Rapport
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Maladies infectieuses Épidémie d’infections à Listeria monocytogenes liée à la consommation de brie au lait cru – France, 2012 Sommaire Abréviations 2 Résumé 4 1. Introduction 5 1.1 Listériose humaine 5 1.2 Surveillance de la listériose en France 5 2. Alerte 5 3. Méthodes 6 3.1 Investigations épidémiologiques 6 3.1.1 3.1.2 3.1.3 Définition de cas Recherche de cas Enquête alimentaire 6 3.2 Investigations microbiologiques 6 6 7 3.3 Enquêtes de traçabilité, investigations alimentaires et environnementales 7 4. Résultats 8 4.1 Investigations épidémiologiques 8 4.1.1 4.1.2 4.1.3 4.1.4 Caractéristiques des cas Courbe épidémique Distribution géographique des cas Enquêtes alimentaires 8 8 9 10 4.2 Enquêtes de traçabilité 12 4.3 Investigations alimentaires et environnementales 12 4.3.1 4.3.2 Enquêtes au domicile des cas neuroméningés Investigations conduites chez le Producteur A 12 12 5. Discussion 13 6. Mesures de prévention et de contrôle 13 7. Conclusion 14 Références bibliographiques 15 Épidémie d’infections à Listeria monocytogenes liée à la consommation de brie au lait cru – France, 2012 — Institut de veille sanitaire Rapport d’investigation Épidémie d’infections à Listeria monocytogenes liée à la consommation de brie au lait cru – France, 2012 Rédacteurs Mathieu Tourdjman (1), Béatrice Leroux (2), Alexandre Leclercq (3), Edith Laurent (1), Viviane ChenalFrancisque (3), Lisa King (1), Stéphanie Loyer (4), Véronique Vaillant (1), Marie-Pierre Donguy (2), Marc Lecuit (3), Henriette de Valk (1). (1) Département des maladies infectieuses (DMI), Institut de veille sanitaire (InVS). Direction générale de l’alimentation (DGAl). (3) Centre national de référence des Listeria (CNRL). (4) Département des urgences sanitaires, Direction générale de la santé (DGS). (2) INSTITUT DE VEILLE SANITAIRE — Épidémie d’infections à L. monocytogenes liée à la consommation de brie au lait cru – France, 2012 / p. 1 Abréviations Anses Agence nationale de sécurité sanitaire de l’alimentation, de l’environnement et du travail ARS Agence régionale de santé CDC Centers for Diseases Control and Prevention CNRL Centre national de référence des Listeria DDCSPP Direction départementale de la cohésion sociale et de la protection des populations DDecPP Direction départementale en charge de la protection des populations DGAl Direction générale de l’alimentation DGCCRF Direction générale de la concurrence, de la consommation et de la répression des fraudes DGS Direction générale de la santé DLUO Date limite d’utilisation optimale DO Déclaration obligatoire InVS Institut de veille sanitaire Lm Listeria monocytogenes p. 2 / Épidémie d’infections à L. monocytogenes liée à la consommation de brie au lait cru – France, 2012 — INSTITUT DE VEILLE SANITAIRE Personnes ayant contribué aux investigations Département des maladies infectieuses (DMI), Institut de veille sanitaire (InVS) Mathieu Tourdjman, Edith Laurent, Lisa King, Véronique Vaillant, Henriette de Valk Agences régionales de santé (ARS) ARS Bretagne ARS Basse-Normandie ARS Aquitaine ARS Centre ARS Midi-Pyrénées ARS Ile-de-France ARS Rhône-Alpes ARS Pays de la Loire Centre national de référence des Listeria (CNRL) Alexandre Leclercq, Viviane Chenal-Francisque, Marc Lecuit Direction générale de l’alimentation (DGAl) Marie-Pierre Donguy, Béatrice Leroux, Nathalie Pihier Directions départementales en charge de la protection des populations (DDecPP) DDPP 29 DDPP 31 DDPP 33 DDPP 34 DDPP 37 DDPP 94 ● ● ● ● ● DDPP 44 DDCSPP 55 DDPP 59 DDPP 62 DDPP 64 ● ● ● ● ● DDPP 69 DDPP 72 DDPP 75 DDPP 91 DDPP 93 Direction générale de la santé (DGS) Stéphanie Loyer, Morgane Faure, Catherine Guichard Agence nationale de sécurité sanitaire de l’alimentation, de l’environnement et du travail (Anses) Bertrand Lombard, Anne Brisabois, Benjamin Felix, Sophie Roussel Direction générale de la concurrence, de la consommation et de la répression des fraudes (DGCCRF) Anselme Agbessi, Aurélie Kuakuvi INSTITUT DE VEILLE SANITAIRE — Épidémie d’infections à L. monocytogenes liée à la consommation de brie au lait cru – France, 2012 / p. 3 Résumé La listériose humaine est une infection d’origine alimentaire causée par Listeria monocytogenes (Lm). Le 1er octobre 2012, 6 cas d’infection à Lm liés au profil électrophorétique (PFGE) AscI/ApaI 210792-210792 au cours des 6 précédentes semaines ont été identifiés par le Centre national de référence des Listeria. Un typage PFGE avec l’enzyme SmaI a révélé 2 profils, D et Q, différents. Le 22 octobre, de nouveaux cas ont été identifiés et une investigation mise en œuvre pour identifier la source de contamination et orienter les mesures de contrôle. Un cas a été défini comme une infection à Lm de groupe PCR IVb et de profil AscI/ApaI 210792-210792, diagnostiquée en France métropolitaine entre le 1er août 2012 et le 11 février 2013. Un cas a été défini comme épidémique s’il était lié au profil SmaI Q et non-épidémique s’il était lié à un profil SmaI non-Q. La consommation alimentaire des cas a été recueillie à l’aide d’un questionnaire standardisé. Une enquête cas-cas a comparé la consommation alimentaire des cas à celle des cas sporadiques de listériose identifiés sur la même période. Une enquête de traçabilité amont et aval, une inspection du producteur incriminé avec prélèvements alimentaires et environnementaux, ont été réalisés. Vingt-cinq cas (11 épidémiques) ont été identifiés. Les dates de diagnostic des cas épidémiques allaient du 4 septembre au 20 novembre 2012. La survenue d’une listériose de profil SmaI Q était significativement associée à la consommation de brie au lait cru et (Odds Ratio 35, IC95 % [5-366]). L’enquête de traçabilité a identifié les bries au lait cru du Producteur A comme source probable de contamination des cas épidémiques. L’inspection du producteur n’a pas identifié de déficience dans la fabrication des fromages ni la présence de Lm dans les prélèvements réalisés. L’hypothèse d’une contamination ponctuelle du lait cru a été privilégiée pour expliquer la survenue de cette épidémie. Human listeriosis is a bacterial foodborne infection caused by Listeria monocytogenes (Lm). On Oct 1, 2012, 6 human cases of Lm infection with the AscI/ApaI PFGE pattern 210792-210792 over the previous 6 weeks were identified by the National reference center for Listeria. PFGE-typing using restriction enzyme SmaI identified 2 distinct profiles, D and Q. On Oct 22, additional PFGE-matching cases were identified. An outbreak investigation was initiated to identify the source of contamination and guide public health actions. We defined a case as a Lm infection with a PCR-genoserogroup IVb and the PFGE AscI/ApaI 210792-210792 profile diagnosed in France between Aug 1, 2012 and Feb 11, 2013. SmaI Q-associated cases were considered epidemic whereas SmaI non-Q-associated cases were considered non-epidemic. Cases’ food consumption history was collected using a standard questionnaire. We conducted a case-case study, aiming at comparing the food consumption history of both epidemic and sporadic listeriosis cases identified during the same period, as well as traceback and traceforward investigations. The implicated cheese factory was inspected. Food and environmental samples were collected. Twenty-five cases were identified (11 epidemic cases). Dates of diagnosis ranged from Sep 4, 2012 to Nov 20, 2012. Consumption of raw milk brie cheese was significantly associated with the outbreak SmaI Q strain (Odds Ratio 35, IC95 % [5–366]). Traceback and traceforward investigations identified Cheesemaker A as the likely source of infection. Cheesemaker inspection did not identify any hygiene violation. Food and environmental samples did not yield the outbreak strain. A point-source contamination of the raw milk is suspected to have occurred. p. 4 / Épidémie d’infections à L. monocytogenes liée à la consommation de brie au lait cru – France, 2012 — INSTITUT DE VEILLE SANITAIRE 1. Introduction 1.1. Listériose humaine La listériose humaine est une infection rare mais souvent grave causée par Listeria monocytogenes (Lm), bactérie ubiquitaire fréquemment isolée de l’environnement ou des aliments. L’incidence de la listériose humaine est faible en population générale, de l’ordre de 5 cas par million d’habitants, soit environ 300 à 350 cas annuels en France. Chez certains sujets à risque, notamment les femmes enceintes et les nouveau-nés, les sujets immunodéprimés ou les personnes âgées, l’incidence de la maladie est plus élevée (>50 cas par million d’habitants) et la létalité peut atteindre 20 à 30 % [1]. La majorité des cas observés en France sont sporadiques mais des cas groupés ou de véritables épidémies sont également observés. La consommation d’aliments contaminés est la pincipale voie de transmission de Lm. Les principaux aliments incriminés sont les produits laitiers notamment au lait cru, les produits carnés, les produits de la mer, ou les fruits et légumes consommés crus [2-5]. Après une période d’incubation variable, de 4 à 60 jours [6], la listériose peut se présenter cliniquement par une méningite ou une méningo-encéphalite, une bactériémie, ou une infection materno-néonatale. Celle-ci peut se traduire par une fièvre en cours de grossesse avec risque d’avortement, d’accouchement prématuré, d’infection fœtale ou de mort fœtale [7]. Les autres formes cliniques sont plus rares, essentiellement des gastro-entérites fébriles, des infections de prothèse, ou des infections de liquide d’ascite, conséquences d’une bactériémie [8,9]. 1.2. Surveillance de la listériose en France La listériose est une maladie à déclaration obligatoire (DO) depuis 1998. La surveillance de la listériose humaine est menée conjointement par l’Institut de veille sanitaire (InVS) au moyen de la DO qui permet de recueillir les caractéristiques cliniques des cas, et par le Centre national de référence des Listeria (CNRL) qui assure la surveillance microbiologique des souches [10]. En plus de cette transmission de données cliniques et microbiologiques, une enquête alimentaire est systématiquement réalisée pour tout cas de listériose, et pour les cas neuroméningés, des prélèvements alimentaires sont effectués au domicile des cas depuis 2001. L’enquête alimentaire systématique des cas et les prélèvements réalisés dans l’entourage des cas neuroméningés ont pour but l’identification d’une source de contamination. La surveillance microbiologique a pour objectif principal la détection des cas groupés. 2. Alerte Le 1er octobre 2012, le dépassement de seuil L12/13 a été ouvert par le CNRL suite à la détection de 6 cas d’infection à Lm de profil PFGE AscI/ApaI endémique M-IVb-210792-210792 survenus au cours des 6 semaines précédentes. Un profil est qualifié d’endémique si plus de 12 cas humains ont été observés chaque année depuis 2006. Les dates de prélèvements positifs pour ces 6 cas allaient du 28 août 2012 au 15 septembre 2012. Compte tenu du caractère endémique de ce profil, le CNRL a réalisé un typage moléculaire complémentaire de ces 6 souches à l’aide d’une 3e enzyme (SmaI) afin de différencier les souches entre elles : 1 souche présentait un profil SmaI D, 1 souche présentait un profil différent SmaI Q, et le typage SmaI était en cours pour 4 autres souches. L’analyse des questionnaires alimentaires disponibles pour 5 des 6 cas n’ayant pas permis d’identifier d’aliment commun, et compte tenu de l’endémicité de la souche et de la différence des profils SmaI, il a été convenu d’attendre les résultats du typage SmaI pour les 4 souches en cours de typage. Ce résultat a été obtenu le 3 octobre 2012 : sur les 6 souches du dépassement de seuil L12/13, 3 avaient un profil SmaI D et 3 avaient un profil SmaI Q différent. L’analyse séparée de la consommation alimentaire des cas de profil SmaI D et INSTITUT DE VEILLE SANITAIRE — Épidémie d’infections à L. monocytogenes liée à la consommation de brie au lait cru – France, 2012 / p. 5 SmaI Q n’a pas permis d’identifier d’aliment commun à ce stade, et la surveillance de ce dépassement de seuil a été poursuivie. Le 16 octobre 2012, 3 nouvelles souches humaines de profil M-IVb-210792-210792 ont été identifiées par le CNRL, le typage SmaI de ces souches étant en cours. L’analyse de la consommation alimentaire des cas du dépassement de seuil L12/13, intégrant ces 3 nouveaux cas, n’a pas permis d’identifier d’aliment suspect à cette date et la surveillance de ce dépassement de seuil a été poursuivie. Le 22 octobre 2012, le CNRL a signalé l’identification de 5 nouvelles souches humaines de profil M-IVb-210792-210792. Un de ces cas correspondait à un prélèvement superficiel d’oreille positif pour Lm, en lien avec une probable contamination de laboratoire et a été exclu d’emblée. Au total, sur les 13 cas restants identifiés depuis le 1er octobre 2012, 3 étaient liés à des souches de profil SmaI D, 3 cas étaient liés à des souches de profil SmaI Q et le typage SmaI était en cours pour 7 souches. Une investigation épidémiologique a été mise en œuvre par l’InVS en lien avec les Agences régionales de santé (ARS) et les Directions départementales en charge de la protection des populations (DDecPP) des lieux de domicile des différents cas, la Direction générale de l’alimentation (DGAl) et le CNRL, afin d’identifier la source de contamination, et d’orienter les mesures de prévention et de contrôle. 3. Méthodes 3.1. Investigations épidémiologiques 3.1.1 Définition de cas Un cas a été défini comme une personne ayant présenté une infection à Lm de groupe PCR IVb et de profil PFGE AscI/ApaI 210792-210792 (M-IVb-210792-210792) diagnostiquée en France métropolitaine, avec une date de premier prélèvement positif entre le 1er août 2012 et le 11 février 2013. Un cas épidémique a été défini comme une personne ayant présenté une infection à Lm de groupe PCR IVb, de profil PFGE AscI/ApaI/SmaI 210792-210792-Q (M-IVb-210792-210792-Q), diagnostiquée en France métropolitaine, avec une date de premier prélèvement positif entre le 1er août 2012 et le 11 février 2013. Un cas non-épidémique a été défini comme une personne ayant présenté une infection à Lm de groupe PCR IVb, de profil PFGE AscI/ApaI 210792-210792 et de profil SmaI non-Q, diagnostiquée en France métropolitaine, avec une date de premier prélèvement positif entre le 1er août 2012 et le 11 février 2013. 3.1.2 Recherche des cas Les cas ont été identifiés à partir des souches de Lm transmises au CNRL. Les souches humaines de profil M-IVb-210792-210792 identifiées au CNRL entre les mois d’avril et juillet 2012 ont été rétrospectivement typées à l’aide de l’enzyme de restriction SmaI afin de déterminer d’éventuelles antériorités du profil épidémique SmaI Q au cours des mois précédant l’ouverture du dépassement de seuil L12/13. 3.1.3 Enquête alimentaire Dans le cadre du système de surveillance de la listériose en France, les cas de listériose (ou un membre de leur famille) sont systématiquement interrogés à l'aide d'un questionnaire alimentaire standardisé spécifique. Ce questionnaire est réalisé par l’ARS, ou par le service hospitalier prenant en charge le patient, à la demande de l’ARS, puis transmis au Département des maladies infectieuses (DMI) de l’InVS. Ce questionnaire recueille la consommation alimentaire des cas et notamment p. 6 / Épidémie d’infections à L. monocytogenes liée à la consommation de brie au lait cru – France, 2012 — INSTITUT DE VEILLE SANITAIRE d’aliments potentiellement à risque pour les infections à Lm, sur les 2 mois précédant la date du premier prélèvement positif pour Lm. Ce questionnaire recueille également les lieux d’achat, le conditionnement ainsi que les marques des aliments consommés. En fonction des résultats des premiers interrogatoires, les cas ou leurs proches ont été recontactés si nécessaire afin de préciser certaines informations complémentaires (description d’emballage, dates de consommation, dates et lieux précis d’achat, utilisation éventuelle de cartes de fidélité). 3.2. Investigations microbiologiques Après vérification de leur pureté, les souches de Lm transmises au CNRL ont fait l’objet d’une identification du genre et de l’espèce par la galerie d’identification API-Listeria®, (BioMérieux, France) et la recherche du caractère hémolytique sur gélose au sang (BioMérieux, France). La détermination du groupe PCR a été réalisée selon la méthode de référence [11,12]. L’analyse des profils de macrorestriction d’ADN génomique a été réalisée par PFGE en utilisant les enzymes de restriction AscI et ApaI selon le protocole standardisé des Centers for Disease Control and Prevention (CDC) d’Atlanta et des réseaux PulseNet [13], ainsi qu’à l’aide de la 3e enzyme de restriction SmaI [14]. 3.3. Enquêtes de traçabilité, investigations alimentaires et environnementales Les enquêtes de traçabilité amont et aval ont été réalisées par les DDecPP des départements de résidence des cas en collaboration avec la DGAl, à partir des dates et lieux d’achat et des informations complémentaires recueillies lors des interrogatoires des cas ou des membres de leur famille. Pour les cas neuroméningés et conformément au système de surveillance des listérioses en France, la réalisation de prélèvements des restes alimentaires disponibles dans le réfrigérateur des cas a été envisagée en lien avec les DDecPP, chaque fois que la réalisation de ces prélèvements était possible. Après identification du producteur de brie au lait cru, une enquête a été réalisée et une inspection du site de production des fromages suspectés a été menée par la DDCSPP en collaboration avec la DGAl, visant à identifier : - les lots possiblement incriminés ; - le circuit de distribution des lots ayant pu être consommés par les cas ; - l’origine du lait matière première (exploitants et dates de production) utilisé pour la fabrication de ces lots. Des prélèvements alimentaires et environnementaux ont été réalisés chez le producteur par les inspecteurs de la DDCSPP, avec envoi au CNRL des éventuelles souches de Lm isolées. INSTITUT DE VEILLE SANITAIRE — Épidémie d’infections à L. monocytogenes liée à la consommation de brie au lait cru – France, 2012 / p. 7 4. Résultats 4.1 Investigations épidémiologiques 4.1.1 Caractéristiques des cas Entre le 1er octobre 2012 (date d’ouverture du dépassement de seuil L12/13) et le 11 février 2013 (date de clôture du dépassement de seuil L12/13), 25 cas liés à des souches de profil M-IVb-210792210792 ont été identifiés en France métropolitaine, dont 11 cas épidémiques (profil SmaI Q) et 14 cas non-épidémiques — profil SmaI D (13 cas) ou SmaI L (1 cas). Les caractéristiques des cas épidémiques et non épidémiques sont indiquées dans le tableau 1. I Tableau 1 I Caractéristiques des cas du dépassement de seuil L12/13, selon le profil SmaI (SmaI Q = cas épidémiques, SmaI non-Q = cas non-épidémiques) Date de prélèvements positifs Âge médian (min, max), années Sexe (% femme) Forme clinique, n (%) Materno-néonatale Bactériémie Neuroméningée Autre Cas épidémiques (SmaI Q) n=11 4 septembre 2012– 20 novembre 2012 48 (31–87) 64 % Cas non-épidémiques (SmaI D ou L) n=14 28 août 2012–24 décembre 2012 68 (20–91) 50 % 5 (46 %) 3 (27 %) 3 (27 %) 0 2 (14 %) 4 (29 %) 6 (43 %) 2 (14 %) 4.1.2 Courbe épidémique Les cas épidémiques du dépassement de seuil L12/13 avaient des dates de prélèvement positif entre le 4 septembre 2012 et le 20 novembre 2012. Les cas non-épidémiques du dépassement de seuil L12/13 avaient des dates de prélèvement positif entre le 28 août 2012 et le 24 décembre 2012. Sept cas de profil M-IVb-210792-210792 ayant des dates de prélèvement entre avril et juillet 2012 et donc considérés hors du dépassement de seuil L12/13 ont été identifiés par le CNRL. Aucune des souches isolées de ces 7 cas ne présentait un profil SmaI Q : 3 souches étaient de profil SmaI D, 1 souche était de profil SmaI A, 1 souche était de profil SmaI E, 1 souche était de profil SmaI L, et 1 souche était de profil SmaI W. Le nombre de cas par semaine de prélèvement positif et par profil SmaI est indiqué sur la figure 1. p. 8 / Épidémie d’infections à L. monocytogenes liée à la consommation de brie au lait cru – France, 2012 — INSTITUT DE VEILLE SANITAIRE I Figure 1 I Nombre de cas du dépassement de seuil L12/13 et hors dépassement de seuil L12/13, par semaine de prélèvement positif et selon le profil SmaI 4.1.3 Distribution géographique des cas Les 11 cas épidémiques (SmaI Q) résidaient dans 7 régions distinctes : Ile-de-France (3), Pays de la Loire (2), Centre (2), Bretagne (1), Rhône-Alpes (1), Aquitaine (1) et Languedoc-Roussillon (1). Les 14 cas non-épidémiques (SmaI non-Q) résidaient dans 10 régions distinctes : Aquitaine (2), MidiPyrénées (2), Rhône-Alpes (2), Paca (2), Ile-de-France (1), Centre (1), Bretagne (1), BasseNormandie (1), Auvergne (1) et Corse (1). La distribution géographique des cas épidémiques et non-épidémiques du signalement L12/13 est indiquée sur la figure 2. I Figure 2 I Distribution géographique des cas du dépassement de seuil L12/13 selon le profil SmaI INSTITUT DE VEILLE SANITAIRE — Épidémie d’infections à L. monocytogenes liée à la consommation de brie au lait cru – France, 2012 / p. 9 4.1.4 Enquêtes alimentaires Le 22 octobre 2012, le dépassement de seuil L12/13 comportait 13 cas ; 3 souches étaient de profil SmaI D, 3 souches étaient de profil SmaI Q, et le typage SmaI était en cours pour les 7 autres souches. L’analyse des 9/13 questionnaires alimentaires disponibles réalisée à cette date a identifié la consommation de brie au lait cru comme exposition commune d'intérêt : 7/9 (78 %) cas rapportaient la consommation de brie, et 6/9 (67 %) rapportaient la consommation de brie au lait cru alors que la fréquence observée de consommation de brie au lait cru parmi les cas sporadiques de listériose pris comme témoins sur la même période était de 9 % (loi binomiale, P=0,00004). Les cas rapportaient la consommation de brie « artisanal » acheté en fromagerie, mais pas en grandes surfaces. On observait une différence dans la consommation rapportée de brie selon le profil SmaI des cas : les 3 cas de profil SmaI Q rapportaient tous la consommation de brie, alors que pour les 3 cas de profil SmaI D, 2 n’avaient pas consommé de brie et le questionnaire alimentaire n’était pas réalisable pour le 3e. Concernant les 7 cas pour lesquels le profil SmaI était en attente : 4 rapportaient la consommation de brie, et le questionnaire alimentaire n’était pas encore disponible pour les 3 autres. Les profils SmaI D et SmaI Q étant différents, et aucun cas de profil SmaI D ne rapportant la consommation de brie, l’hypothèse d’une épidémie liée à des souches de profil SmaI Q a été explorée. Afin d’affiner la mesure d’association entre les cas de profil SmaI Q (suspectés épidémiques à cette date) et la consommation de brie au lait cru, une analyse cas-cas restreinte aux cas de profil SmaI Q et aux cas en attente de typage SmaI pour lesquels le questionnaire alimentaire était renseigné, comparant leur consommation alimentaire avec celle des cas sporadiques de listériose identifiés sur la même période et considérés comme témoins a été réalisée le 22 octobre 2012. Sur les 13 cas du dépassement de seuil L12/13, 3 cas de profil SmaI D et 3 cas en attente de typage SmaI pour lesquels le questionnaire alimentaire n’était pas disponible ont donc été exclus de l’analyse. Cette analyse cas-cas a indiqué que le risque de listériose était 63 fois plus élevé chez les cas ayant consommé du brie au lait cru que chez ceux n’en ayant pas consommé, cette association étant statistiquement significative (Odds Ratio 63, IC95 % [3,6–3023]). Les résultats de l’analyse cas-cas réalisée le 22 octobre 2012 pour les aliments les plus fréquemment consommés (fréquence de consommation >50 %) sont résumés dans le tableau 2. I Tableau 2 I Analyse cas-cas réalisée le 22 octobre 2012, incluant les 3 cas de profil SmaI Q et les 4 cas en attente de typage SmaI pour lesquels le questionnaire alimentaire avait été renseigné Aliments consommés Cas n=7 Témoins* n=23 OR IC95 % P Brie 7 (100 %) 12 (52 %) 5,5 0,5-276 0,11 Brie au lait cru 6 (86 %) 2 (9 %) 63 3,6-3 023 0,0001 Chèvres 4 (57 %) 11 (48 %) 1,5 0,19-12,11 0,67 Emmental/Gruyère 4 (57 %) 7 (30 %) 3 0,38-25,7 0,2 Saumon fumé 4 (57 %) 12 (52 %) 1,2 0,16-10,23 0,82 Saucisson sec 5 (71 %) 8 (35 %) 4,7 0,6-56,7 0,09 Camembert 5 (71 %) 17 (74 %) 0,9 0,01-11,7 0,9 Lardons 6 (86 %) 11 (48 %) 6,5 0,6-325,6 0,08 Jambon blanc 7 (100 %) 19 (83 %) 1,3 0,1-72,4 0,85 * Cas sporadiques de listériose (non-L12/13) identifiés sur la même période. p. 10 / Épidémie d’infections à L. monocytogenes liée à la consommation de brie au lait cru – France, 2012 — INSTITUT DE VEILLE SANITAIRE Le 31 octobre 2012, les résultats du typage SmaI ont été disponibles pour les 7 souches pour lesquelles ce résultat était en cours : 5 avaient un profil SmaI Q, 1 avait un profil SmaI D et 1 avait un profil SmaI L. Les analyses cas-cas ultérieures réalisées selon le profil SmaI des souches ont confirmé l’association significative entre la consommation de brie au lait cru et la survenue d’une listériose de profil épidémique M-IVb-210792-210792-Q (Odds Ratio 35, IC95 % [5-366]) (tableau 3). Aucune association significative avec la consommation de brie au lait cru ni avec aucun autre aliment n’a été mise en évidence pour les cas de profil non-épidémique M-IVb-210792-210792-non-Q (tableau 4). I Tableau 3 I Analyse cas-cas comparant la consommation alimentaire des 11 cas de profil SmaI Q du dépassement de seuil L12/13 avec la consommation alimentaire des cas sporadiques de listériose identifiés sur la même période Aliments consommés Cas SmaI Q n=11 Témoins* n=62 OR IC95 % P Brie 10 (91 %) 18 (29 %) 24 3–1 084 0,0001 Brie au lait cru 9 (81%) 7 (11 %) 35 5–366 0,00001 Chèvres 8 (73 %) 28 (45 %) 3,2 0,7–20 0,09 Emmental/Gruyère 5 (45 %) 19 (31 %) 1,9 0,4–8 0,3 Saumon fumé 4 (36 %) 21 (34 %) 1,1 0,2–5 0,9 Saucisson sec 6 (55 %) 19 (31 %) 2,7 0,6–12,6 0,1 Camembert 8 (73 %) 33 (53 %) 2,3 0,5–15 0,2 Lardons 7 (64 %) 29 (47 %) 2,2 0,4–10 0,3 Jambon blanc 10 (91 %) 43 (69 %) 4,4 0,5–202 0,13 * Cas sporadiques de listériose (non-L12/13) identifiés sur la période du 4 septembre 2012 au 20 novembre 2012. I Tableau 4 I Analyse cas-cas comparant la consommation alimentaire des 14 cas de profil SmaI non-Q du dépassement de seuil L12/13 avec la consommation alimentaire des cas sporadiques de listériose identifiés sur la même période Aliments consommés Cas SmaI non-Q Témoins* n=10 n=62 OR IC95 % P Brie 3 (30 %) 18 (29 %) 1,1 0,2-5,3 0,9 Brie au lait cru 1 (10 %) 7 (11 %) 0,9 0,2-8,3 0,9 Chèvres 8 (80 %) 28 (45 %) 4,9 0,8-49 0,05 Emmental/Gruyère 6 (60 %) 19 (31 %) 3,4 0,7-18 0,07 Saumon fumé 1 (10 %) 21 (34 %) 0,2 0,005-1,8 0,12 Saucisson sec 2 (20 %) 19 (31 %) 0,6 0,05-3,3 0,49 Camembert 4 (40 %) 33 (53 %) 0,6 0,1-2,8 0,44 Lardons 4 (40 %) 29 (47 %) 0,8 0,1-3,6 0,67 Jambon blanc 8 (80 %) 43 (69 %) 1,9 0,3-18,5 0,49 * Cas de listériose sporadiques (non-L12/13) identifiés sur la période du 4 septembre 2012 au 20 novembre 2012. INSTITUT DE VEILLE SANITAIRE — Épidémie d’infections à L. monocytogenes liée à la consommation de brie au lait cru – France, 2012 / p. 11 4.2 Enquêtes de traçabilité Les enquêtes de traçabilité ont permis de mettre en évidence que du brie au lait cru provenant du Producteur A avait été consommé de façon certaine par un des 11 cas épidémiques, et pouvait avoir été consommé par 8 autres (1 cas n'a pas été en mesure de répondre à l'enquête alimentaire). Au total, un lien certain ou probable a été établi entre les 9 cas épidémiques rapportant la consommation de brie au lait cru et les bries du Producteur A. Les bries au lait cru du Producteur A consommés de façon certaine ou probable par les cas épidémiques avaient été affinés soit directement par le Producteur A, soit par différents affineurs. 4.3 Investigations alimentaires et environnementales 4.3.1 Enquêtes au domicile des cas neuroméningés Les prélèvements prévus au domicile des cas neuroméningés du dépassement de seuil L12/13 n’ont pas pu être réalisés systématiquement, soit parce que les patients étaient hospitalisés, soit parce que leur réfrigérateur avait été vidé par leur famille. Pour l’unique cas pour lequel des prélèvements au domicile ont été possibles, aucune contamination par Listeria monocytogenes n’a été mise en évidence. 4.3.2 Investigations conduites chez le Producteur A La société A produit environ 900 tonnes annuelles de bries au lait cru, distribués sur tout le territoire français. Environ 40 producteurs laitiers fournissent l’entreprise. Les fromages nécessitent 28 jours d’affinage avant commercialisation. Le Producteur A affine 90 % des fromages fabriqués, 2 autres affineurs réalisant l’affinage des 10 % de la production restante. Un lot représente une journée de production, et la date limite d’utilisation optimale (DLUO) des fromages est de 11 semaines à partir de la date de fabrication. Les investigations menées par la DDCSPP auprès du Producteur A ont permis de constater que le fonctionnement de cet établissement était conforme et que les autocontrôles (notamment ceux relatifs à la recherche des Listeria) réalisés régulièrement n'avaient pas permis de mettre en évidence la présence de Lm dans l'environnement de production, les matières premières et les produits finis depuis mi-2010 ; ces autocontrôles comprenaient notamment : - la recherche de Lm chez chaque fournisseur de lait 1 ou 2 fois par mois ; - la recherche de Lm dans chaque citerne de lait reçue ; - l’analyse de chaque lot à J0 pour la recherche de Lm (n=5 en mélange) ; - et l’analyse de chaque lot à J21 pour la recherche de Lm (n=5). Suite à cette alerte, des analyses complémentaires ont été effectuées. Les résultats de ces analyses se sont également avérés négatifs : - sur des prélèvements officiels (21 prélèvements de surface, 10 lots de fromages produits entre le 13 août 2012 et le 14 septembre 2012, avec n=5 échantillons par lot) ; - sur des autocontrôles (n=5 sur les 7 lots produits entre le 17 août 2012 et le 23 août 2012 et sur les 24 lots produits entre le 7 septembre 2012 et le 5 octobre 2012). p. 12 / Épidémie d’infections à L. monocytogenes liée à la consommation de brie au lait cru – France, 2012 — INSTITUT DE VEILLE SANITAIRE 5. Discussion Les résultats des investigations épidémiologiques et microbiologiques ont confirmé la survenue d’une épidémie d’infections à Lm de profil PFGE AscI/ApaI/SmaI 210792-210792-Q en France métropolitaine de septembre à novembre 2012, probablement liée à la consommation de bries au lait cru produits par le Producteur A. Onze cas ont été identifiés dans cette épidémie, avec des dates de prélèvements positifs allant du 4 septembre 2012 au 20 novembre 2012. Une consommation certaine ou probable a été établie pour 9 de ces cas avec les bries du Producteur A. L’inspection menée chez le Producteur A n’a pas mis en évidence de déficiences dans les pratiques d’hygiène au niveau de la fabrication des fromages. Le plan de contrôle et de maîtrise du risque lié à Lm mis en œuvre par le Producteur A était conforme, et les prélèvements alimentaires et environnementaux réalisés sur le site de production n’ont pas permis de mettre en évidence la présence de Lm. Au vu de ces éléments, l'hypothèse d'une contamination persistante des bries produits par cet établissement a été exclue. L'hypothèse d'une contamination chez un affineur n'a pas non plus été retenue, en raison de la consommation par les cas humains de bries affinés directement par le producteur A et par d'autres affineurs, et non par un unique lieu d'affinage. La comparaison des numéros de lot de brie au lait cru du Producteur A pouvant avoir été consommés par les cas humains n'a pas permis d'identifier de lot commun. Les fromages fabriqués le 11 juillet pouvaient avoir été consommés par 4 cas. En tenant compte des durées d'incubation moyenne pour chacune des formes cliniques de listériose et des dates de diagnostic biologique des cas, la date de production des fromages ayant pu contaminer les cas serait possiblement comprise entre le 4 juillet 2012 et le 30 juillet 2012. L’hypothèse retenue pour expliquer la survenue de cette épidémie est une contamination ponctuelle faible, soit environnementale, soit de la matière première, non détectée dans le cadre du plan d’échantillonnage des autocontrôles et ayant atteint un lot ou un nombre très restreint de lots. Il n’a pas été envisagé de modification du plan d’autocontrôle au vu de la qualité de celui-ci. Aucun élément ne permet de préciser avec plus de détail l'origine de cette contamination. 6. Mesures de prévention et de contrôle Les résultats des différentes investigations étant en faveur d’une contamination faible et limitée dans le temps, la DLUO des lots de fromages suspectés étant dépassée lors des investigations, et compte tenu du plan de maîtrise satisfaisant mis en place chez le Producteur A, aucun retrait ni rappel n’a été mis en œuvre. Une surveillance épidémiologique renforcée des cas humains d’infections à Lm de profil PFGE AscI/ApaI/SmaI 210792-210792-Q par un interrogatoire complémentaire sur la consommation de brie au lait cru a été mise en œuvre. Aucun autre cas épidémique en lien avec la consommation de brie au lait cru du Producteur A n’a été identifié depuis cette épidémie. INSTITUT DE VEILLE SANITAIRE — Épidémie d’infections à L. monocytogenes liée à la consommation de brie au lait cru – France, 2012 / p. 13 7. Conclusion Une épidémie d’infections à Lm de profil PFGE AscI/ApaI/SmaI 210792-210792-Q probablement liée à la consommation de bries au lait cru produits par le Producteur A est survenue en France de septembre à novembre 2012. Aucune déficience dans les pratiques d’hygiène au niveau de la fabrication des fromages n’a été mise en évidence chez le Producteur A, et l’hypothèse d’une contamination ponctuelle faible, environnementale ou de la matière première, non détectée lors des autocontrôles, a été privilégiée pour expliquer la survenue cette épidémie. Aucun autre cas épidémique en lien avec la consommation de brie au lait cru du Producteur A n’a été identifié depuis cette épidémie. p. 14 / Épidémie d’infections à L. monocytogenes liée à la consommation de brie au lait cru – France, 2012 — INSTITUT DE VEILLE SANITAIRE Références bibliographiques [1] Goulet V, Hebert M, Hedberg C, et al. Incidence of listeriosis and related mortality among groups at risk of acquiring listeriosis. Clin Infect Dis 2012 Mar 1; 54(5):652‐60. [2] Gaulin C, Ramsay D, Bekal S. 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Le 1er octobre 2012, 6 cas d’infection à Lm liés au profil électrophorétique (PFGE) AscI/ApaI 210792-210792 au cours des 6 précédentes semaines ont été identifiés par le Centre national de référence des Listeria (CNRL). Un typage PFGE avec l’enzyme SmaI a révélé 2 profils, D et Q, différents. Le 22 octobre, de nouveaux cas ont été identifiés et une investigation mise en œuvre pour identifier la source de contamination et orienter les mesures de contrôle. Un cas a été défini comme une infection à Lm de groupe PCR IVb et de profil AscI/ApaI 210792-210792, diagnostiquée en France métropolitaine entre le 1er août 2012 et le 11 février 2013. Un cas a été défini comme épidémique s’il était lié au profil SmaI Q et non-épidémique s’il était lié à un profil SmaI non-Q. La consommation alimentaire des cas a été recueillie à l’aide d’un questionnaire standardisé. Une enquête cas-cas a comparé la consommation alimentaire des cas à celle des cas sporadiques de listériose identifiés sur la même période. Une enquête de traçabilité amont et aval, une inspection du producteur incriminé avec prélèvements alimentaires et environnementaux, ont été réalisés. Vingt-cinq cas (11 épidémiques) ont été identifiés. Les dates de diagnostic des cas épidémiques allaient du 4 septembre au 20 novembre 2012. La survenue d’une listériose de profil SmaI Q était significativement associée à la consommation de brie au lait cru et (Odds Ratio 35, IC95% [5-366]). L’enquête de traçabilité a identifié les bries au lait cru du Producteur A comme source probable de contamination des cas épidémiques. L’inspection du producteur n’a pas identifié de déficience dans la fabrication des fromages ni la présence de Lm dans les prélèvements réalisés. L’hypothèse d’une contamination ponctuelle du lait cru a été privilégiée pour expliquer la survenue de cette épidémie. Mots clés : bilan d’investigation, épidémie, Listeria monocytogenes, fromage, lait cru, brie Listeriosis outbreak linked to consumption of raw milk brie cheese – France, 2012 Human listeriosis is a bacterial foodborne infection caused by Listeria monocytogenes (Lm). On Oct 1, 2012, 6 human cases of Lm infection with the AscI/ApaI PFGE pattern 210792-210792 over the previous 6 weeks were identified by the National reference center for Listeria. PFGE-typing using restriction enzyme SmaI identified 2 distinct profiles, D and Q. On Oct 22, additional PFGE-matching cases were identified. An outbreak investigation was initiated to identify the source of contamination and guide public health actions. We defined a case as a Lm infection with a PCR-genoserogroup IVb and the PFGE AscI/ApaI 210792-210792 profile diagnosed in France between Aug 1, 2012 and Feb 11, 2013. SmaI Q-associated cases were considered epidemic whereas SmaI non-Q-associated cases were considered non-epidemic. Cases’ food consumption history was collected using a standard questionnaire. We conducted a case-case study, aiming at comparing the food consumption history of both epidemic and sporadic listeriosis cases identified during the same period, as well as traceback and traceforward investigations. The implicated cheese factory was inspected. Food and environmental samples were collected. Twenty-five cases were identified (11 epidemic cases). Dates of diagnosis ranged from Sep 4, 2012 to Nov 20, 2012. Consumption of raw milk brie cheese was significantly associated with the outbreak SmaI Q strain (Odds Ratio 35, IC95% [5-366]). Traceback and traceforward investigations identified Cheesemaker. A as the likely source of infection. Cheesemaker inspection did not identify any hygiene violation. Food and environmental samples did not yield the outbreak strain. A point-source contamination of the raw milk is suspected to have occurred. Citation suggérée : Tourdjman M, Leroux B, Leclercq A, Laurent E, Chenal-Francisque V, King L, et al. Épidémie d’infections à Listeria monocytogenes liée à la consommation de brie au lait cru – France, 2012. Saint-Maurice : Institut de veille sanitaire ; 2014. 15 p. Disponible à partir de l'URL : http://www.invs.sante.fr Institut de veille sanitaire 12 rue du Val d’Osne 94415 Saint-Maurice Cedex France Tél. : 33 (0)1 41 79 67 00 Fax : 33 (0)1 41 79 67 67 www.invs.sante.fr ISSN : 1956-6956 ISBN-NET : 979-10-289-0090-8 Réalisé par Service communication - InVS Dépôt légal : novembre 2014
