30 ans de traitement des apnées du sommeil par Pression Positive
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30 ans de traitement des apnées du sommeil par Pression Positive Continue (PPC) Sandrine Launois‐Rollinat Laboratoire HP2 Hypoxie PhysioPathologie, UJF Laboratoire du Sommeil, Pôle Locomotion, Rééducation et Physiologie, CHU de Grenoble Centre Santé Sommeil, Grenoble • Déclaration des conflits d’intérêt – Investigateur ou co‐investigateur pour des protocole de recherche clinique financés ou co‐ financés par les laboratoires Bioprojet, Actelion, GSK, par les prestataires d’assistance respiratoire à domicile AGIRadom et BASTIDE et par RESMED – Interventions ponctuelles rémunérées pour le laboratoire Bioprojet Troubles respiratoires nocturnes • Evènements obstructifs du sommeil – Ronflement – Syndrome de haute résistance des VAS – Syndrome d’apnées obstructives du sommeil • Evènements centraux du sommeil – Syndrome d’apnées centrales du sommeil – Syndrome d’Obésité‐hypoventilation • Anomalies respiratoires au cours du sommeil chez des patients atteints d’une maladie respiratoire chronique Syndrome d’apnées obstructives du sommeil (SAS) • Chez certains sujets prédisposés – collapsus des VAS – pendant le sommeil • Décubitus • Hypotonie des muscles dilatateurs du pharynx Syndrome d’apnées obstructives du sommeil (SAS) Syndrome d’apnées obstructives du sommeil (SAS) Hypoxie intermittente SaO2 Therm Diminution ou arrêt du débit aérien Débit Tho Abd PES Mouvements respiratoires augmentés EEG Micro-éveil Syndrome d’apnées obstructives du sommeil (SAS) • Facteurs prédisposant: âge, sexe masculin, obésité, anomalies morphologiques maxillo‐faciales Obésité Anomalies maxillo‐faciales Hypertrophie amygdalienne Syndrome d’apnées obstructives du sommeil (SAS) • Diagnostic évoqué sur la constatation de – Symptômes (hypersomnolence, ronflement, pauses nocturnes) – Signes cliniques (obésité, cou court, anomalies du pharynx et/ou du massif facial) – Complications/co‐morbidités (HTA, AVC, diabète…) • Diagnostic confirmé par un enregistrement de sommeil ( index d’apnées‐hypopnées) Syndrome d’apnées obstructives du sommeil (SAS) RCP SAOS de l’adulte, 2010 Conséquences morbides du SAS Hypersomnolence ↑ Efforts respiratoires Microéveils Fragmentation du sommeil Troubles cognitifs ? Dépression Collapsus pharyngé Hypoxie intermittente Activation Sympathique Dysfonction endothéliale Stress oxydant Inflammation Anomalie de la coagulation Dysrégulation métabolique Résistance à la leptine Obésité Insulinorésistance Pathologie cardiovasculaire Anomalies métaboliques Prévalence du SAS • Problème majeur de santé publique • Selon les études et les définition – 4 à 9 % des hommes d’âge moyen – 2 à 5 % des femmes d’âge moyen (préménopausées) – 30 % des sujets âgés – 5 % des enfants Traitement du SAS il y a 30 ans… Traitement du SAS il y a 30 ans… Uvulo‐palato‐pharyngo‐plastie Fujita, Ear Nose Throat J, 1984 Sullivan, Lancet, 1981 Sullivan, Lancet, 1981 Sullivan, Lancet, 1981 Etudes sur la PPC dans le SAS Publications avec les mots‐clés « CPAP, sleep apnea » dans PubMed 1800 1600 1400 1200 1000 800 600 400 200 0 1970‐1980 1980‐1990 1990‐2000 2000‐2010 Les premières PPC SEFAM, France Université de Calgary, Canada Efficacité de la PPC Hypersomnolence ↑ Efforts respiratoires Microéveils Fragmentation du sommeil Troubles cognitifs ? Dépression Collapsus pharyngé Hypoxie intermittente Activation Sympathique Dysfonction endothéliale Stress oxydant Inflammation Anomalie de la coagulation Dysrégulation métabolique Résistance à la leptine Obésité Insulinorésistance Pathologie cardiovasculaire Anomalies métaboliques Efficacité de la PPC Hypersomnolence ↑ Efforts respiratoires Microéveils Fragmentation du sommeil Troubles cognitifs ? Dépression Collapsus pharyngé Hypoxie intermittente Activation Sympathique Dysfonction endothéliale Stress oxydant Inflammation Anomalie de la coagulation Dysrégulation métabolique Résistance à la leptine Obésité Insulinorésistance Pathologie cardiovasculaire Anomalies métaboliques Efficacité de la PPC He, Chest 1988 Efficacité de la PPC Effet du traitement du SAS sur la mortalité Chirurgie du voile Trachéostomie PPC He, Chest 1988 Efficacité de la PPC Morbidité CV Mortalité CV Marin et al, Lancet 2005 Efficacité de la PPC Performances au simulateur de conduite (nombre de collisions) avant et après PPC Orth, ERJ 2005 Wright, BMJ, 1997 Efficacité de la PPC • The relevance of sleep apnoea to public health has been exaggerated. • The effectiveness of continuous positive airways pressure in improving health outcomes has been poorly evaluated. • There is enough evidence suggesting benefit in reducing daytime sleepiness in some patients to warrant large randomised placebo controlled trials of continuous positive airways pressure versus an effective weight reduction programme and other interventions. Wright, BMJ, 1997 Efficacité de la PPC • Etudes contrôlées – Placébo: • Comprimé… • PPC Sham = 4 cmH2O – Double aveugle difficile Efficacité de la PPC Bazzano, Hypertension, 2007 Efficacité de la PPC McDaid, Sleep Med Rev, 2009 Efficacité de la PPC • L’efficacité de la PPC dépend de la durée d’utilisation quotidienne! Weaver, Sleep, 2007 Les prestataires d’assistance respiratoire à domicile • Années 1960: prise en charge à domicile des insuffisants respiratoires chroniques graves par des associations régionales • 1967: reconnaissance de l’assistance respiratoire à domicile par la CRAM • 1981: création de l’association nationale ANTADIR (Association nationale pour le traitement à domicile des insuffisants respiratoires puis Association nationale pour les traitements à domicile, les innovations et la recherche) Les prestataires d’assistance respiratoire à domicile • 1999: liste des produits et prestations remboursables (LPPR) • Développement de prestataires commerciaux Les prestataires d’assistance respiratoire à domicile • Exécuter la prescription médicale • Eduquer le patient sur la maladie et l’appareillage • Assister le patient dans son adaptation initiale au traitement et le suivre au long cours Observance de la PPC • Observance du traitement par PPC (≥4h/j) en France: – 15 % de refus initiaux du traitement – 80 % à 3 mois – 50% à 3 ans • Observance du traitement de diverses pathologies chroniques: – – – – ostéoporose : 50 % HTA : 65 % diabète de type 2 : 60 % hypolipidémies : 50 % Observance de la PPC • Amélioration du confort, prise en charge des effets indésirables – Rôle des prestataires d’assistance respiratoire à domicile • Education du patient • Diversité du matériel proposé – Importance des innovations techniques • Machines: sécheresse nasale/buccale, taille et bruit • Interfaces • Pression (mode auto‐piloté, mode C Flex etc) Observance de la PPC Observance de la PPC Majorité des PPC en 2012 Majorité des PPC en 1992 Ronflement Observance de la PPC Observance de la PPC • Amélioration du suivi – Rôle des prestataires • Suivi du patient • Motivation du patient et de l’entourage • Coordination avec le médecin prescripteur – Importance des innovations techniques • Machines: observance objective, évènements résiduels, oxymétrie sous PPC • Télémédecine Observance de la PPC Observance de la PPC Alternatives au traitement par PPC • Presque 30 ans… – de traitement chirurgical – de traitement pharmacologique – d’orthèses d’avancée mandibulaire 30 ans plus tard • 360 000 patients équipés par PPC en France • La PPC est toujours le traitement de référence • L’orthèse d’avancée mandibulaire est une alternative validée • Etudes contrôlées contre placébo → efficacité de la PPC sur la morbi‐morbidité liée au SAS 30 ans plus tard • Questions en suspend: – Dans un contexte de maîtrise des dépenses de santé, nécessité de ne pas brader la prise en charge du patient – Somnolence résiduelle sous traitement par PPC bien conduit: rôle des molécules éveillantes – Utilité de combiner les traitements – Pour les patients ne supportant pas la PPC, intérêt de traiter les conséquences du SAS 30 ans plus tard • Au final, en dépit des avancées technologiques importantes, l’observance du traitement donc l’efficacité de la PPC sur la morbi‐mortalité liée au SAS est liée à… l ’éducation thérapeutique et au suivi du patient Merci pour votre attention Vendredi 16 mars 2012, amphi Boucherle, 17h30‐19h00
