Table des matières Tableaux et figures.......................................................................... IX Préface à l’édition française............................................................. XI Préface............................................................................................ XV Remerciements............................................................................... XIX Introduction................................................................................... 1 Un Trois stigmates de naguère sur les dos d’aujourd’hui....................... 7 La sciatique................................................................................ 8 La colonne du rail...................................................................... 10 La hernie du disque intervertébral.............................................. 12 Deux Aïe, j’ai mal au dos......................................................................... 15 L’épidémiologie communautaire du mal de dos.......................... 17 Figure 1. La fâcheuse situation de la lombalgie régionale........... 19 L’iceberg de la morbidité............................................................ 19 Des variations du rappel de la lombalgie..................................... 20 Trois Le suaire de la persistance............................................................... 29 La douleur généralisée et persistante........................................... 30 La construction sociale de la fibromyalgie................................... 33 La sémiotique de la souffrance.................................................... 34 Les constructions sociales...................................................... 34 La médicalisation et les comportements de malade................ 36 Le rôle de malade.................................................................. 37 La sémiotique de la fibromyalgie........................................... 41 VI Poignardé dans le dos L’hypochondrie.......................................................................... 43 La neurophysiologie de la douleur généralisée insupportable...... 45 La souffrance et la santé de la population.................................... 48 Quatre Docteur, mon dos me fait mourir................................................... 49 La lombalgie régionale aiguë et la lombalgie régionale chronique............................................................ 51 La maladie qui cause la lombalgie régionale aiguë....................... 51 Faire des images de la colonne............................................... 53 À propos du sophisme de l’usure................................................ 57 Le traitement de la lombalgie régionale fondé sur la preuve scientifique........................................... 59 Les consignes pour le traitement de la lombalgie........................ 62 Le rapport du Groupe de travail du Québec sur les problèmes de la colonne................................................ 63 La consigne de pratique clinique numéro 14......................... 64 L’American College of Physicians et l’American Pain Society.66 Les raisons de choisir de devenir un patient................................ 68 Cinq Mieux faire ou : Je m’appelle Nortin et je suis un placebo !.............. 71 Les problèmes associés au coup de fouet cervical......................... 74 Le placebo.................................................................................. 76 Les modalités et l’acte thérapeutique........................................... 80 Le jugement clinique et « l’art » de la médecine........................... 81 Tâtonner, palper, étirer et ceinturer les lombes............................ 82 L’efficacité de la manipulation vertébrale en tant que modalité........................................................................ 88 L’efficacité de la manipulation de la colonne vertébrale comme partie de l’acte thérapeutique............................ 90 La lombalgie régionale et la plainte de substitution..................... 92 Six L’invasion des chirurgiens de la colonne......................................... 93 Traiter la lombalgie sur un lit de Procuste................................... 95 Injecter dans le disque................................................................ 99 Table des matières VII Enlever le disque........................................................................ 104 Fusionner la colonne.................................................................. 111 Disques artificiels....................................................................... 117 Sept Un emploi éreintant....................................................................... 121 La monarchie prussienne du bien-être........................................ 125 L’expérience de Speenhamland et la notion du dividende du citoyen.......................................................................... 128 Le mécanisme américain d’assurance invalidité........................... 132 L’invention de la « blessure » lombaire......................................... 133 L’ergonomie, la psychophysique... et la métaphysique................. 137 La « blessure au dos » en tant que plainte de substitution............. 141 Huit La paille qui rompit le dos du chameau.......................................... 145 Indemniser un travailleur souffrant d’un « blessure » dorsale régionale indemnisable....................................................... 148 La recherche de « l’amélioration médicale maximale ».................. 151 L’incapacité prescrite............................................................. 155 L’analgésie aux opiacés........................................................... 158 Le zèle chirurgical................................................................. 159 Les examens médicaux indépendants..................................... 161 Les cliniques de la douleur et de conditionnement au travail.163 La définition de l’invalidité fondée sur l’incapacité..................... 165 Le tourbillon de la détermination de l’invalidité......................... 175 L’hégémonie médicale................................................................. 176 Neuf Quand on ne sait pas où l’on va, tous les chemins y mènent........... 179 La santé du public...................................................................... 181 La santé de la population............................................................ 182 L’État habilitant.......................................................................... 183 Placer le cheval des services de santé devant la charrue des services de santé................................ 184 La preuve de l’efficacité......................................................... 185 Les dispositifs, les procédures et le rapport risques/avantages.190 VIII Poignardé dans le dos La clinimétrie orientée vers les patients et les organismes contractuels de recherche............................................... 193 L’industrie de l’assurance et la pluralité des risques moraux............................................................. 196 La promotion de la santé et l’assurance maladie.......................... 199 Le compte d’assurance maladie.............................................. 201 Le compte de protection de la santé...................................... 207 L’handicapé, le déshérité, le désavoué, le découragé..................... 209 Notes............................................................................................. 211 Index............................................................................................. 235 Tableaux et figures Figures Figure 1. La fâcheuse situation de la lombalgie régionale............... 19 Figure 2. Radiographies de la colonne vertébrale........................... 54 Figure 3. Diagrammes de la colonne vertébrale............................. 55 Figure 4. Résultats de l’essai de la manipulation de la colonne vertébrale de l’University of North Carolina.......................... 90 Figure 5. Dessin d’une coupe transversale de la colonne................ 102 Figure 6. Dessin d’une coupe transversale du disque..................... 103 Figure 7. Ces choix constituent les principales solutions de rechange disponibles pour une personne souffrant de lombalgie régionale........................................................... 143 Figure 8. Les manières de gérer l’affliction de la lombalgie............. 146 Figure 9. Le parcours périlleux conduisant à la détermination de l’invalidité du travailleur éprouvant une blessure du dos indemnisable......................................................................... 153 Tableaux Tableau 1. Variables associées avec la prévalence de la lombalgie dans le National Health Interview Survey de 2002................ 23 Tableau 2. Facteurs psychologiques associés à la lombalgie dans la National Health Interview Survey de 2002................ 25 Tableau 3. Analyse multivariée de la relation entre la douleur musculosquelettique persistante et les caractéristiques sociodémographiques dans l’enquête Southeast England Postal Survey......................................................................... 31 IX X Poignardé dans le dos Tableau 4. Comparaison des patients de médecine générale ayant ­consulté pour lombalgie au cours d’une année avec ceux n’ayant pas de lombalgie. Enquête de Göteborg de Horal...... 50 Tableau 5. Consignes de l’American College of Physicians et de l’American Pain Society sur la lombalgie régionale........ 67 Tableau 6. Changement hebdomadaire moyen (intervalle de confiance à 95 pour cent) dans la comparaison du comprimé placebo et la pseudo-acupuncture de Brigham...... 78 Tableau 7. Programme prussien d’assurance contre l’invalidité...... 126 Tableau 8. Indemnités pour incapacité des programmes d’accidents du travail............................................................. 127 Tableau 9. Le mécanisme américain d’assurance invalidité............ 133 Tableau 10. Définir une « blessure » lombaire régionale indemnisable......................................................................... 150 Tableau 11. Critères d’attribution d’une pension d’invalidité dans le système de sécurité sociale.......................................... 172 Tableau 12. Indemnisations annuelles de la SSDI pour invalidité liée aux problèmes musculosquelettiques, où prédomine la lombalgie régionale incapacitante....................................... 173 Préface à l’édition française Le professeur Nortin Hadler est assurément un très bon rhumatologue clinicien, mais aussi un excellent chercheur et pédagogue. Tous les participants aux affrontements médico-chirurgicaux, réunis le mercredi à l’Hôpital Cochin autour des pathologies rachidiennes complexes qui leur sont soumises, se rappellent ses interventions. Elles étaient toujours argumentées par des références scientifiques pertinentes. Les doutes qu’il opposait à certaines solutions thérapeutiques envisagées nous révélaient cette sorte de « scepticisme éclairé » qui est un peu devenu la marque de fabrique de ses ouvrages. C’est en 1988 que j’ai eu le plaisir et la chance de me lier d’amitié avec lui. Il était venu à Paris pour faire un travail de recherche de six mois dans mon secteur d’activité à l’Hôpital Cochin. Il s’intéressait depuis déjà plus de 15 ans aux aspects diagnostiques, épidémiologiques, socioprofessionnels et thérapeutiques des lombalgies à travers le monde, et il venait faire une étude comparative des systèmes de couverture sociale des pathologies de l’appareil locomoteur et plus particulièrement du rachis dans différents pays européens. À la lecture de son curriculum vitae, je me demandais alors pourquoi le brillant interniste et professeur d’immunologie qu’il était au début de sa carrière avait changé son parcours académique pour orienter sa spécialisation vers le mal de dos et la médecine du travail. Il nous révèle dans ce livre, que c’est l’impasse dans laquelle il s’est trouvé devant les questions et les attentes des malades, lors de ses premières consultations rhumatologiques, qui l’a incité à consacrer à ces sujets plus de 30 ans maintenant de sa vie de médecin et chercheur. Ses très nombreuses publications dans des revues médicales internationales prestigieuses et plusieurs livres remarquables XI XII Poignardé dans le dos jalonnent ce parcours et témoignent de la qualité de son engagement. Une fois de plus, le titre choisi par le professeur Nortin Hadler pour son livre donne le ton des pages qui suivent et préfigure l’humour de l’auteur. On comprend vite que c’est le vaste et complexe système de l’industrie des traitements tournant autour du juteux « mal de dos » et les réponses socioéconomiques inadaptées ou démagogiques choisies par les sociétés qui nous poignardent dans le dos. Tout le développement du livre est le contraire d’une attaque en ­traître de la médecine et encore moins des individus lombalgiques. L’auteur s’adresse au public non médical souffrant du mal de dos, ou susceptible d’en souffrir un jour, pour l’informer et l’aider, mais sans complaisance et surtout sans conformisme. Il le fait avec un discours si didactique et scientifiquement argumenté que son livre a sa place aussi dans la bibliothèque des médecins, des chirurgiens et des différents soignants qui prennent en charge des patients lombalgiques. Ce que j’ai appelé plus haut scepticisme éclairé est composé chez lui d’un subtil dosage de doute, nécessaire au scientifique, d’un regard lucide et ironique sur l’industrie de la santé et d’une authentique compassion pour les malades. Un tel mélange bouscule forcément le « médicalement correct » qui cerne malades et thérapeutes. Il démonte une à une les constructions pathogéniques élaborées à partir d’examens d’imagerie injustifiés ou mal interprétés et dans lesquelles le pouvoir de conviction des zélateurs l’emporte sur la démonstration par l’évaluation. Loin de nier la pénibilité d’une douleur lombaire chronique, il cherche à démontrer que cette situation embarrassante peut être gérée le plus souvent par le lombalgique luimême. Il rappelle clairement que toute douleur résulte certes d’une lésion locale, mais que sa persistance au-delà de quelques semaines fait intervenir de multiples facteurs de chronicité, psychologiques, comportementaux, sociaux, voire historiques et politiques. C’est la quête débridée d’une lésion locale réparable, ou d’une détérioration acquise indemnisable, qui fait entrer le lombalgique dans la spirale infernale de la surmédicalisation, et des fuites en avant chirurgicales. Il endosse alors le statut stigmatisant de malade qui voit sa gêne fonctionnelle passagère se transformer en incapacité durable et en vrai handicap, surtout quand les traitements administrés se compliquent. Préface à l’édition française XIII Les réflexions que Nortin Hadler nous fait partager tout au long de l’ouvrage sont étayées par une connaissance exhaustive de la littérature médicale dont il montre les difficultés d’interprétation. Il est en effet un des auteurs qui a su le mieux mettre en évidence les « effets d’annonce » des résultats de traitements par une présentation tendancieuse des calculs statistiques. Il démontre ici – comme dans d’autres de ses publications – comment les annonces de réduction impressionnante du risque d’être malade, grâce à l’effet d’un traitement, embellissent la réalité des résultats quand elles ne prennent en compte que le calcul du risque relatif et occultent les valeurs du risque absolu. La présentation des données brutes avec calcul du risque absolu serait souvent moins enthousiasmante pour le médecin prescripteur et moins alléchante pour le malade. Il rappelle aussi pourquoi la démonstration de l’efficacité d’un traitement, même dans un essai bien mené, c’est-à-dire clinique et aléatoire, est insuffisante si les bénéfices observés ne sont pas de grande taille, et surtout s’ils ne sont pas confrontés à l’évaluation des risques de complications à long terme et associés à une vraie démonstration d’une amélioration durable de la qualité de vie. J’aime enfin le voir s’élever contre l’altération de la fonction d’expert dès lors que celui-ci a des liens d’intérêt avec l’industrie qui fabrique et vend les médicaments ou le matériel chirurgical. Il est un des rares parmi nous à dire que les déclarations de conflit d’intérêts annoncées au bas d’un travail de recherche clinique pourraient masquer quelque chose de malsain. Elles ne font office que d’une minuscule et inutile feuille de vigne, car, pour lui, aucun lien ne devrait tout simplement exister entre l’industrie des traitements et les experts qui évaluent leur efficacité. En bousculant nos certitudes, ce livre aura l’immense avantage de faire réfléchir médecins et chirurgiens sur leurs pratiques, et contribuera sans doute à réduire les peurs et les croyances nuisibles des lombalgiques. Michel Revel Professeur de médecine physique et réadaptation Université Paris 5 Hôpital Cochin Préface L’étude et la compréhension des implications cliniques, sociales et systémiques de la lombalgie constituent la plus grande partie des recherches que j’ai menées pendant une trentaine d’années. Je me suis joint à la faculté de médecine de l’Université de Caroline du Nord (UNC) en 1973, mon premier emploi après bien des années de formation à titre de clinicien enseignant et chercheur formé pour l’étude des causes de l’arthrite au niveau fondamental. Me rendant à ma première consultation de rhumatologie, j’arborais avec fierté une plaquette m’identifiant comme professeur adjoint de médecine et j’étais persuadé de tout savoir ce qu’il fallait de l’arthrite rhumatoïde, du lupus, de la sclérodermie et des autres maladies systémiques constituant le domaine de la rhumatologie universitaire. Mon premier patient fut un homme robuste de quarante ans qui semblait inquiet et souffrant. « Docteur, me dit-il, je me suis fait mal au dos et je ne sais pas si je peux aller travailler. » S’il m’avait dit « mon dos est de plus en plus raide depuis l’adolescence », j’aurais pu l’aider avec sa spondylite ankylosante. Mais je n’avais aucune expérience ni connaissance d’aucune information qui soit pertinente pour sa souffrance, la douleur lombaire ; la notion même que son dos ait pu être blessé sans qu’il puisse se souvenir d’un événement précis ni d’un accident qui aurait pu causer la blessure, m’échappait. Il en était de même pour sa perception qu’il fût trop limité par sa douleur lombaire pour continuer à travailler. Je l’ai examiné et l’ai rassuré en signalant qu’il ne présentait aucune lésion manifeste tout en reconnaissant que je ne savais pas que dire ni que faire d’autre. Je lui ai suggéré que puisque cela faisait déjà XV XVI Poignardé dans le dos quelques mois qu’il se trouvait confronté à ce problème, il devrait continuer à faire face jusqu’à ce que je le revoie dans une quinzaine, alors que je me serais préparé pour mieux le conseiller. Ces deux semaines s’avérèrent captivantes. J’ai lu abondamment ; la documentation scientifique portant sur la lombalgie était pléthorique mais presque toute constituée d’anecdotes, de préjugés et de travail improvisé. J’ai consulté mes collègues et leurs avis étaient de la même farine. Plusieurs collègues plus âgés m’ont conseillé de ne pas perdre de temps sur le problème de ce patient : « Tu es trop bon biochimiste pour te préoccuper d’un sujet qui n’ait rien à voir avec l’université », m’ont-ils répondu. Je n’ai pas retenu leur conseil et j’ai entrepris le pèlerinage intellectuel qui a donné cet ouvrage. Certains des chapitres qui suivent font le point sur l’état des connaissances présentement disponibles à propos de la plainte initiale de ce patient. D’autres dressent l’inventaire des aspects du problème que la science s’est avérée incapable de résoudre. D’autres portent sur les interactions survenant entre les arts de guérir et la connaissance dans un contexte comprenant des considérations sociales, des faits historiques, des contraintes politiques et des facteurs psychologiques qui transforment la souffrance de la lombalgie en une maladie débilitante sinon complètement invalidante. La physiopathologie de la colonne vertébrale permet de rendre compte de la douleur mais c’est le contexte qui crée l’infirmité. Cette évidence s’imposa tôt, pendant la première quinzaine pendant laquelle j’ai secoué bien des arbres dans l’espoir qu’en tombe la pomme de sagesse dont j’avais besoin. Pour que je puisse comprendre quelque chose à l’expérience de vivre avec une lombalgie, il fallait que j’aille au-delà des limites du domaine que j’avais étudié jusqu’ici. À ma grande surprise, je me pensais prêt pour le faire, mais avec le passage du temps, j’ai dû déchanter. Il est certain que je connaissais la méthode scientifique et que j’acceptais ses contraintes. Je savais aussi que le soin des malades n’est pas une opération de biologie moléculaire ni n’en sera jamais une. Je suis devenu universitaire à une époque où trois domaines d’action étaient dévolus aux professeurs ; l’enseignement, la recherche et l’administration de l’institution. Pendant toute ma carrière, je Préface XVII suis parvenu à me défiler de l’administration mais, c’est ma philosophie que l’enseignement de la médecine clinique requiert de l’expertise clinique. L’enseignement et l’expertise cliniques ont donc accaparé tout mon temps jusqu’à maintenant. J’ai entendu les plaintes de milliers de patients et j’ai appris à écouter attentivement. Il n’y a personne qui soit malade dans le vide et il n’y a pas de souffrance qui illustre mieux cet aphorisme que la lombalgie régionale. J’étais déterminé à comprendre cela et résolu à en poursuivre toutes les ramifications dès mon premier contact avec le patient qui m’avait dit : « Docteur, je me suis blessé au dos et je ne sais plus si je peux aller travailler. » Trente-cinq ans plus tard, je sais comment répondre à cette demande. Quand vous aurez achevé la lecture de Poignardé dans le dos, vous le saurez vous aussi.