UE 5 – Anatomie – Chapitre 6 10.10.12
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UE 5 – Anatomie – Chapitre 6 10.10.12 ANATOMIE DES NERFS CRANIENS INTRODUCTION Nerfs somitiques = moteurs purs ils vont vers les masses musculaires embryonnaires. nerfs oculomoteurs III, IV et VI Nerfs branchiaux = nerfs mixtes (moteurs, sensitifs et végétatifs) ils vont vers les dérivés des arcs branchiaux nerfs V, VII, IX, X et XI Nerf originaire de la placode = ce sont des extensions du cerveau pour les nerfs I et II. nerfs I, II et VIII I. Anatomie génér ale des nerfs crâniens Une paralysie supra-nucléaire se passe au dessus des noyaux de commande des NC. L’origine réelle des nerfs crâniens est l’endroit où siège leurs origines, à côté on trouve l’origine apparente. Les NC sont composés pour un certain nombre d’entre eux : de noyaux moteurs. de neurones sensitifs (nerfs branchiaux). noyau de commande végétative parasympathique. Le point de départ des nerfs est le tronc cérébral. Certains nerfs vont sortir par des orifices à la base du crâne ; un nerf crânien a : un trajet intra-crânien un orifice de sortie un trajet extra-crânien L’atteinte des NC peut être supra-nucléaire, nucléaire, durant le trajet intra-crânien, à la base du crâne ou extra-crânien. Le motoneurone va commander à la périphérie des muscles de la face, masticateurs, de la déglutition = fonction motrice. Le faisceau cortico-nucléaire va commander les noyaux des NC. Cette commande est croisée. Le NC va avoir des territoires sensitifs (notamment pour les nerfs branchiaux). Le nerf crânien (sensitif) va arriver dans le noyau sensitif du nerf crânien comme dans la moelle avec le corps dans un ganglion sur le NC. La sensibilité va monter dans le cerveau en croisant et va faire relais dans le VPL du Thalamus et se projette sur le cortex pariétal –1–/6 Végétatif : On trouve des noyaux parasympathiques dans le TC. Ce parasympathique va cheminer et sortir du nerf crânien. Exemple : le parasympathique de l’œil et de la pupille. Il rejoint le trijumeau. Cette composante végétative au contact du nerf forme des petits ganglions végétatifs. Ce parasympathique commande la pupille et a aussi une fonction sécrétrice. Le parasympathique n’existe que dans le TC et dans la moelle lombo-sacrée Action locale, sécrétoire et vasodilatatrice. La carotide commune et interne : le système OS vient du dôme pleural et les fibres OS vont remonter tous autour de cette artère pour pénétrer dans le crane et aller au NC. On retrouve l’atteinte de l’OS dans les troubles cérébraux et dans les cancers de l’apex pulmonaire. L’OS va dans le ganglion végétatif sans faire de synapse. II. Les noyaux des NC – origine réell e Si on enlève le nerf olfactif et optique (expansion cérébrale), tous les noyaux des NC sont sur le plancher du V4. 1- Colonne des noyaux somitiques Colonne motrice pure dérivant de la corne antérieure de la moelle. nerf hypoglosse XII. nerfs oculomoteurs : III nerf oculomoteur. IV nerf trochléaire. VI nerf abducens. 2- Colonne commune Colonne des nerfs moteurs branchiaux (motricité des nerfs mixtes) XI nerf accessoire deux composantes : médullaire (mouvement de l’extrémité céphalique). Bulbaire. X nerf vague. IX nerf glossopharyngien. Ces trois nerfs forment le noyau ambigu et sont les nerfs de la déglutition et de la phonation. – –/6 2 3- Noyau moteur du VII À hauteur du VI, on a le noyau du VII = noyau moteur du nerf facial (nerf de la mimique). Ce nerf facial est une exception à la commande corticale croisée. Commande faciale supérieure (permet de fermer l’œil) Commande faciale inférieure La partie supérieure du noyau, qui commande la partie haute de la face, a une commande corticale bilatérale (double commande) alors que la partie inférieure a une commande normale. Une paralysie de la figure peut être centrale ou périphérique : Paralysie centrale on demande au patient de fermer les yeux, il y a arrive puisque seule la commande inférieure est atteinte. Paralysie périphérique rien ne marche. Dans cette colonne motrice on trouve un petit noyau moteur du V = noyau masticateur. 4- Noyau végétatif moteur (parasympathique) Le noyau végétatif de la Xe paire (ancien nerf pneumogastrique) participe à phonation et déglutition. Le nerf vague est un grand nerf parasympathique viscéral ou nerf cardio-pneumo-entérique commande le cœur, les poumons et une grande partie de l’abdomen. On trouve au dessus deux petits noyaux : noyau salivaire inférieure rattaché au nerf glossopharyngien (IX). noyau salivaire supérieur rattaché au nerf facial (V). noyau muco-lacrymo-nasale (VII). Le noyau pupillaire commande la pupille (PS) ; il rétrécit la pupille (myosis). Ce que l’on recherche dans la surveillance étroite des paralysie dilatation des pupilles (mydriase) = atteinte pupillaire. La motricité pupillaire est fonction de l’OS et du PS. Si le PS donne un myosis, l’OS à tendance à donner une mydriase. Quand atteinte de l’OS myosis serré (petite pupille). Atteinte PS mydriase. 5- Noyaux sensitifs La viscéro-sensibilité passe par l’orthosympathique (loi générale). On décrit dans certains manuels le noyau sensitif dorsal du vague qui serait un noyau participant à la sensibilité viscérale. On retrouve dans ce versant sensitif le noyau du faisceau solitaire (nerfs branchiaux). Il correspond à sa partie basse au XI bulbaire, puis au X, au IX et enfin au VII bis à son extrémité supérieure. Cette partie haute est aussi appelée noyau gustatif (l’innervation gustative dépendant du VII bis et du IX). VII bis = nerf intermédiaire de Risberg fonction sensitive du nerf facial. En dehors, on a le nerf trijumeau (Le plus gros nerf des NC) qui « code » la douleur de la face (migraine, douleur faciale, névralgie faciale) grosse représentation corticale. Ce nerf trijumeau va reproduire la moelle épinière : noyau pontique du V correspondant au cordon de la sensibilité postérieure. noyau bulbaire descendant très bas (partie haute de la ME). C’est le noyau correspondant à la sensibilité extra-lemniscale. Pour ce qui est de la sensibilité proprioceptive inconsciente de la face, on ne sait pas où elle passe. Il y aurait un 3e noyau au trijumeau = noyau mésencéphalique. Dans l’angle du V4, il y a un noyau stato-acoustique pour le VIII. Syndrome alterne : l’atteinte de la moitié du tronc cérébral donnera une atteinte des nerfs crâniens du côté lésée et un déficit périphérique croisé. – –/6 3 III. Origine apparente des nerfs cr âniens Un certain nombre des nerfs crâniens naissent à l’étage bulbaire : - XII (hypoglosse) nait au niveau du sillon en avant de l’olive bulbaire. - Nerfs mixtes : nait du bord latéral (le XI a la particularité d’avoir une racine médullaire). Un patient avec une démence a souvent un trouble de la déglutition (syndrome de démence pseudo-bulbaire fausse route). - VIII (stato-acoustique) avec à côté le nerf facial VII = paquet acoustico-facial. Ils sont collés. - Le VI est le plus bas des nerfs crâniens. C’est le premier des nerfs oculomoteurs (sillon bulbo-pontique). il doit remonter jusqu’à l’œil = long trajet. La paralysie du VI est la plus fréquente des paralysies oculomotrices, elle est souvent non spécifique. Le VI ayant un trajet très long dans le LCR, quand un malade va faire une méningite, il va baigner dans du LCR contenant du sang/pus paralysie du VI non spécifique de l’atteinte du VI mais traduit la souffrance du nerf. - V : seul nerf pontique, gros nerf naissant de la partie haute et latérale du TC. Nerf de la sensibilité faciale. - IV : le plus grêle, nait et croise avant de sortir du TC. Ses axones croisent et c’est le seul qui a une naissance postérieure. Il contourne les pédoncules cérébraux. - Le III nait au niveau de l’espace perforé postérieur. - II nerf optique (chiasma). - I bandelette olfactive. Le I et le II (nerfs placodiaux) sont des expansions du cerveau. Tumeur assez fréquente chez enfant = gliome du nerf optique (dilate le chiasma du nerf optique) tumeur de type cérébrale. Tumeur des nerfs crâniens = neurinome. – –/6 4 IV. Les nerfs oc ulomoteurs La selle turcique ou loge de la glande hypophyse est fermée par un espace méningé ; le sinus caverneux (droit et gauche). Ce sinus a la particularité de contenir la terminaison de l’artère carotide interne avant qu’elle se divise pour aller irriguer le cerveau. Tous les nerfs oculomoteurs passent dedans. Ils gagnent l’orbite osseuse par la fissure orbitaire supérieure (ancienne fente sphénoïdale). A. Trajet des nerfs et origine 1. Le VI Le VI est celui qui a le plus long trajet intra-crânien, il baigne dans le LCR de la boite crânienne. Il passe au milieu du sinus caverneux à l’intérieur du sang circulant dans ce sinus. Dans la fente sphénoïdale, il y a un anneau fibreux ; le VI passe dans cet anneau et va rejoindre l’orbite. Les muscles oculomoteurs sont ultra-précis et s’insèrent sur l’anneau fibreux postérieur : muscle droit supérieur. muscle droit inférieur. droit interne. droit externe. On a deux muscles obliques : inférieur (petit oblique). supérieur (muscle digastrique, il se repli au niveau de son tendon intermédiaire sous une trochlée = grand oblique). Le VI va uniquement innerver le muscle droit externe. 2. Le IV Le IV est particulier. Il sort de la face postérieure du TC, il va passer dans la paroi externe du sinus caverneux, il va gagner l’orbite sans passer par l’anneau fibreux. Il va innerver un seul muscle : le muscle oblique supérieur (précision +++). 3. Le III Tout le reste est innervé par le III. Il sort de la fossette inter-pédonculaire, gagne le sinus caverneux, se divise en un III supérieur et inférieur et chemine dans le sinus caverneux. Ces III supérieur et inférieur gagnent l’anneau fibreux et l’orbite. Juste au dessus du III, il y a le lobe temporal (T5) et dans les tumeurs cérébrales T5 peut descendre = engagement temporal compression du III. Dans la paroi du sinus caverneux, va arriver la branche supérieure de la division du trijumeau (V1). Une tumeur ou un anévrysme du sinus caverneux va donner une ophtalmoplégie complète. – –/6 5 B. Motricité du globe oculaire Ce globe oculaire va pouvoir bouger vers le haut, le bas, vers le dehors, le dedans, ainsi que des mouvements rotatoires (d’extorsion et d’intorsion du globe oculaire). Pour l’amener le globe oculaire : - en dedans droit interne (III). vers le dehors droit externe (VI). vers le haut droit supérieur (III) et l’oblique inférieur (III). vers le bas le droit inférieur (III) et oblique supérieur (IV). vers le haut-dedans oblique inférieur. vers le bas-dedans oblique supérieur. vers le haut-dehors droit supérieur. vers le bas-dehors droit inférieur. Quand atteinte brutale de la motricité : strabisme = déviation oculaire (ancien, congénital). Quand un malade présente une paralysie récente si un nerf ne marche pas, ou un muscle, le malade va avoir 2 images = diplopie. Il va fermer un œil pour corriger la diplopie. On met un cache sur la lunette. Pb du dépistage précoce de la diplopie précoce. Chez l’enfant, un des deux yeux ne va pas travailler perte de la vue d’un œil. Utilisation de lunette et d’un cache que les parents doivent alterner régulièrement afin de faire travailler les deux yeux. Cette motricité est commandée en supra-nucléaire. Quand atteinte nerf crânien strabisme. Quand atteinte plus haut située, en supra-nucléaire = paralysie de fonction (paralysie de la latéralité, puis paralysie de la synchronisation des NC ). – –/6 6
