Accident vasculaire ischémique cérébral

Accident vasculaire ischémique cérébral :
de la régulation à l’accueil
Dr J.-M. MINGUET
Urgences - SMUR
Centre Hospitalier de la Dracénie
Draguignan
Comment améliorer la prise en charge des accidents vasculaires cérébraux (AVC)
dans une structure d'Urgences éloignée des unités neuro-vasculaires (UNV) ?
La Circulaire de la DHOS du 3 novembre 2003 relative à la prise en charge des accidents vasculaires
cérébraux était attendue par les Urgentistes afin de pouvoir proposer un traitement efficace, la fibrinolyse,
aux patients victimes d’un AVC ischémique.
Quelle est la possibilité de sa réalisation chez les patients admis dans des centres hospitaliers éloignés
des UNV ? Quelle solution peut-on envisager ?
Etat des lieux sur le secteur de la Dracénie :
Draguignan, sous-préfecture du Var, compte 35.000 habitants, et son Centre Hospitalier couvre un
secteur de 110.000 habitants. Plus de 200 patients victimes d'AVC sont reçus chaque année par
notre structure d'Urgences (269 en 2006), dont 70% sont d'origine ischémique, et près de 50%
régulés par le Centre 15.
Le Centre Hospitalier de la Dracénie est éloigné des trois centres autorisés actuellement à pratiquer
une fibrinolyse dans les AVC ischémiques, puisque les délais de transferts de patients, calculés à
partir de la base de données de notre SMUR secondaire, sont de :
- 100 mn pour l'HIA Ste-Anne de Toulon,
- 115 mn pour le CHU de Nice,
- 125 mn pour le CHU de Marseille (Timone),
De ce fait, dans notre structure d’Urgences, les patients victimes d'un AVC et éligibles à la fibrinolyse,
ne peuvent pas bénéficier de ce traitement dans la grande majorité des cas.
En janvier 2004, le SAMU départemental (SAMU 83) a mis en place une procédure de prise en charge
des AVC éligibles à la fibrinolyse :
La régulation est centrée sur l’éligibilité à la fibrinolyse reposant sur :
- le respect des contre-indications de la fibrinolyse,
- l'indication clinique basée sur la symptomatologie (score NIHSS),
= en résumé : " Hémiplégie dont la conscience est conservée … "
L'envoi d'un médecin SMUR est effectué dans deux cas :
- Si la situation est douteuse pour coter le score NIHSS,
- Si le patient est situé à plus de 45 mn des établissements hospitaliers de Toulon afin de prélever
le bilan biologique pendant le transport (glycémie, NFS, coagulation) et de mettre en place une
voie veineuse de calibre suffisant (≥ 18 G) pour permettre l'injection en imagerie.
Deux possibilités :
- Si le patient est non éligible il est adressé sur la structure d'Urgences de proximité possédant une
tomodensitométrie (TDM),
- Si le patient est éligible choisir une orientation pour le patient en s'assurant de l’accord de la
structure susceptible de réaliser une fibrinolyse, et en privilégiant la rapidité : Ambulance Centre
15, non médicalisée sauf cas d’espèce.

Evaluation des résultats de 2004 à 2006 :
Au niveau départemental :
- 3906 régulations pour AVC ou AIT,
- 448 patients orientés vers une UNV, (dont 281 médicalisés par un SMUR),
Pour le secteur de la Dracénie :
- 29 patients orientés vers une UNV, (dont 7 médicalisés par un SMUR),
- 3 AVC fibrinolysés en 36 mois …
Cause principale de non éligibilité : le délai de transfert !
Quelle solution proposer ?
Le Centre Hospitalier de la Dracénie dispose :
- d'une TDM et d'une IRM " fonctionnelles " H24,
- de la télémédecine (avec les Neurochirurgiens de Nice et de Toulon),
- d'un Neurologue, favorable à cette démarche,
- de Cardiologues réalisant des échographies cardiaques (± ETO) et des écho-dopplers des
vaisseaux du cou, de jour comme de nuit,
- d'Urgentistes pratiquant la fibrinolyse des infarctus du myocarde, tant en préhospitalier qu'aux
Urgences (dans le respect des indications, et surtout des contre-indications de ce traitement),
dont deux sont inscrits au DIU d'Urgences neuro-vasculaires,
- d'un service de Réanimation, et d'une Unité de Surveillance Continue,
- d’un SMUR secondaire fonctionnel H24.
Une " difficulté " :
- la motivation actuelle des Radiologues du fait de l’absence d'implication thérapeutique immédiate
…
Après concertation avec le médecin responsable de l'unité neuro-vasculaire du CHU de Nice, il a été
envisagé la création d’un réseau interdépartemental de télémédecine pour les AVC (téléstroke), entre
les Urgences et un Neurologue d’astreinte, ayant la possibilité, depuis son lieu de travail ou de son
domicile, de voir et d’examiner, à distance, un patient par l’intermédiaire d’une caméra et d’un
médecin réalisant les consignes demandées, avec transmission d’images scanographiques et/ou
remnographiques, afin de décider de l’indication d’une fibrinolyse. La fibrinolyse serait alors réalisée
aux Urgences, et le patient hospitalisé dans le service de Réanimation - Surveillance Continue.
L'absence de service de Neurochirurgie dans l'établissement, pourrait être supplée par la possibilité
d'un transfert immédiat par l'équipe de SMUR secondaire … Cela constitue une décision
pluridisciplinaire impliquant une volonté forte de tous les acteurs.
Ce travail d’équipe, outre l’intérêt thérapeutique apporté au patient, pourrait permettre aux Neurologues,
trop peu nombreux, de s’organiser en réseau avec un tableau d’astreinte moins contraignant, et aux
Urgentistes de ne plus se sentir inutile devant cette pathologie fréquente et pourvoyeuse de lourds
handicaps.