
 
Patient   (compléter en capitals svp)
                                                          
 
Nom 
                                          
                                                
                                                
 
Prénom 
                
Date de naissance 
                     
                    
 
                       
                      
  Jour             Mois           Année 
             
    Code à barre 
       
 
Votre référence 
                  
Âge 
                      
                                                
Masculin 
Féminin 
Gravidité 
                                              
                            
Semaine 
de grossesse 
                 
 Données cliniques                                        
                                                
                                Client             
                                                
                                                
                                                
                                                
                    Clinicien                          
                                                
                                                
Échantillons 
                                        
S  Sérum 
E  Sang EDTA 
C  Sang citraté 
U  Urines 
F  Selles 
QT 
SF  Sérum congelé 
EP  Plasma EDTA 
CP  Plasma citraté    24h :   
SW  Frottis 
Set  Quanti- 
FC  Buvard (papier-filtre) 
EPF  Plasma EDTA cong. 
CPF  Plasma citraté cong. 
…………………..   ml 
AF  Liquide amniotique 
feron 
PCR  Set PCR  
NAF
 
NAF plasma.sod.fluo. 
SP  Salive 
CAL  Calcul 
WB  Sang complet 
HB  Sang hépariné 
 autre 
Nombre des échantillons : 
BCT  Set de test respiratoire 
……………………………………………………… 
    Date de 
prélèvement
 
                         
  Jour             Mois            Année
                      
IT-code  Minérales / Oligo éléments  matériel 
IT-code  Drogues  matériel 
IT-code  Sérologie infectieuse  matériel 
CU  Cuivre  S 
VALPR  Acide valproïque  S 
CAVGE  Cytomégalovirus IgG, avidité  S 
FE  Fer  S 
AMPHU  Amphétamines urinaires  U 
CMVGE  Cytomégalovirus IgG, ac.  S 
MG  Magnésium  S 
BARBU  Barbituriques urinaires  U 
EBV  EBV (EBNA, EA, IgG/IgM ac.)  S 
OSMOL  Osmolalité  S 
BENZU  Benzodiazépine urinaires  U 
HELAE  Helicobacter pylori-IgA, ac.  S 
SE  Sélénium  S 
CANNU  Cannabinoïdes urinaires  U 
HELGE  Helicobacter pylori-IgG, ac.  S 
ZN  Zinc  S 
CARBA  Carbamazépine  S 
AHBS  Hépatite B: anti-HBs  S 
     
COCAU  Cocaïne urinaire  U 
AHBC  Hépatite B: anti-HBc  S 
 Protéines / Métabolites   
DIGOX  Digoxine  S 
AHBCM  Hépatite B: anti-HBc-IgM  S 
A1GLY  Alpha-1-glycoprotéine acide  S 
DIGIT  Digitoxine  S 
HBEAG  Hépatite B: HBe-antigène  S 
AAT  Alpha-1-antitrypsine  S 
DROGU  Drogues screening urinaire  U 
AHC  Hépatite C, anti-HCV  S 
PBNP  BNP-NT propéptide  S 
OPIAU  Opiacés urinaires  U 
AHCW  Hépatite C, immunoblot  S 
CPEP  C-péptide  SF 
   
VZVGE  Herpès zoster-IgG, ac.  S 
CARN  Carnitine  S 
 Analyses chimiques   
MUM  Oreillons, IgG/-IgM, ac.  S 
CATE  Catecholaminés urinaires  U 
AMYL  Amylase  S 
P19GE  Parvovirus-B19-IgG, ac.  S 
COTIU  Cotinine urinaire  U 
PAM  Amylase pancréatique  S 
LUEGW  Treponema pallidum, IgG-blot  S 
FERRI  Ferritine  S 
ACE  Angiotensine, enzyme de conversion  S 
LUEMW  Treponema pallidum, IgM-blot  S 
HAPTO  Haptoglobine  S 
CHE  Cholinestérase  S 
HIVC  VIH test combiné (VIH I/II+p24 ag)
S 
HBA1C  HbA1c, hémoglobine glyquée  E 
CKISO  Créatine kinase, isoenzymes  S 
HIVW  VIH, immunoblot (confirmation)  S 
HDL  HDL-cholestérol  S 
CKMB  Créatine kinase, MB  S 
RAVGE  Virus de la rubéole, IgG-avidité  S 
HCYE  Homocystéine  S 
GLDH  Glutamate déshydrogénase, GLDH  S 
HSVGE  Virus herpès simplex-IgG, ac.  S 
LDL  LDL-cholestérol  S 
HEL  Electrophorèse de l`hémoglobine  E 
HSVME  Virus herpès simplex-IgM, ac.  S 
LPA  Lipoprotéine (a), LP(a)  S 
IMFIU  Immunofixation urinaire  U 
MASE  Virus de la rougeole-IgG/-IgM, ac.
S 
CRPHS  Protéine C-reactive, ultrasensible  S 
LDH  Lactate deshydrogénase, LDH  S 
     
TRANLR  Récepteur soluble de la transferrine  S 
LDHISO  Lactate, deshydrogénase, isoenzymes  S 
 ARN / ADN PCR analyses   
     
LIPA  Lipase  S 
BORPCR  Bordetella pertussis PCR  PCR 
 Vitamines   
OST  Ostase, phosphatase alcaline osseuse  S 
HBQ  Hépatite B, ADN viral (quant.)  E 
FOLS  Acide folique, vitamine M  SF 
AP  Phosphatase alcaline  S 
HBGEN  Hépatite B, génotyping  E 
VITA  Vitamine A, Rétinol  S 
APISO  Phosphatase alcaline, isoenzymes  S 
HCQ  Hépatite C, ARN viral (quant.)  E 
VITB1  Vitamine B1, Thiamine  E 
   
HCSUB  Hépatite C, génotyping  PCR 
VITB2  Vitamine B2, Riboflavine  E 
 Tests génétiques   
LEGPCR  Legionella pneum., ADN (qual.)  PCR 
VITB6  Vitamine B6, Pyridoxal-5`-phosphate  E 
CHROL  Analyse des chromosomes  E 
MYCPCR  Mycoplasma pneum., ADN (qual.)
PCR 
VITB12  Vitamine B12, Cobalamine  SF 
AATZH  Antitrypsine, alpha-1  E 
HPVP  Papilloma virus, génotyping  SW 
VITD  Vitamine D (25-OH), 25-Cholécalciférol  S 
AZF  Facteur de l`azoospermie  E 
HS1PCR  Virus herpés 1, ADN viral (qual.)  SW 
VITD2  Vitamine D2, Ergocalciférol  S 
FA2ZH  Facteur II, mutation G20210A  E 
HS2PCR  Virus herpés 2, ADN viral (qual.)  SW 
VITD3  Vitamine D3 (1.25-OH)  S 
FA5ZH  Facteur V, mutation Leiden  E 
     
VITE  Vitamine E, Tocophérol  S 
CFZH  Fibrose kystique (CFTR gene)  E 
 Risk calculation   
VITDH  Vitamine H, Biotine  S 
MTHFR  MTHFR, mutation C677T, A1298C  E 
T1TR  Test du premier trimestre  SF 
VITDK  Vitamine K, Phyllochinone  S 
     
TRIPLE  Triple test (T21 dépistage)  S 
     
 Coagulation   
LIPGE  Lipoprotéine profile (LDL classes)  S 
 Screening métabolique   
AT3  Antithrombine III, AT III  CPF 
     
AMINOU  Acides aminés urinaires  U 
APC  Résistance à la protéine C activée, PCA
CPF 
 Cytopathologie   
ALD  Acides gras, à très longue chaîne  S 
PC  Protéine C  CPF 
ZKU  Test de PAP  SW 
ORGSU  Acides organiques urinaires  U 
PSAK  Protéine S  CPF 
ZDS  Thin layer cytology  SW 
NEO  Nouveau-né screening  FC 
LA  Lupus anticoagulant  C 
     
     
     
     
     
     
Autre analyse :  
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