3 variables indépendamment associées à la survenue d’un EI motivant l’admission : Insuffisance chronique d’organe Insuffisance rénale aigüe Convulsions 3,8 (1,0-14,7) 7,1 (1,2-43,4) 7,3 (1,2-21,2) 14 Discussion ¾ EI Fréquents, liés aux IS ou aux autres médicaments Insuffisances rénales souvent évitables Imbs et al., 1998 Letourneau et al. Nephron 2002 Corticothérapie, Ciclosporine,Immunoglobulines, Antiinfectieux, AINS Pirmohamed et al., 2004 ¾Limites: groupes de patients hétérogènes recrutement médical : ID plus souvent admis Biais sélection, information, diagnostique et protocole d’étude 13 Discussion ¾ Population à risque Godeau et al., 1992 et 2002; Cruz et al., 1999 ¾ EI autres que les cytopénies et les risques infectieux Lapeyre-Mestre et al., 1997 Zanotti et al., 2001 ¾ EI rares non diagnostiqués Martin et al., 2003 ¾ Dépistage précoce des EI graves, Prévention des EI? 3 variables associées à EI motivant admission 16 Identification et prise en charge des EI • Identification insuffisance rénale aigue, convulsion, insuffisance chronique d’organe • un acte urgent pour limiter l’aggravation: • Arrêt du médicament urgent (syndrome d’hypersensibilité, anaphylaxie ou de convulsions) • Interactions • Réintroductions: vérifier systématiquement l’ensemble des traitements administrés et la chronologie des défaillances en fonction de l’administration • Traitement particulier (corticoide, hémofiltration?) • Une surveillance 17 Identification et prise en charge des EI • En fonction du type de défaillances • Evoquer le rôle du médicament (pneumopathie) • Vérification systématique ouvrages de références sur les médicaments (Vidal, thériaque) • Communication entre professionnels • • • • Communication avec les soignants habituels du patient Avis des centres de références Avis auprès de la pharmacovigilance Informer le patient et ses soignants si un EI a été identifié 18 Conclusion ¾ EI Fréquents, liés aux IS ou aux autres médicaments 44% des patients ID, 23% des admissions ¾ Insuffisances rénales souvent évitables ¾ 3 caractéristiques pour les identifier précocement ¾ Arrêt précoce du médicament ? Antidote ? Epuration ? ¾ Risque lié à la ré introduction ¾ Communication, pharmacovigilance 19 www.theriaque.org Pneumotox.com Merci de votre attention… 20
