DRAFT October 18 - Canadian Patient Safety Institute

FICHE D’INFORMATION
Semaine nationale de la sécurité des patients
• L’Institut canadien pour la sécurité des patients a déclaré la semaine du 21 au 28
octobre 2005 comme étant la première Semaine nationale de la sécurité des patients.
• L’objectif premier de la Semaine nationale de la sécurité des patients est de
sensibiliser la population sur la sécurité des patients et d’appuyer les nombreuses
initiatives en cours à travers le pays en vue de réduire le risque pour les
Canadiens et les Canadiennes de subir les effets négatifs de soins prodigués dans
le système de santé.
• La Semaine nationale de la sécurité des patients 2005 est la première de ce qui
deviendra un événement annuel dans le but de garder au premier plan la question de
la sécurité des patients au Canada.
• La communication et le partage d’information et d’idées sur la meilleure façon
d’améliorer la qualité du service aux patients se situent à la base même des
changements et des améliorations et constituent la pierre angulaire d’un système de
santé public plus sécuritaire.
Principales activités
• La première Semaine nationale de la sécurité des patients débute durant le
Symposium Halifax 5 qui se déroule à Calgary, Alberta, du 20 au 22 octobre 2005.
Halifax 5 se veut la première réunion canadienne consacrée à l’amélioration de la
sécurité des soins de santé et de la qualité globale du système canadien de santé.
• La Semaine nationale de la sécurité des patients prendra fin lors de la conférence
de la Société internationale pour la qualité des soins de santé(ISQua) qui se tient
à Vancouver, C.-B., du 25 au 28 octobre 2005. L’ISQua est un organisme autonome,
sans but lucratif, qui compte des membres dans plus de 70 pays.
• Le Dr Peter Norton et le Dr Ross Baker y dévoileront des données de suivi à leur
célèbre étude canadienne de 2004 sur les effets indésirables (Canadian Adverse
Events Study) au cours de la réunion de l’ISQua le 27 octobre 2005. Une conférence
de presse est prévue à 10 h le 26 octobre 2005 à Vancouver, C.-B. [John – vous
devrez décider à ce propos]
Données sur la sécurité
• Il existe des preuves à l’effet que plus de patients canadiens succombent chaque
année aux suites d’effets indésirables dans un hôpital que par suite du cancer du
sein, d’un accident de la route et du VIH combinés.
• Au Canada, 7,5% des patients admis dans un établissement de soins actifs sont
victimes d’effets indésirables. Chez ces patients, 36,9% des cas étaient évitables
et il y a eu décès chez 20,8% des sujets. En comparaison, le taux d’effets
indésirables dans d’autres pays se situe entre 2,9 et 16,6%.
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• Les effets indésirables dans les soins de santé sont souvent le résultat d’une
erreur à se produire dans le système plutôt que la faute d’une seule personne.
L’amélioration des soins demande des efforts collectifs de toutes les disciplines
des soins de santé, des administrateurs, des gouvernements, ainsi que des patients
et de leurs familles travaillant en équipe.
• Des initiatives et des programmes innovateurs sont mis à l’œuvre pour améliorer la
sécurité des patients partout au Canada.
FICHE D’INFORMATION (SUITE)
Institut pour la sécurité des patients
En septembre 2001, le Collège royal des médecins et chirurgiens du Canada a déterminé le
besoin d’une stratégie coordonnée sur l’amélioration de la sécurité des patients au
Canada.
• Les ministres de la Santé du Canada ont décidé l’établissement de l’Institut
canadien pour la sécurité des patients (ICSP) en 2003 comme organisme autonome,
sans but lucratif, libre de toute attache avec les gouvernements, les intervenants
du système et les agences de réglementation.
• L’Institut canadien pour la sécurité des patients s’est vu confier le mandat
national d’édifier un système de santé plus sûr pour tous les Canadiens et
Canadiennes. Son engagement consiste à jouer un rôle de premier plan en matière de
sécurité des patients dans le contexte de l’amélioration de la qualité des soins de
santé.
• L’Institut canadien pour la sécurité des patients collabore étroitement avec les
gouvernements et les intervenants du système de santé pour promouvoir et offrir des
conseils sur des stratégies efficaces, des pratiques exemplaires et sensibiliser
les intervenants, les patients et le grand public sur la sécurité des patients.
• L’Institut canadien pour la sécurité des patients veut devenir le chef de file en
matière de sécurité des patients au Canada en :
• Favorisant un système de partage sur les connaissances et l’information sur des
pratiques dont la sécurité est prouvée,
• Influençant les mouvements culturels nécessaires et en se faisant le promoteur
de modifications à l’étendue du système pour améliorer la sécurité des patients,
• Collaborant avec les intervenants à un dialogue permanent visant à améliorer la
sécurité des patients.
• L’Institut canadien pour la sécurité des patients collabore avec le Système
canadien de déclaration et de prévention des incidents médicamenteux (SCDPIM), une
autre initiative importante visant à assurer un solide système de sécurité des
patients.
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EN MANCHETTE
Semaine nationale de la sécurité des patients – du 21 au 28 octobre
EN MANCHETTE Équipe d’intervention rapide
Un projet pilote mené à l’hôpital général Rockyview de Calgary,
Alberta, a permis de réduire de près de 40% le nombre d’arrêts
cardiaques chez les patients hospitalisés et les autorités de la
santé sont à instaurer le programme dans des centres choisis au
Canada.
Le Dr Ann Kirby, urgentologue à Rockyview, affirme que le projet
pilote lancé en février 2004 a permis de renseigner le personnel
sur la manière d’identifier et de traiter les patients à risque à
subir un arrêt cardiaque, des problèmes respiratoires ou le début
d’une maladie critique. « L’idée consistait à leur présenter un
code bleu (arrêt cardiaque) et à procéder au transfert aux soins
intensifs », souligne Elaine Rose, gestionnaire adjointe des
soins des patients au service de soins intensifs et
coordonnatrice de l’équipe mobile du SSI.
Dans le cadre de ce programme pilote, le personnel est encouragé
à rester sur le qui-vive pour déceler tout signe physiologique
indiquant que l’état d’un patient est à se détériorer et risque
d’exiger des soins d’urgence. Les organisateurs du programme ont
également mis sur pied une escouade composée de trois
spécialistes – sorte d’équipe choc d’intervention spéciale.
L’équipe d’intervention rapide intervient dans un délai de cinq à
15 minutes et stabilise le patient et évalue le besoin immédiat
de soins. Durant le projet pilote, l’équipe d’intervention rapide
a répondu à 112 appels et consacré quelque 34 minutes à chaque
cas pendant cette période de 6 mois. Les résultats? Outre une
importante diminution du nombre d’arrêts cardiaques chez les
patients, la durée de séjour à l’hôpital des survivants à un
arrêt cardiaque a été réduite des deux-tiers.
Le projet pilote a été mis de l’avant par Ann Kirby, Elaine Rose,
un comité de service d’approche et le département des soins
intensifs. On s’est inspiré de modèles semblables qui existent en
Australie et au Royaume-Uni.
Le projet d’équipe d’intervention rapide est l’une des six
initiatives de l’équipe Canadian Collaborative en vue d’améliorer
les soins et la sécurité des patients dans les services de soins
intensifs. Depuis les trois dernières années, l’équipe canadienne
de collaboration pour améliorer les soins et la sécurité des
patients dans les unités de soins d’urgence, sous la direction du
Dr Dean Sandham, doyen de la Faculté de médecine de l’Université
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du Manitoba, procède à l’élaboration et à la mise en œuvre de
trois des six stratégies adoptées par l’initiative Des soins de
santé plus sûrs - maintenant! Des soins de santé plus sûrs -
maintenant! se veut une initiative menée à la base en vue de
réduire le nombre de blessures et de décès reliés à des réactions
adverses ou des effets indésirables comme des infections et des
incidents médicamenteux et englobe six stratégies cliniquement
prouvées en vue d’améliorer la sécurité des patients.
Personne ressource :
Dr Ann Kirby,
Hôpital général Rocky View
403-943-3706
[email protected]
EN MANCHETTE Ryan Sidorchuk, agent de la sécurité des patients
Service sanitaire régional de Winnipeg
Ryan Sidorchuk fait partie des oiseaux rares dans l’industrie de
la santé. En fait, il est peut-être le seul agent de la sécurité
des patients qui se consacre presque exclusivement à
l’intégration de la voix des patients au dialogue sur la sécurité
des patients.
Selon M. Sidorchuk, les hôpitaux et centres de santé ont été plus
rapides à accepter l’importance de la sécurité du patient.
L’étude de 2004, intitulée Canadian Adverse Events Study, du Dr
Ross Baker, de l’Université de Toronto et du Dr Peter Norton, de
l’Université de Calgary, a eu un effet sur l’approche de
l’industrie de la santé à la sécurité des patients. Selon
l’étude, entre 9000 et 24 000 Canadiens et Canadiennes décèdent
chaque année à la suite d’un événement indésirable survenu en
milieu hospitalier. Au Canada, 7,5% des patients admis dans un
établissement de soins actifs subissent des événements
indésirables. En comparaison, ce taux se situe entre 2,9 et 16,6%
dans d’autres pays. La plupart des hôpitaux comptent maintenant
des agents de sécurité. Ce qui rend le rôle du M. Sidorchuk si
différent, toutefois, c’est que le point de vue du patient n’est
pas uniquement un ajout à la gamme de rôles de l’administrateur
de l’hôpital. Il existe, dans le cas de M. Sidorchuk, une
véritable tentative de faire en sorte que la voix du patient se
fasse toujours entendre dans le dialogue.
Pour atteindre cet objectif, la tâche confiée à M. Sidorchuk lui
demande de travailler directement auprès des patients. De plus,
il utilise les connaissances acquises en pratique clinique et
dans l’analyse d’accidents à l’appui des changements souhaités à
la prestation des soins. Il fait appel à toute sa compréhension
pour favoriser un changement culturel au sein de son propre
service, qui dessert quelque 750 000 citoyens.
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M. Sidorchuk a accepté cette affectation à titre de médiateur de
conflit et artisan de la résolution des différends. À regret
toutefois, il est aussi responsable d’une regrettable erreur
médicale qui a entraîné le décès de sa jeune sœur. Cette tragique
expérience lui a fait ouvrir les yeux sur l’importance de la
sécurité du patient.
M. Sidorchuk est à l’origine du concept des conseils consultatifs
sur la sécurité des patients. « Ces conseils sont une puissante
source d’information et de bonne volonté, et constituent une
partie importante de l’amélioration de la sécurité des soins de
santé », affirme-t-il.
Selon lui, les hôpitaux ont besoin d’une solide collaboration
avec leurs patients s’ils souhaitent améliorer la sécurité des
patients.
Personne ressource :
Ryan Sidorchuk
Agent de sécurité des patients
Service sanitaire régional de Winnipeg
1800 – 155, rue Carlton
Winnipeg, MB
R3C 4Y1
204-926-7164
[email protected]
EN MANCHETTE Étude sur les effets indésirables au Canada
La sécurité des patients est un sujet qui prend de plus en plus
d’importance au Canada. L’Étude sur les effets indésirables au
Canada publiée en 2004 et rédigée conjointement par les
docteurs Ross Baker et Peter Norton a servi d’important
catalyseur aux débats sur la question de la sécurité des
patients. Les effets indésirables, ou EI, s’entendent des
« traumatismes involontaires et complications qui découlent de la
prise en charge des soins de santé et entraînent la mort, une
incapacité ou une hospitalisation prolongée. Les EI ne sont pas
le résultat de la maladie sous-jacente du patient, mais
consistent plutôt en des complications qui se produisent pendant
un traitement, par exemple une réaction allergique. L’Étude sur
les effets indésirables avait pour but principal d’estimer
l’incidence des EI chez les patients admis dans les hôpitaux
canadiens de soins intensifs.
L’étude visait un choix au hasard d’« un hôpital d’enseignement,
un grand hôpital communautaire et deux petits hôpitaux
communautaires » dans cinq provinces à travers le pays (soit en
Colombie-Britannique, en Alberta, en Ontario, au Québec et en
Nouvelle-Écosse). Les médecins ont examiné un échantillon
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