LA CONSULTATION
INFIRMIÈRE
Création de la consultation spécifique aux infirmières
et infirmiers libéraux
Depuis plusieurs années, l’Onsil se préoccupe de l’évolution de notre profession et de la
demande des patients. L’Onsil mène réflexion et actions pour velopper et faire
reconnaître certaines facettes invisibles, bien qu'essentielles, de l’exercice de notre
profession, comme la consultation, la prescription, la coordination infirmières.
A l’heure actuelle, toutes ces charges de travail ne sont ni reconnues, ni rémunérées.
Les actions menées lors des négociations conventionnelles de 2006-2007 ont abouti à
un début de reconnaissance du principe de la prescription infirmière. Ce principe a été
concrétisé par le décret d'avril 2007.
La consultation infirmière est le pivot de l’organisation des soins depuis de longues
années. La nouveauté, pour notre profession, est la demande accrue des usagers,
patients ou assurés sociaux.
Les représentants de la profession ne pourront se satisfaire de la seule simplification
administrative d’un document préexistant.
Les infirmiers libéraux ne sont pas prescripteurs de soins. L’augmentation constante du
volume des soins de ville s’explique donc par diverses raisons :
l'augmentation des soins ambulatoires générateurs d’économies en diminuant les
coûts d’hospitalisation,
l'allongement de la durée de vie engendrant un état de dépendance croissant des
personnes âgées,
le nombre de médecins généralistes et d’heures travaillées dans leur secteur en
baisse.
Il est donc urgent d’envisager la profession d’infirmière libérale selon ces nouvelles
données.
Le nombre d’infirmière libérales est insuffisant pour faire face à la demande croissante
de soins des prochaines années. Les relations entre infirmières libérales, SSIAD et HAD
sont à renégocier. Aux relations de concurrence doivent se substituer de vraies relations
de complémentarité dans la prise en charge globale à domicile.
Du fait de leur obligation de continuité des soins, les infirmières libérales demeurent les
plus concurrentielles dans ce secteur en termes de coûts.
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Formées au travail en équipe, elles peuvent assumer le rôle de pivot de la coordination
des soins et représenter le point de jonction entre toutes ces structures en fonction des
besoins.
Dans leur majorité, les infirmières ont boycotté la DSI dès sa mise en place.
Ce comportement de contestation, peu compris par les pouvoirs publics, puise sa
source dans diverses raisons :
Aucune concertation préalable n'a eu lieu à l’intérieur de la profession.
Le but alors inavoué des Caisses était de transférer les soins d’hygiène au
secteur social (cela fut d’ailleurs reconnu officiellement par le rapport de la Cour
des Comptes de septembre 2005).
Le refus de la profession de renier son rôle propre.
Les problèmes de responsabilité de l’infirmière lors d’unelégation d’actes à du
personnel non qualifié.
L’UNCAM, la profession et les assurés sociaux ne peuvent se satisfaire de cette
situation de boycott. Ils ne peuvent trouver un intérêt que dans la recherche d’un
consensus.
La consultation infirmière permet donc d’éviter de retomber dans les mêmes travers que
ceux initiés par les PSI/ DSI.
La consultation infirmière fait à l’heure actuelle l’unanimité au sein de la profession. Son
officialisation valorisera enfin notre rôle propre et l’infirmière libérale obtiendra la
reconnaissance de ses compétences autonomes (voir article de la Revue Soins juillet
2006).
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1. Rappel des définitions
Consulter : selon le dictionnaire, c’est demander un avis avant. Demander l’avis
d’un professionnel reconnu pour un problème donné avant de prendre une
décision.
Prescrire : dans notre exercice, signifie recommander fortement, ordonner.
Consultation infirmière : la définition la plus connue est celle de Soins Infirmiers,
Masson ; il s’agit « de la prestation programmée qui consiste à éduquer un patient
et/ou son entourage, en matière de santé et de soins infirmiers ». Cette définition
reprend notre décret de compétences.
2. Etat des lieux dans le cadre de notre exercice
La consultation infirmière est une pratique constante. Elle correspond bien à la définition
ci-dessus, ainsi qu’à nos missions telles que définies dans notre décret de
compétences. Mais nous restons « invisibles » pour nos partenaires de l’UNCAM.
Dans les pays voisins, en Europe, dans le monde :
En Angleterre, en Suède, la consultation infirmière existe depuis plusieurs années,
ainsi qu’au Québec.
Au niveau international, le Conseil International des Infirmières recommande et
préconise depuis de longues années la mise en place de la consultation
infirmière pour une meilleure gestion de la santé. C’est l’expression utilisée par cet
organisme, ainsi que dans les publications de l’OMS.
En France :
- En milieu hospitalier, la consultation est effective depuis quelques années. Les
pionnières sont les infirmières stomathérapeutes. Cette consultation est suivie d’une
prescription infirmière de matériel adapté, en accord avec le médecin spécialiste.
Depuis peu, les services d’oncologie ont également créé des consultations infirmières
(exemple : L’institut Marie Curie). Elles n’ont pas été évaluées scientifiquement, mais
font la preuve de leur nécessité par leur succès auprès des patients.
C’est donc une dimension incontestable du soin infirmier.
Il faut remarquer dans ces deux exemples que les infirmières doivent gérer des
situations de détresse faisant suite à l’annonce d’un diagnostic difficile, ou expliquer des
soins complexes et traumatisants. Leur intervention fait appel à la relation d’aide et
d’écoute pour laquelle les infirmières sont particulièrement formées.
Il s’agit, en milieu hospitalier, de consultations et de prescriptions que nous pouvons
qualifier de ciblées. Elles sont à l’initiative des infirmières, et acceptées par des
médecins, qui en ont compris tout l’intérêt pour le patient.
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Cette consultation permet d’installer une relation soignant /soigné basée sur la confiance
et une complémentarité avec l’action du spécialiste.
- En libéral, on ne peut que constater le retard énorme pris en ce domaine.
L’évolution du système de distribution des soins impose de confier une autonomie plus
large à la profession d’infirmière libérale. Les infirmières ne comprennent pas que,
selon qu’elles soient salariées ou libérales, elles ne puissent pas user de leurs
compétences inscrites au code la santé publique de la même façon. Les infirmières
libérales sont « interdites de rôle propre » alors que leurs collègues salariées sont
devenues autonomes depuis 1980, c’est à dire depuis 31 ans. Les infirmières salariées
décident elles-mêmes depuis 1980 du matériel le plus adapté à la réalisation de leurs
soins et à l’installation du malade. Elles n’ont pas besoin de prescription médicale pour
réaliser pleinement leur rôle propre.
En 1999 golène ROYAL permettait aux infirmières scolaires de distribuer la pilule du
lendemain aux adolescentes en difficulté. Dans le même temps les infirmières libérales
n’ont aucune autonomie en matière de prévention, d’éducation et de prescription. La
prescription crée une avancée historique dans le PLFSS 2007 mais reste insuffisante.
L’autonomie de l’infirmier à domicile doit se traduire par la suppression définitive de la
DSI, comme le propose la Cour des Comptes et l’IGAS qui la reconnaissent inefficace
(seulement 15 % des infirmières libérales ont fait une DSI depuis sa mise en place). IL
faut y substituer une véritable consultation infirmière reconnue et rémunérée comme
telle.
3. Analyse de l’importance de la consultation
infirmière à domicile
Dans le cadre de la prise en charge globale et opaque de l’AIS, les sollicitations des
infirmières libérales sont variées.
Nous constatons plusieurs types de demandes. Pour faire face, nous utilisons, autant de
réponses adaptées :
La consultation initiale, avec un patient qui fait appel à nous pour la première
fois. Elle peut faire suite à la prescription du médecin traitant ou à un retour
d’hospitalisation. Nous savons d’emblée qu’elle nécessitera du temps pour,
analyser les besoins, mettre en œuvre la prise en charge infirmière, avec l’accord
du patient et de sa famille, comprendre les bouleversements qu’entraînera la
maladie.
Concrètement, cette consultation pourrait déboucher sur la production d’un
formulaire adressé à l’Assurance Maladie, sans la signature du médecin et sans le
Plan d’Aide qui accompagnaient la DSI.
Les 14 besoins de Virginia Henderson ne nécessitent plus d’être détaillés.
En revanche, il est nécessaire qu’apparaissent :
l’évaluation des besoins du patient et de son entourage,
les soins infirmiers détaillés dont les actes cumulés ami/ami et ais/ami,
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l’éducation à la santé et la prévention nécessaire aux soins,
la coordination des soins avec les différents intervenants autour du patient.
On pourrait envisager également la tenue d’un dossier de soins, confidentiel, qui
serait en la possession de l’infirmière libérale et qui pourrait être à disposition du
contrôle médical sur demande.
Ce formulaire pourrait remplacer l’actuelle entente préalable. Le médecin ne
devrait que prescrire une « intervention par une infirmière ». C’est à celle-ci de
décider de la suite qu’elle entend donner à une prise en charge éventuelle (voir
annexe).
En échange, cette consultation infirmière en exercice libéral doit s’inscrire dans
une démarche qualité, associant le développement des compétences
(formations), l’évaluation des pratiques (EPP) et des services rendus à la
population. Il s’agit de développer une pratique infirmière spécifique sans se
substituer aux médecins.
La consultation de suivi.
Une évaluation des besoins de la personne, du fait de l’aggravation ou de
l’amélioration de son état (qui justifierait une prescription infirmière) ferait l’objet
d’une nouvelle consultation. Elle correspond à la séance de surveillance clinique
infirmière et de prévention d’un patient en situation de dépendance (contrôle des
différents paramètres, vérification de l’observance du traitement, contrôle des
conditions de confort et de sécurité du patient, tenue de la fiche de surveillance et
de la fiche de liaison avec transmissions des informations à l’entourage).
On pourrait ainsi envisager une consultation infirmière auprès de tous les patients
atteints dALD une fois par semaine par exemple. Elle comprendrait aussi la
coordination des soins avec les autres professionnels de santé autour de la
personne comme on le fait actuellement pour les diabétiques.
La consultation de prévention et d’éducation à la santé
Il s’agit d’éduquer le patient lui-même, pour l’aider à se prendre en charge, pour
préserver ce qui reste d’autonomie à une personne âgée et dépendante. C’est
aussi évaluer les capacités des personnes qui lui viendront en aide et les éduquer
à ces nouvelles tâches.
Le but est d’éviter de consulter inutilement un médecin, surtout en l’absence de
moyens financiers ou de mutuelles. C’est un fait nouveau dans notre pratique.
Les infirmières libérales le font de façon quotidienne. La France a un retard
énorme à combler en matière de prévention et d’éducation à la santé. Les
infirmières libérales doivent jouer un rôle essentiel dans ce domaine, mais il faut
pour cela leur en donner les moyens légaux, juridiques et financiers.
A titre d’exemple, combien de millions d’euros économisés par les caisses si les
campagnes de vaccination étaient assurées par les infirmières libérales en
première intention ?
Nous pensons aussi qu’en matière de santé publique, l’attribution d’une
consultation infirmière en acte de prévention permettrait encore une fois
l'orientation des consultants vers le professionnel adapté (cette consultation n'a
pas un rôle de diagnostic ni d'acte, mais simplement de conseil) tout en mettant
en place une éducation, une prévention et une surveillance toujours dans le cadre
de notre rôle propre.
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