La qualité dans notre établissement

Nos équipes médicales, soignantes et administratives, avec la Direction et la Conférence Médicale
d’Établissement ainsi qu’avec l’aide des représentants des usagers, s’impliquent dans une démarche
d’amélioration continue de la qualité et de la sécurité des soins. Cette démarche est certifiée, tous les quatre
ans, par la Haute Autorité de Santé.
Notre dernière certification a eu lieu en ..........
De plus, chaque année, notre établissement est rigoureusement évalué à l’aide d’indicateurs. Certains nous sont
propres, d’autres sont généralisés à l’ensemble des établissements de santé par les autorités sanitaires. Nous
vous en communiquons ici les thèmes ainsi que nos résultats.
Les indicateurs de lutte contre les risques d’infections
C’est l’une des priorités de notre établissement. La survenue d’une infection dépend de la fragilité du patient,
de son âge, de la complexité des soins qui lui sont délivrés mais aussi du niveau d’implication des profes-
sionnels de la clinique.
Données 2011Campagne 2012
La qualité dans notre établissement
Notre évaluation
Classe A ou B – Classe C – Classe D ou E – Classe F (non répondants)
Les classes vont de A à F, A étant la meilleure note.
Thème Résultat Classe de
l’établissement
Évolution
N–1
Atteinte par
l’établissement
de l’objectif
national
Principales actions conduites
par l’établissement
1. SCORE AGRÉGÉ (%) ...........
Exclu
NC* NC*
> <
= NC* Oui Non
NC*
2. ICALIN.2 (%)
Indice composite des activités
de lutte contre les infections.
nosocomiales.
...........
NC*
NR** NC*
> <
= NC* Oui Non
NC*
3. ICSHA.2 (%)
Indicateurs de consommation
de produits hydro-alcooliques
version 2.
...........
NC*
NR** NC*
> <
= NC* Oui Non
NC*
4. ICA-BMR (%)
Indicateur composite de maîtrise
de la diffusion des bactéries
multi-résistantes.
...........
NC*
NR** NC*
> <
= NC* Oui Non
NC*
5. ICA-LISO (%)
Indicateur composite de lutte contre
les infections du site opératoire.
...........
NC*
NR** NC*
> <
= NC* Oui Non
NC*
6. ICATB (%)
Indice composite du bon usage
des antibiotiques.
...........
NC*
NR** NC*
> <
= NC* Oui Non
NC*
7. INDICE SARM (‰)
Taux triennal de Staphylococcus
aureus résistant à la méticilline
et tendance annuelle.
...........
NC*
NR** NC*
> <
= NC* Oui Non
NC*
*NC : Ne concerne pas notre établissement. **NR : Non réalisé.
Placer ici votre logo.
(Ce message n'apparaîtra pas à l'impression)
Réinitialiser le formulaire
Valider et imprimer
2009
59,00
■
■
■
Formation en hygiène
hospitalière des nouveaux
embauchés
68,00
■
■
■
Réalisation d'une procédure
destinée aux patients en cas
de signalement interne et
externe
60,00
■
■
■
Sensibilisation de l'ensemble
du personnel à l'utilisation des
SHA
8,00
■
■
Surveillance BMR mise en
place
74,00
■
■
■
Augmentation du nombre
d'activité chirurgicale
surveillée
55,00
■
■
■
Evaluation de la prescription
des antibiotiques réalisés
Nomination d'un référent
Antibiothérapie
■
■
■
Surveillance des SARM par le
laboratoire prestataire

1. SCORE AGRÉGÉ
Les résultats obtenus pour chacun des indicateurs suivants (ICALIN.2 – ICSHA.2 – ICA LISO – ICATB)
permettent de calculer le score agrégé.
2. ICALIN.2
Il mesure la qualité globale de l’organisation, des moyens et actions mis en œuvre pour lutter contre les
risques infectieux.
3. ICSHA.2
Il mesure l’utilisation de solutions hydroalcooliques par nos professionnels et nos patients.
4. ICA-BMR
Il mesure l’organisation, les moyens et les actions mis en œuvre pour maîtriser la diffusion des
bactéries multi-résistantes.
5. ICA –LISO
Il mesure l’organisation, les moyens et les actions mis en œuvre en chirurgie et obstétrique pour lutter
contre les infections post-opératoires.
6. ICATB
Il mesure le bon usage des antibiotiques. Leur utilisation abusive accroît la résistance des bactéries,
notamment.
Nous mettons donc en place des protocoles pour garantir des prescriptions d’antibiotiques adaptées.
7. INDICE SARM
Cet indice mesure, sur les trois dernières années, le nombre de patients hospitalisés porteurs d’une
souche de staphylocoques dorés résistant à la méticilline rapporté à 1 000 journées d’hospitalisation.
Données 2011Campagne 2012
La qualité dans notre établissement

Les indicateurs pour l’amélioration
de la qualité et de la sécurité des soins
La coordination des professionnels
La bonne coordination des professionnels résulte d’un partage oral impérativement complété par un par-
tage écrit des informations relatives au patient. Elle est fondamentale pour assurer efficacement les actes
et les soins à délivrer à chaque patient.
Activité : ..................................
Notre évaluation
Classe A – Classe B – Classe C – Classe D (non répondants) – Les classes vont de A à D, A étant la
meilleure note.
Thème Résultat
(%)
Classe de
l’établissement
Évolution
N–1
Atteinte par
l’établissement
de l’objectif
national
Principales actions conduites
par l’établissement
A. Tenue du dossier
patient
...........
NC*
NR** NC*
> <
= NC* Oui Non
NC*
B. Délai d’envoi du courrier
de fin d’hospitalisation
...........
NC*
NR** NC*
> <
= NC* Oui Non
NC*
C. Traçabilité évaluation
de la douleur
...........
NC*
NR** NC*
> <
= NC* Oui Non
NC*
D. Dépistage des
troubles nutritionnels
...........
NC*
NR** NC*
> <
= NC* Oui Non
NC*
E. Evaluation du risque
d’escarre en HAD
...........
NC*
NR** NC*
> <
= NC* Oui Non
NC*
F. Tenue du dossier
anesthésique
...........
NC*
NR** NC*
> <
= NC* Oui Non
NC*
G. Prise en charge
médicamenteuse de
l’IDM (score BASI)
...........
NC*
NR** NC*
> <
= NC* Oui Non
NC*
H. Sensibilisation
aux règles hygièno-
diététiques après un IDM
...........
NC*
NR** NC*
> <
= NC* Oui Non
NC*
I. Réunion de concertation
pluridisciplinaire en
cancérologie
...........
NC*
NR** NC*
> <
= NC* Oui Non
NC*
*NC : Ne concerne pas notre établissement. **NR : Non réalisé.
Données 2011Campagne 2012
La qualité dans notre établissement
Placer ici votre logo.
(Ce message n'apparaîtra pas à l'impression)
Réinitialiser le formulaire
Valider et imprimer
62,00
■
■
■
Sensibiliser le personnel à la
tenue du dossier patient
13,00
■
■
■
Sensibiliser sur le délai d'envoi
inférieur à 8 jours/indication sur le
courrier du médecin destinataire
99,00
■
■
■
98,00
■
■
■
■
64,00
■
■
■
Identification (nom, prénom) du
médecin anesthésiste sur les
documents
■
■
63,00
■
■
■
Sensibilisation du personnel à la
présence du document RCP dans
le dossier du patient

A. TENUE DU DOSSIER PATIENT
Cet indicateur mesure le pourcentage de dossiers qui comportent les informations écrites nécessaires
à la prise en charge du patient, lors de son admission, durant son hospitalisation et à sa sortie.
La qualité de la rédaction des prescriptions de médicaments est aussi prise en compte.
B. DÉLAI D’ENVOI DU COURRIER DE FIN D’HOSPITALISATION
Ce courrier garantit la continuité des soins après le séjour hospitalier. Cet indicateur mesure
le pourcentage de courriers de fin d’hospitalisation qui ont été adressés, dans un délai de 8 jours, au médecin
traitant qui prend en charge le patient ainsi que la qualité des informations transmises dans ce courrier.
C. TRAÇABILITÉ DE L’ÉVALUATION DE LA DOULEUR
Cet indicateur mesure le pourcentage de dossiers qui comportent des informations écrites sur
l’intensité de la douleur ressentie par le patient. Le traitement sera ainsi adapté pour pallier la souffrance
du patient.
D. DÉPISTAGE DES TROUBLES NUTRITIONNELS
Cet indicateur mesure le pourcentage de dossiers où sont écrites les informations nécessaires,
notamment le poids, permettant de repérer les patients qui peuvent souffrir de problèmes
nutritionnels. En fonction du résultat obtenu, une prise en charge adaptée sera mise en œuvre.
E. ÉVALUATION DU RISQUE D’ESCARRE EN HAD
Cet indicateur mesure le pourcentage de dossiers comportant, à l’admission en HAD, une évaluation
du risque d’escarre.
F. TENUE DU DOSSIER ANESTHÉSIQUE
Pour maîtriser le risque lié à l’anesthésie, nous nous appuyons sur plusieurs éléments du dossier
patient liés au patient (pathologie, âge…).
G. PRISE EN CHARGE MEDICAMENTEUSE DE L’IDM (SCORE BASI)
Les bonnes pratiques de prescription à la sortie de l’établissement pour les patients ayant fait un
infarctus du myocarde sont évaluées par cet indicateur qui mesure ainsi la qualité du suivi de la prise
en charge du patient. C’est le suivi du traitement médicamenteux BASI (Bêtabloquant – Antiagrégant
plaquettaire – Statine – Inhibiteur de l’enzyme de conversion) qui est ici évalué à la sortie de
l’établissement.
H. SENSIBILISATION AUX RÈGLES HYGIÉNO-DIÉTÉTIQUES APRÈS UN IDM
Cet indicateur mesure la traçabilité, dans le dossier patient, des règles hygiéno-diététiques données
au patient après un infarctus du myocarde.
I. RÉUNION DE CONCERTATION PLURIDISCIPLINAIRE EN CANCÉROLOGIE
Cet indicateur mesure, lors de la prise en charge initiale, le pourcentage de patients atteints de cancer
et ayant bénéficiés d’une RCP datée avec proposition de prise en charge, et réalisée avec au moins
trois spécialistes différents.
Données 2011Campagne 2012
La qualité dans notre établissement