DRAFT October 18 - Canadian Patient Safety Institute
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FICHE D’INFORMATION Semaine nationale de la sécurité des patients • L’Institut canadien pour la sécurité des patients a déclaré la semaine du 21 au 28 octobre 2005 comme étant la première Semaine nationale de la sécurité des patients. • L’objectif premier de la Semaine nationale de la sécurité des patients est de sensibiliser la population sur la sécurité des patients et d’appuyer les nombreuses initiatives en cours à travers le pays en vue de réduire le risque pour les Canadiens et les Canadiennes de subir les effets négatifs de soins prodigués dans le système de santé. • La Semaine nationale de la sécurité des patients 2005 est la première de ce qui deviendra un événement annuel dans le but de garder au premier plan la question de la sécurité des patients au Canada. • La communication et le partage d’information et d’idées sur la meilleure façon d’améliorer la qualité du service aux patients se situent à la base même des changements et des améliorations et constituent la pierre angulaire d’un système de santé public plus sécuritaire. Principales activités • La première Semaine nationale de la sécurité des patients débute durant le Symposium Halifax 5 qui se déroule à Calgary, Alberta, du 20 au 22 octobre 2005. Halifax 5 se veut la première réunion canadienne consacrée à l’amélioration de la sécurité des soins de santé et de la qualité globale du système canadien de santé. • La Semaine nationale de la sécurité des patients prendra fin lors de la conférence de la Société internationale pour la qualité des soins de santé(ISQua) qui se tient à Vancouver, C.-B., du 25 au 28 octobre 2005. L’ISQua est un organisme autonome, sans but lucratif, qui compte des membres dans plus de 70 pays. • Le Dr Peter Norton et le Dr Ross Baker y dévoileront des données de suivi à leur célèbre étude canadienne de 2004 sur les effets indésirables (Canadian Adverse Events Study) au cours de la réunion de l’ISQua le 27 octobre 2005. Une conférence de presse est prévue à 10 h le 26 octobre 2005 à Vancouver, C.-B. [John – vous devrez décider à ce propos] Données sur la sécurité • Il existe des preuves à l’effet que plus de patients canadiens succombent chaque année aux suites d’effets indésirables dans un hôpital que par suite du cancer du sein, d’un accident de la route et du VIH combinés. • Au Canada, 7,5% des patients admis dans un établissement de soins actifs sont victimes d’effets indésirables. Chez ces patients, 36,9% des cas étaient évitables et il y a eu décès chez 20,8% des sujets. En comparaison, le taux d’effets indésirables dans d’autres pays se situe entre 2,9 et 16,6%. 1 • Les effets indésirables dans les soins de santé sont souvent le résultat d’une erreur à se produire dans le système plutôt que la faute d’une seule personne. L’amélioration des soins demande des efforts collectifs de toutes les disciplines des soins de santé, des administrateurs, des gouvernements, ainsi que des patients et de leurs familles travaillant en équipe. • Des initiatives et des programmes innovateurs sont mis à l’œuvre pour améliorer la sécurité des patients partout au Canada. FICHE D’INFORMATION (SUITE) Institut pour la sécurité des patients En septembre 2001, le Collège royal des médecins et chirurgiens du Canada a déterminé le besoin d’une stratégie coordonnée sur l’amélioration de la sécurité des patients au Canada. • Les ministres de la Santé du Canada ont décidé l’établissement de l’Institut canadien pour la sécurité des patients (ICSP) en 2003 comme organisme autonome, sans but lucratif, libre de toute attache avec les gouvernements, les intervenants du système et les agences de réglementation. • L’Institut canadien pour la sécurité des patients s’est vu confier le mandat national d’édifier un système de santé plus sûr pour tous les Canadiens et Canadiennes. Son engagement consiste à jouer un rôle de premier plan en matière de sécurité des patients dans le contexte de l’amélioration de la qualité des soins de santé. • L’Institut canadien pour la sécurité des patients collabore étroitement avec les gouvernements et les intervenants du système de santé pour promouvoir et offrir des conseils sur des stratégies efficaces, des pratiques exemplaires et sensibiliser les intervenants, les patients et le grand public sur la sécurité des patients. • L’Institut canadien pour la sécurité des patients veut devenir le chef de file en matière de sécurité des patients au Canada en : • Favorisant un système de partage sur les connaissances et l’information sur des pratiques dont la sécurité est prouvée, • Influençant les mouvements culturels nécessaires et en se faisant le promoteur de modifications à l’étendue du système pour améliorer la sécurité des patients, • Collaborant avec les intervenants à un dialogue permanent visant à améliorer la sécurité des patients. • L’Institut canadien pour la sécurité des patients collabore avec le Système canadien de déclaration et de prévention des incidents médicamenteux (SCDPIM), une autre initiative importante visant à assurer un solide système de sécurité des patients. 2 EN MANCHETTE Semaine nationale de la sécurité des patients – du 21 au 28 octobre EN MANCHETTE Équipe d’intervention rapide Un projet pilote mené à l’hôpital général Rockyview de Calgary, Alberta, a permis de réduire de près de 40% le nombre d’arrêts cardiaques chez les patients hospitalisés et les autorités de la santé sont à instaurer le programme dans des centres choisis au Canada. Le Dr Ann Kirby, urgentologue à Rockyview, affirme que le projet pilote lancé en février 2004 a permis de renseigner le personnel sur la manière d’identifier et de traiter les patients à risque à subir un arrêt cardiaque, des problèmes respiratoires ou le début d’une maladie critique. « L’idée consistait à leur présenter un code bleu (arrêt cardiaque) et à procéder au transfert aux soins intensifs », souligne Elaine Rose, gestionnaire adjointe des soins des patients au service de soins intensifs et coordonnatrice de l’équipe mobile du SSI. Dans le cadre de ce programme pilote, le personnel est encouragé à rester sur le qui-vive pour déceler tout signe physiologique indiquant que l’état d’un patient est à se détériorer et risque d’exiger des soins d’urgence. Les organisateurs du programme ont également mis sur pied une escouade composée de trois spécialistes – sorte d’équipe choc d’intervention spéciale. L’équipe d’intervention rapide intervient dans un délai de cinq à 15 minutes et stabilise le patient et évalue le besoin immédiat de soins. Durant le projet pilote, l’équipe d’intervention rapide a répondu à 112 appels et consacré quelque 34 minutes à chaque cas pendant cette période de 6 mois. Les résultats? Outre une importante diminution du nombre d’arrêts cardiaques chez les patients, la durée de séjour à l’hôpital des survivants à un arrêt cardiaque a été réduite des deux-tiers. Le projet pilote a été mis de l’avant par Ann Kirby, Elaine Rose, un comité de service d’approche et le département des soins intensifs. On s’est inspiré de modèles semblables qui existent en Australie et au Royaume-Uni. Le projet d’équipe d’intervention rapide est l’une des six initiatives de l’équipe Canadian Collaborative en vue d’améliorer les soins et la sécurité des patients dans les services de soins intensifs. Depuis les trois dernières années, l’équipe canadienne de collaboration pour améliorer les soins et la sécurité des patients dans les unités de soins d’urgence, sous la direction du Dr Dean Sandham, doyen de la Faculté de médecine de l’Université 3 du Manitoba, procède à l’élaboration et à la mise en œuvre de trois des six stratégies adoptées par l’initiative Des soins de santé plus sûrs - maintenant! Des soins de santé plus sûrs maintenant! se veut une initiative menée à la base en vue de réduire le nombre de blessures et de décès reliés à des réactions adverses ou des effets indésirables comme des infections et des incidents médicamenteux et englobe six stratégies cliniquement prouvées en vue d’améliorer la sécurité des patients. Personne ressource : Dr Ann Kirby, Hôpital général Rocky View 403-943-3706 [email protected] EN MANCHETTE Ryan Sidorchuk, agent de la sécurité des patients Service sanitaire régional de Winnipeg Ryan Sidorchuk fait partie des oiseaux rares dans l’industrie de la santé. En fait, il est peut-être le seul agent de la sécurité des patients qui se consacre presque exclusivement à l’intégration de la voix des patients au dialogue sur la sécurité des patients. Selon M. Sidorchuk, les hôpitaux et centres de santé ont été plus rapides à accepter l’importance de la sécurité du patient. L’étude de 2004, intitulée Canadian Adverse Events Study, du Dr Ross Baker, de l’Université de Toronto et du Dr Peter Norton, de l’Université de Calgary, a eu un effet sur l’approche de l’industrie de la santé à la sécurité des patients. Selon l’étude, entre 9000 et 24 000 Canadiens et Canadiennes décèdent chaque année à la suite d’un événement indésirable survenu en milieu hospitalier. Au Canada, 7,5% des patients admis dans un établissement de soins actifs subissent des événements indésirables. En comparaison, ce taux se situe entre 2,9 et 16,6% dans d’autres pays. La plupart des hôpitaux comptent maintenant des agents de sécurité. Ce qui rend le rôle du M. Sidorchuk si différent, toutefois, c’est que le point de vue du patient n’est pas uniquement un ajout à la gamme de rôles de l’administrateur de l’hôpital. Il existe, dans le cas de M. Sidorchuk, une véritable tentative de faire en sorte que la voix du patient se fasse toujours entendre dans le dialogue. Pour atteindre cet objectif, la tâche confiée à M. Sidorchuk lui demande de travailler directement auprès des patients. De plus, il utilise les connaissances acquises en pratique clinique et dans l’analyse d’accidents à l’appui des changements souhaités à la prestation des soins. Il fait appel à toute sa compréhension pour favoriser un changement culturel au sein de son propre service, qui dessert quelque 750 000 citoyens. 4 M. Sidorchuk a accepté cette affectation à titre de médiateur de conflit et artisan de la résolution des différends. À regret toutefois, il est aussi responsable d’une regrettable erreur médicale qui a entraîné le décès de sa jeune sœur. Cette tragique expérience lui a fait ouvrir les yeux sur l’importance de la sécurité du patient. M. Sidorchuk est à l’origine du concept des conseils consultatifs sur la sécurité des patients. « Ces conseils sont une puissante source d’information et de bonne volonté, et constituent une partie importante de l’amélioration de la sécurité des soins de santé », affirme-t-il. Selon lui, les hôpitaux ont besoin d’une solide collaboration avec leurs patients s’ils souhaitent améliorer la sécurité des patients. Personne ressource : Ryan Sidorchuk Agent de sécurité des patients Service sanitaire régional de Winnipeg 1800 – 155, rue Carlton Winnipeg, MB R3C 4Y1 204-926-7164 [email protected] EN MANCHETTE Étude sur les effets indésirables au Canada La sécurité des patients est un sujet qui prend de plus en plus d’importance au Canada. L’Étude sur les effets indésirables au Canada publiée en 2004 et rédigée conjointement par les docteurs Ross Baker et Peter Norton a servi d’important catalyseur aux débats sur la question de la sécurité des patients. Les effets indésirables, ou EI, s’entendent des « traumatismes involontaires et complications qui découlent de la prise en charge des soins de santé et entraînent la mort, une incapacité ou une hospitalisation prolongée. Les EI ne sont pas le résultat de la maladie sous-jacente du patient, mais consistent plutôt en des complications qui se produisent pendant un traitement, par exemple une réaction allergique. L’Étude sur les effets indésirables avait pour but principal d’estimer l’incidence des EI chez les patients admis dans les hôpitaux canadiens de soins intensifs. L’étude visait un choix au hasard d’« un hôpital d’enseignement, un grand hôpital communautaire et deux petits hôpitaux communautaires » dans cinq provinces à travers le pays (soit en Colombie-Britannique, en Alberta, en Ontario, au Québec et en Nouvelle-Écosse). Les médecins ont examiné un échantillon 5 aléatoire de dossiers médicaux de patients adultes ne nécessitant pas de soins psychiatriques ou obstétriques dans chacun des hôpitaux choisis pendant l’année financière 2000. Des préposés ont été formés afin de procéder à la sélection de tous les dossiers admissibles et les médecins ont ensuite examiné les cas d’EI pour déterminer s’ils étaient évitables. Le taux des cas d’EI était de « 7,5 sur 100 patients admis à l’hôpital ». Chez les patients victimes d’EI, des événements jugés évitables se sont produits dans 36,9 % des cas; et les patients sont décédés dans 20,8 % des cas. Bien que les EI touchent autant les hommes que les femmes, on a toutefois noté que les patients qui en souffraient étaient beaucoup plus âgés que ceux qui n’éprouvaient aucun effet. Le taux global d’EI a été de 7,5 %, ce qui suggère que sur 2,5 millions de patients admis à l’hôpital, on compte 185 000 cas d’EI, et de ceux-ci, 70 000 sont évitables. Pour accroître la sécurité des patients, on ne doit pas imposer des mesures disciplinaires aux médecins et aux administrateurs des hôpitaux, mais plutôt modifier le milieu de travail, par exemple en mettant l’accent sur le signalement des incidents d’EI et en améliorant la communication et la coordination entre les fournisseurs de soins. Personnes-ressources : Dr Ross Baker Professeur, Département des politiques, de la gestion et de l’évaluation de la santé Faculty of Medicine, University of Toronto Park Cres. West Toronto (Ontario) M5S 1A8 (416) 978-7804 [email protected] Dr Peter Norton Professeur et chef du département de la médecine infantile Faculty of Medicine, University of Calgary UCMC North Hill 1632, 14e avenue, bureau 1707 Calgary (Alberta) T2N 1M7 (403) 210-9235 [email protected] EN MANCHETTE CONSEILS – « Vos soins de santé – Voyez-y » Dans le cadre d’une campagne provinciale visant à donner aux patients toute l’information dont ils ont besoin pour tirer le maximum de chacune de leurs expériences avec le système de soins 6 de santé, le ministère de la Santé et des Soins de longue durée de l’Ontario a formulé cinq conseils sur la sécurité des patients qui peuvent être mis en pratique dans différents contextes de soins de santé. Ces conseils ont pour but de faciliter l’échange de renseignements clairs entre les patients et les fournisseurs de soins de santé afin que les professionnels de la santé puis poser des diagnostics plus précis et faire de meilleures recommandations de traitement. Le Patient Safety Support Services (PSSS) de l’Ontario Hospital Association (OHA) a mis au point ces conseils à la suite de consultations substantielles auprès de patients du personnel de première ligne et de groupes et d’associations de professionnels bénévoles. Ces CONSEILS font partie de la campagne provinciale « Vos soins de santé – Voyez-y » visant à habiliter les patients, à accroître leur sécurité et à promouvoir l’amélioration des résultats cliniques en réunissant les conseils et les connaissances de professionnels de la santé et de patients. Les conseils 1. Prenez part aux décisions concernant vos soins de santé. N’hésitez pas à poser des questions ou à faire connaître vos préoccupations concernant vos soins. 2. Informez un membre de votre équipe de santé au sujet de vos antécédents médicaux et de votre état de santé actuel. 3. Apportez tous vos médicaments avec vous lorsque vous vous présentez à l’hôpital ou à un rendez-vous chez le médecin. 4. Si vous avez déjà eu une réaction allergique ou une mauvaise réaction à des médicaments ou des aliments, ditesle à un membre de votre équipe de soins de santé. 5. Assurez-vous de savoir quoi faire lorsque vous retournez à la maison après avoir été à l’hôpital ou chez le médecin. Renseignements : Pour de plus amples renseignements : OHA Public Affairs (416) 205-1305 www.oha.com. 7 EN MANCHETTE Sondages d’un chercheur de l’Université Dalhousie Que pensent les médecins et les effets du travail par postes Que pensent les médecins L’une des plus importantes facettes de la sécurité des patients consiste à savoir ce que pensent les médecins – comment ils raisonnent lorsqu’ils examinent données souvent complexes afin de poser un diagnostic. Certaines des plus graves conséquences pour les patients surviennent lorsqu’un médecin prend trop de temps à établir son diagnostic ou, pire encore, lorsqu’il pose le mauvais diagnostic. La plupart du temps, l’échec de ce processus est attribuable au fait que le médecin a été biaisé dans son raisonnement ou qu’il a été induit en erreur pour une raison quelconque. Fait étonnant, pendant leur apprentissage pratique les médecins sont très peu renseignés et ne reçoivent pas une formation particulière sur le raisonnement critique. Le Dr Patrick Croskerry, M.D., Ph.D., du Département de médecine d’urgence de l’Université Dalhousie à Halifax, a publié divers articles sur le sujet. Dalhousie a été la première école de médecine au Canada à offrir un programme d’études supérieures en matière de sécurité des patients, plus précisément sur le biais cognitif dans le raisonnement clinique. Le travail par postes et la sécurité des patients Plusieurs professionnels de la santé doivent travailler par postes, ce qui comporte deux inconvénients. Premièrement, il est bien connu que le travail par postes cause des perturbations du rythme circadien et entraîne des écarts dans le rendement qui ont une incidence sur la sécurité des patients. Des études ont démontré que le déficit cognitif des médecins et du personnel infirmier en service à l’urgence à 4 heures du matin équivaut à l’intoxication légale. Deuxièmement, ceux qui sont affectés aux postes de nuit courent eux-mêmes un plus grand risque d’éprouver des effets médicaux et psychologiques considérables. Les recherches du Dr Croskerry avaient pour but de trouver des moyens d’améliorer l’horaire de travail afin de réduire les effets néfastes tant pour les patients que pour les professionnels de la santé. Personne-ressource : Patrick Croskerry, M.D., Ph.D. Dalhousie University Halifax (Nouvelle-Écosse) (902) 465-8491 [email protected] 8 SEMAINE CANADIENNE DE LA SÉCURITÉ DES PATIENTS PERSONNES-RESSOURCES Voici une liste des champions de la sécurité des patients dans l’ensemble du pays – c’est-à-dire les personnes et les équipes qui font figure de proue dans leurs communautés, apportant des changements concrets dans les hôpitaux et au système de soins de santé en vue d’accroître la sécurité des patients. Dirigeants de la sécurité des patients John Malcom, directeur général Cape Breton District Heath (902) 563-2711 George Tilley, président-directeur général HealthCare Corporation of St. John's, NL (709) 777-1330 Dr Pat Croskerry, M.D., Ph.D. Dalhousie University (902) 465-8491 Ryan Sidorchuk, agent de la sécurité des patients Winnipeg Regional Health Authority (204) 926-7164 Doug Cochrane, président Patient Safety Task Force British Columbia Patient Safety Task Force (604) 873-1353 Programme canadien de collaboration sur les soins intensifs Dr Dean Sandham, doyen Faculty of Medicine, University of Manitoba (204) 789-3485 Dr. Paul Boiteau, Directeur Intensive Care Unit, University of Calgary 9 (403) 944-2471 Des soins de santé plus sûrs – maintenant! Nœud de l’Atlantique Theresa Fillatre, chef du nœud de l’Atlantique (902) 473-3319 Mary Ellen Gurnham, infirmière en chef Preventing Adverse Drug Reactions, Med Reconciliation – Capital Health, NS (902) 473-7937 Dr. Brian O’Neill Improved care for Acute Myocardial Infarction – – Capital Health, Nova Scotia (902) 473-6540 Nœud de l’Ontario Cynthia Majewski, chef du nœud de l’Ontario (416) 351-3761 Dr Denny Laporta, chef des soins critiques aux adultes Reducing Ventilator Associated Pneumonia – Sir MB Davis Jewish General Hospital (514) 340-7500 Dr. Ed. Etchells Preventing Adverse Drug Reactions, Medication Reconciliation (416) 480-5996 Dr. Cecile Marville Williams, Six SHN interventions, Trillium Health Centre (905) 848-7580 ext. 2708 Nœud de l’Ouest Marlies van Dijk, chef du nœud de l’Ouest (403) 831-6646 Dr. Ann Kirby, University of Calgary Rapid Response Teams – Calgary Health Region (403) 943-3706 Dr Cheryl Holmes, directrice de l’USI Reducing Ventilator Associated Pneumonia – Kelowna General Hospital (250) 862-4300 Robin Ensom, directeur de la pharmacie Preventing Adverse Drug Reactions, Medication Reconciliation – Providence Health (604) 806-8153 Dr. Joel Fox, 10 Reducing Surgical Site Infections (403) 212-8223 (pager 1428) Programme canadien de collaboration sur les soins intensifs Dr. Dean Sandham, doyen Faculty of Medicine, University of Manitoba (204) 789-3485 Dr. Paul Boiteau, Directeur Intensive Care Unit, University of Calgary (403) 944-2471 Programme de CONSEILS Chris McPherson Ontario Hospital Association (416) 205-1348 11
