Toxicité des sels de lithium Analytical Toxicology

Toxicité des sels de lithium
Les sels de lithium (carbonate de lithium et gluconate de lithium) ont une action curative
dans les états d’excitation maniaque ou hypomaniaque. aigus et chroniques. lls peuvent
prévenir les rechutes dans la psychose maniaco-dépressive. La posologie du carbonate de
lithium est déterminée dans chaque cas en fonction des dosages répétés de la lithémie, de
manière à ce qu’elle se situe dans la fourchette 0,6 mmol/l-0,8 mmol/l.
Structure du Gluconate de
Lithium
Structure du Carbonate de
Lithium
ll existe trois formes cliniques d’intoxication par le lithium qu’il convient impérativement
de préciser. Chaque forme pose des problèmes particuliers. L’intoxication par le lithium
peut résulter :
— d’une prise aiguë chez un sujet non traité ;
— d’une prise aiguë chez un sujet préalablement traité ;
— d’un surdosage chronique. Le lithium n’est pas métabolisé dans l’organisme. Son
élimination est exclusivement rénale. Cela explique le rôle de l’insuffisance rénale quelle
qu’en soit la cause dans la survenue d’un surdosage accidentel et l’importance d’assurer
l’élimination de ce toxique non métabolisé.
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Sommaire
1 Clinique du surdosage
2 Pharmaco-toxicocinétique
3 Traitement
3.1 Traitement symptomatique
3.2 Traitement évacuateur
3.3 Traitement épurateur
Clinique du surdosage
Dans les formes mineures la clinique est dominée par l’apparition d’un tremblement fin des
extrémités. persistant au repos; il peut s’y associer une asthénie, une anorexie, des nausées.
des vomissements et des diarrhées. À ce stade, l’existence d’un trouble de l’élocution est
fréquent avec une parole bredouillante. L’apparition d’une maladresse lors de la
manipulation des objets. d’une modification de l’écriture sont autant de signes précoces qui
doivent faire évoquer un surdosage chez un sujet traité au lithium. Si le diagnostic n’est pas
fait à ce stade, le surdosage va provoquer un trouble de la conscience. Le tableau est celui
d’une encéphalopathie myoclonique avec persistance d’un tremblement entre les accès
cloniques. Des convulsions peuvent survenir. Il existe une hypertonie, et les réflexes sont
vifs. Le trouble de conscience peut aller jusqu’au coma. Des troubles digestifs sont
fréquents à type de nausées, vomissements et diarrhées. L’électrocardiogramme montre
fréquemment des troubles de repolarisation. Une hypotension ou la survenue d’un collapsus
doit faire évoquer en premier l’existence d’une déshydratation extracellulaire ou d’un
problème infectieux associé. Dans de très rares cas. un élargissement des complexes QRS,
un bloc auriculo-ventriculaire et des troubles de l’excitabilité cardiaque ont été rapportés.
La durée des troubles neurologiques peut être extrêmement prolongée ; les patients
peuvent présenter des troubles des fonctions supérieures voire un état crépusculaire
pendant plusieurs semaines au décours du surdosage. alors même que le lithium est devenu
indétectable dans le sang.
Une insuffisance rénale est fréquente. Fonctionnelle : elle émue une déshydratation
organique à type de tubulopathie et pose le problème d’une maladie Intercurrente.
L’expérience acquise montre que le lithium n’est pas une cause d’insuffisance rénale. Dans
les intoxications chroniques, une acidose tubulaire distale a été rapportée. La possibilité de
survenue d’un diabète insipide néphrogénique est en revanche établie. Que ce soit au cours
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tlc l’intoxication aiguë au lithium ou au cours de surdusages. Les convulsions répétées
peuvent être à l’origine d’une rhabdomyolyse et d’une insuffisance rénale organique.
L’intoxication aiguë chez un sujet préalablement non traité par le lithium est souvent à
l’origine des symptômes modérés telle une somnolence et/ou une diarrhée. ll existe une
discordance franche entre le taux de lithium plasmatique qui peut être très élevé et la
discrétion de la symptomatologie clinique.
L’intoxication aiguë chez un sujet préalablement traité par le lithium est par contre à
l’origine d’une symptomatologie sévère. L‘encéphalopathie et les convulsions sont
particulièrement fréquentes.
Pharmaco-toxicocinétique
Le lithium est facilement mesuré dans le plasma et les urines. La détermination du lithium
intraérythrocytaire n‘est pas de pratique courante.
La biodisponibilité du lithium est de 100% Dans le plasma. Le lithium n’est pas lié aux
protéines. Son volume apparent de distribution est de l‘ordre de 0.8 à 1.2 l/kg. Son
élimination est essentiellement rénale sous forme inchangée. La clearance rénale du lithium
chez un sujet à fonction rénale normale est de l‘ordre de 20—25 ml/min. Sa demi—vie.
d’environ 22 heures. est augmentée au cours des traitements chroniques, atteignant 58
heures. Le lithium n’est pas métabolisé dans l’organisme.
Il n’existe pas de bonne corrélation entre la sévérité de l’intoxication et le taux plasmatique
car la forme active du lithium est la forme intracellulaire.
Au cours d‘une intoxication aiguë, un taux plasmatique élevé chez un sujet non traité
s’accompagne de signes cliniques modérés. Dans notre expérience. des lithiémies de l’ordre
de 6 mmol/l ont été observées associées uniquement à des diarrhées.
Lors d’une intoxication aiguë chez un sujet antérieurement traité. les mêmes concentrations
sont associées à des manifestations cliniques sévères.
Lors d’un traitement par le lithium, le dosage du lithium plasmatique permet d’étayer le
diagnostic clinique de surdosage en montrant des taux suprathérapeutiques. supérieurs
à 1.2 mmol/l. Dans certains cas un surdosage d’expression clinique peut s’observer avec des
taux plasmatiques dans la zone thérapeutique. Ces discordances soulèvent l’intérêt de la
mesure de la concentration de lithium intra-érythrocytaire. Au cours d‘un surdosage, un tain
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plasmatique modérément élevé de l’ordre de 2 mmol/l peut être à l’origine d‘une
symptomatologie bruyante. Dans la mesure où il existe très fréquemment une insuffisance
rénale. le dosage répété du lithium est nécessaire pour surveiller et quantifier son
élimination.
Traitement
ll associe un traitement symptomatique. une décontamination gastrointestinale et un
traitement épurateur.
Traitement symptomatique
ll est centré sur le problème de l’intubation et de la ventilation assistée. Son indication ne
fait pas de doute s’il existe un coma. Si des convulsions répétées nécessitent
l’administration de benzodiazépines, ou en présence d’une infection pulmonaire.
L’indication de l’intubation peut aussi être étendue aux encéphalopathies: lorsque le sujet
présente un encombrement bronchique et ne tousse pas. La prolongation de cet état fait le
lit d’une complication respiratoire : bronchopneumonies de surinfection, pneumopathie
d’inhalation.
Traitement évacuateur
Le charbon activé n’est pas efficace. Un lavage gastrique est réalisé devant une intoxication
aiguë vue dans l’heure qui suit l’ingestion, en respectant ses contre-indications.
Traitement épurateur
L’apport salé favorise l’élimination rénale du lithium. Cela explique que les situations de
privation en sel favorisent la survenue d’un surdosage et que l’apport de sel augmente
l’élimination rénale et cellulaire du lithium.
Une diurèse saline est toujours indiquée au cours d’une intoxication au lithium. Chez le.
sujet a‘ cœur sain : 2 l/j de sérum salé isotonique associé a un apport calorique par voie
veineuse. La charge hydrosodée ainsi réalisée nécessite une surveillance attentive du bilan
des entrées et des sorties.
La clearance apportée par une hémodialyse est de 60 à 120 ml/min, soit cinq dix fois la
clearance rénale. L’indication doit être portée sur des critères cliniques d’intoxication et
cinétiques montrant une difficulté à l’élimination du lithium. L’épuration extrarénale est
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d’un intérêt certain s’il existe une insuffisance rénale organique et devant une intoxication
symptomatique. Son intérêt est probable en présence d’une forme grave d’intoxication
(coma, convulsion) lorsque le taux plasmatique est élevé, sans qu’il y ait d’accord cependant
sur la lithiémie nécessitant le recours à l’hémodialyse. Il faut remarquer que
si l’hémodialyse retire efficacement le lithium, il n’est pas démontré qu’elle accélère la
guérison.
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