Hyper parathyroïdie primaire - Chirurgie
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SOMMAIRE Président : M. MATHONNET (Limoges) Modérateurs : F. MENEGAUX (Paris) A. RAULT (Suresnes) 1. Y a-t-il un examen de localisation idéal pour choisir la voie d’abord d’une HPT1 ? M. GALIFET (Nancy) 2. Abord cervical bilatéral : bénéfices et risques C. TRESALLET (Paris) 3. Abord cervical électif : la pratique, les risques F. SEBAG (Marseille) 4. Reste-t-il une place pour la cervicoscopie ? J.-C. LIFANTE (Lyon) 5. Intérêt de la PTH per-opératoire L. DE CALAN (Tours) 6. Que faire en cas d’abord cervical électif négatif ? E. MIRALLIE (Nantes) 7. Le bloc cervical : la pratique, les risques B. CARNAILLE (Lille) 8. Les adénomes médiastinaux F. TRIPONEZ (Genève, Suisse) FCC 10 - Comment choisir la voie d’abord pour traiter l’hyperparathyroïdie primaire ? EXISTE-T-IL UN EXAMEN DE LOCALISATION IDEAL POUR CHOISIR LA VOIE D’ABORD DE L’HYPERPARATHYROÏDIE PRIMAIRE ? M. Galifet, L. Brunaud, Nancy. En 1986, John L. Doppman, radiologue américain, a dit : « The only useful localization before a first surgical procedure for primary hyperparathyroidism is the localization of an experienced surgeon ». Depuis, l’imagerie parathyroïdienne a considérablement évolué. Qu’en est-il aujourd’hui, à l’ère de la chirurgie mini-invasive ? Deux examens tiennent le haut du pavé : l’échographie cervicale et la scintigraphie au MIBI (methoxy-isobutyl-isonitrile). En préopératoire, la situation idéale est la concordance entre informations morphologiques et fonctionnelles. Voyons tout d’abord les points communs aux examens d’imagerie en matière d’hyperparathyroïdie primaire. Dans une large étude prospective menée par Berber, sur près de 1000 patients en hyperparathyroïdie primaire, les facteurs prédictifs de détection de l’échographie et de la scintigraphie étaient l’indice de masse corporelle, la taille et le volume de la glande pathologique 1. En matière de maladie multiglandulaire, les différents examens sont globalement moins performants 2,3 . Enfin, que ce soit en échographie, en scintigraphie ou en IRM, l’interprétation est plus difficile en présence d’un goitre multinodulaire et aboutit à des faux-positifs 4,5 . L’échographie est un examen facile à réaliser et peu coûteux. En 2012, l’équipe de Lubitz à Boston a comparé huit stratégies différentes pour la localisation parathyroïdienne, dont l’échographie, la scintigraphie et la chirurgie 6. L’échographie était la moins chère de toutes. Cet examen est particulièrement performant pour les lésions uniques en position cervicale, ce qui est le cas de 85% des patients qui présentent une hyperparathyroïdie primaire. Sa sensibilité oscille entre 73 et 93% 2,7 . Sa valeur prédictive positive peut être très bonne entre des mains entraînées, de l’ordre de 89 à 93% voire 100% dans une série de 46 patients consécutifs où l’échographie était comparée à une scintigraphie MIBI ou thallium 2,7,8 . L’échographie est particulièrement sensible pour les lésions de poids faible, inférieur à 500 mg 4 . Dans l’étude prospective de Berber, l’échographie était significativement plus performante que la scintigraphie. La sensibilité de l’examen était significativement plus élevée dans le sous-groupe des adénomes par rapport au sous-groupe des hyperplasies 1. Toutefois, l’échographie reste un bon examen en cas d’hyperplasie, supérieur à la scintigraphie 7,9 . Un des écueils bien connus de l’échographie en général est son caractère opérateur-dépendant. En matière de localisation dans l’hyperparathyroïdie primaire, il a été montré que le fait de la faire pratiquer par un radiologue dédié voire un chirurgien endocrinien était significativement plus efficace. Chez les 144 patients de la série d’hyperparathyroïdie primaire opérées par cervicoscopie de Tublin, l’échographie était faite FCC 10 - Comment choisir la voie d’abord pour traiter l’hyperparathyroïdie primaire ? par un radiologue dédié et avait une meilleure précision que la scintigraphie (76 vs 51%) 9. Dans l’étude rétrospective de Chandramohan portant sur 257 patients, l’échographie initiale faite par un opérateur lambda était négative dans 23 % des cas et l’échographie de rattrapage faite par un opérateur considéré comme expérimenté rattrapait 65% des lésions. L’expérience en années des opérateurs de la deuxième échographie était significativement plus élevée (p<.0001) 10 . D’autre part, l’échographie permet une exploration cervicale complète avec notamment l’exploration thyroïdienne à la recherche de nodules suspects, éventuellement redevables d’une chirurgie 7 . L’exploration ganglionnaire cervicale concomitante est également possible. La scintigraphie au MIBI est passée du domaine cardiologique à celui des parathyroïdes à la fin des années 80; elle a vite supplanté la scintigraphie au thallium, plus irradiante. Le MIBI n’est pas spécifique des parathyroïdes et son accumulation dans les thyréocytes nécessite d’utiliser une méthode permettant de ne révéler que la fixation parathyroïdienne. La double phase n’utilise qu’un seul isotope et repose sur la rétention différentielle dans le temps du traceur entre thyroïde et parathyroïde. Elle nécessite de prendre des images précoces et tardives. La méthode de soustraction permet l’acquisition simultanée des images ; les images thyroïdiennes sont ensuite soustraites aux images parathyroïdiennes par ordinateur. Enfin, des acquisitions obliques permettent d’obtenir des informations dans le plan sagittal. Comme l’échographie, la scintigraphie est performante pour la localisation des lésions uniques. Une équipe madrilène a sélectionné 136 patients consécutifs qui avaient tous sur la scintigraphie avec méthode soustractive une fixation unique et a réalisé chez eux une exploration chirurgicale unilatérale. La valeur prédictive positive de la scintigraphie était de 97,8% et augmentait à 98,4% pour les patients qui ne présentaient pas de nodules thyroïdiens, source de faux-positifs 11 . Dans l’article de Bhansali, la valeur prédictive positive de la scintigraphie atteint 98% pour les lésions adénomateuses uniques 2. Certains auteurs comme Leslie pensent que la méthode de soustraction est plus performante que la méthode double-phase. Parmi 88 patients ayant bénéficié des deux types de scintigraphie, la méthode de soustraction était significativement plus performante pour localiser correctement les lésions uniques (72 versus 85%, p < 0.05) 3. Quoi qu’il en soit, les performances de cet examen sont encore améliorées par l’utilisation de techniques comme le « pinhole » ou le SPECT (single photon emission computerized tomography) qui consiste à fusionner aux images fonctionnelles fournies par la scintigraphie des images morphologiques tomodensitométriques. Cela permet d’obtenir des informations dans les trois plans de l’espace et de les associer directement aux images fonctionnelles et explique la grande sensibilité de la scintigraphie en ce qui concerne les adénomes ectopiques en position médiastinale. Dans son étude prospective sur 52 patients qui ont tous bénéficié en préopératoire d’une scintigraphie double-phase puis d’un SPECT et d’une scintigraphie de FCC 10 - Comment choisir la voie d’abord pour traiter l’hyperparathyroïdie primaire ? soustraction, Lorberboym montre que 79% des adénomes sont localisés par les images planaires et que le SPECT augmente la sensibilité de détection à 96%, notamment en étant plus performant chez les patients présentant une ectopie ou un goitre multinodulaire 12 . Enfin, certaines publications suggèrent que la scintigraphie serait d’autant plus rentable lorsqu’elle est interprétée par un chirurgien endocrinien 13,14 . Beaucoup d’auteurs s’accordent pour dire que les deux imageries à réaliser en première intention devant une hyperparathyroïdie primaire sont l’échographie et la scintigraphie MIBI. Lorsque ces deux examens sont négatifs, d’autres examens non invasifs sont proposés, au premier rang desquels on trouve le scanner avec injection de produit de contraste et l’IRM. L’intérêt du scanner repose sur le fait que les adénomes parathyroïdiens sont hypervascularisés. En 2006, Rogers a évalué un nouveau protocole de scanner incluant l’analyse de la cinétique du produit de contraste dans le temps : le scanner en quatre dimensions 15 . Lubitz a évalué le scanner 4D chez 60 patients dont le bilan par échographie et scintigraphie MIBI n’était pas concluant. Le taux de localisation exacte était de 60% ; le côté de la glande pathologique était trouvé dans 73% des cas rétrospective de 16 . Dans une étude l’équipe new-yorkaise d’Inabnet, portant sur 63 patients dont le bilan préopératoire était négatif, le scanner permettait la localisation du côté de la glande pathologique avec une sensibilité de 85% et une spécificité de 94% et la localisation exacte de la glande avec une sensibilité de 66% et une spécificité de 89%. Ceci avait permis une chirurgie focalisée dans 2/3 des cas 17 . Le temps opératoire était significativement plus court lorsque la glande était localisée de manière exacte. Ce type de résultats fait dire à Nancy Perrier que le scanner pourrait devenir un examen de première intention en matière d’hyperparathyroïdie primaire grâce à sa facilité de réalisation, son coût et l’absence d’utilisation de produit radioactif 18 . L’imagerie par résonance magnétique fait partie des examens non invasifs utilisés dans la prise en charge de l’HPT primaire. Bien que moins facile à obtenir, elle a l’avantage par rapport au scanner d’être non irradiante. Cakal et al ont évalué 39 patients en hyperparathyroïdie primaire à l’aide d’une échographie, d’une scintigraphie au MIBI et d’une IRM. Les sensibilités respectives de ces examens étaient de 89,7%, 71,8% et 66,7%. Les valeurs prédictives positives étaient de 97,1%, 96% et 100% 19 . La sensibilité et sa valeur prédictive positive de l’IRM sont tout à fait comparables à celles de la scintigraphie MIBI : 94,3% et 96,15% versus 88 et 93,6 dans une étude prospective portant sur 58 patients. La valeur prédictive positive combinée des deux examens était de 98% 20. Parmi les examens plus récents, on compte le Pet scan à la méthionine ou MET-PET. Une méta-analyse de 9 études sur 258 patients évaluait la sensibilité de cet examen à 81% et le suggérait comme conventionnelles alternative intéressante en cas de négativité des techniques 21 . Sa disponibilité actuelle est le frein principal à son utilisation. FCC 10 - Comment choisir la voie d’abord pour traiter l’hyperparathyroïdie primaire ? L’exploration virtuelle du cou en trois dimensions fait partie des dernières innovations techniques en matière de localisation dans l’hyperparathyroïdie primaire. L’équipe de Marescaux à Strasbourg a utilisé cette méthode chez 114 patients et l’a comparée à l’échographie, la scintigraphie MIBI et le scanner. Sa sensibilité était significativement supérieure aux trois autres examens 22 . A l’heure actuelle, les deux examens les plus réalisés restent l’échographie et la scintigraphie MIBI. Les atouts de l’échographie reposent sur sa facilité d’obtention, sa réalisation possible par le chirurgien lui-même, son faible coût intrinsèque et son caractère non irradiant. Elle est plus sensible pour les adénomes de faible poids et pour la maladie multiglandulaire. Contrairement à la scintigraphie, elle ne permet pas la localisation des adénomes ectopiques médiastinaux ou cervicaux profonds. Toutefois, ces cas ne répresentent que 10% des hyperparathyroïdies primaires. Chacun de ces deux examens a donc ses propres avantages et inconvénients. De manière raisonnable et pour obtenir une localisation exacte dans le maximum de cas, il semble judicieux d’associer ces deux examens, l’idéal étant qu’ils soient interprétés par la même personne. La sensibilité conjointe de ces deux examens est en effet nettement améliorée : 90% versus 77% pour la scintigraphie et l’échographie seules chez Solorzano, qui conclut que l’échographie doit être réalisée en première intention et complétée aux besoins par la scintigraphie MIBI 23 . Kwon suggère également que les deux imageries sont complémentaires, notamment dans les cas d’adénomes multiples 7. Au final, le meilleur examen est celui que l’on peut obtenir le plus facilement dans sa pratique quotidienne et qui est réalisé par un opérateur entraîné en qui l’on a toute confiance. Références : 1. Berber E, Parikh RT, Ballem N, et al. Factors contributing to negative parathyroid localization : an analysis of 1000 patients. 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Preoperative MR imaging in hyperparathyroidism : results and factors affecting parathyroid detection. Am J Roentgenol 1996 ; 166 : 705-10. 6. Lubitz CC, Stephen AE, Hodin RA, et al. Preoperative localization strategies for primary hyperparathyroidism : an economic analysis. Ann Surg Oncol 2012 ; 19 : 4202-9. 7. Kwon JH, Kim EK, Lee HS, et al. Neck ultrasonography as preoperative localization of primary hyperparathyroidism with an additional role of detecting thyroid malignancy. Eur J Radiology 2013 ; 82 : e17-e21. 8. Lumachi F, Ermani M, Basso S, et al. Localization of parathyroid tumours in the minimally invasive era : which technique should be chosen ? Population-based analysis of 253 patients undergoing parathyroidectomy and factors affecting parathryoid galnd detection. Endocrinerelated Cancer 2001 ; 8 : 63-69. 9. Tublin ME, Pryma DA, Yim JH, et al. 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Surgery 2008 ; 144 : 978-9. 19. Cakal E, Cakir E, Dilli A, et al. Parathyroid adenoma screening efficacies of different imaging toolsand factors affecting the sucess rates. Clin Imaging 2012 ; 36 : 688-94. 20. Michel L, Dupont M, Rosière A, et al. The rationale for performing MR imaging before surgery for primary hyperparathyroidism. Acta Chir Belg 2013 ; 113 : 112-22. 21. Caldarella C, Treglia G, Isgró MA, et al. Diagnostic performance of positron emission tomography using 11 C-methionine in patients with suspected parathyroid adenoma : a meta- analysis. Endocrine 2013 ; 43 : 78-83. 22. D’Agostino J, Wall J, Soler L, et al. Virtual neck exploration for parathyroid adenomas : a first step toward minimally invasive image-guided surgery. JAMA Surg 2013 ; 148 : 232-8. 23. Solorzano CC, Carneiro-Pla DM, Irvin GL. Surgeon-performed ultrasonography as the initial and only localizing study in sporadic primary hyperparathyroidism. J Am Coll Surg 2006 ; 202 : 18-24. FCC 10 - Comment choisir la voie d’abord pour traiter l’hyperparathyroïdie primaire ? COMMENT CHOISIR LA VOIE D’ABORD POUR TRAITER UNE HYPERPARATHYROÏDIE PRIMAIRE TRAITEMENT DES HYPERPARATHYROÏDIES PAR EXPLORATION BILATERALE : BENEFICES ET RISQUES C. Trésallet Service de Chirurgie Générale, Viscérale et Endocrinienne Hôpital de la Pitié-Salpêtrière, Université Pierre et Marie Curie (Paris VI) 47-83 Boulevard de l’Hôpital, 75013 Paris L’hyperparathyroïdie primaire (HPT1) est la 3ème cause de pathologie endocrinienne. Son incidence est d’environ 20/100 000 personnes/an et concernerait environ 0,3% de la population [1]. Dans 70 à 80% des cas, l’HPT1 est asymptomatique, le diagnostic est alors évoqué sur un bilan sanguin montrant une hypercalcémie. L’adénome unique en est la cause la plus fréquente (85% des cas), les adénomes multiples ou les hyperplasies ne sont pas rares avec environ 15% des cas [2]. Les cas de glandes ectopiques (médiastinales, rétro-œsophagiennes, intra thyroïdiennes) représenteraient entre 6 et 16% des HPT1 selon les séries [3]. Le traitement chirurgical est recommandé pour les HPT1 symptomatiques (coliques néphrétiques, ostéoporose, douleurs ostéo-musculaires, syndrome neuropsychique) en l’absence de contre-indications asymptomatiques, le anesthésiques. Quant aux hyperparathyroïdies consensus français sur la prise en charge de l’HPT primaire asymptomatique, à l’instar des recommandations américaines [2], recommandent un traitement chirurgical si l’un des critères suivant est retrouvé : âge > 50 ans, atteinte tissulaire calcique (lithiase, chondrocalcinose, atteinte osseuse, ), calcémie >2,75 mmol/l, calciurie >400mg/24h, maladie rénale chronique (débit de filtration glomérulaire <60ml/min/1,73m2), densité osseuse avec t-score ≤ -2,5 [4]. Si l’indication opératoire, lorsque l’HPT1 est prouvée, est devenue plus simple grâce aux différentes recommandations, en revanche la voie d’abord est toujours l’objet de débats entre l’exploration systématique des 4 sites parathyroïdiens versus l’abord focalisé. L’objectif de la chirurgie, quelle que soit la voie d’abord, ne doit pas perdre de vue que le critère de jugement final de la meilleure technique repose sur la guérison du patient. L’abord mini-invasif, focalisé dans le traitement des HPT1 a connu un essor très important ces 15 dernières années, grâce à l’amélioration des techniques d’imagerie de localisation des adénomes. En plus de l’échographie cervicale dont la sensibilité et la spécificité dans le repérage d’une parathyroïde pathologique est très dépendante de l’expertise de l’opérateur (jusqu’à 82% et 90% respectivement selon van Husen et al ; [5], la scintigraphie au Sestamibi apporte de précieuses informations de localisation. Sa sensibilité, estimée à 90% pour un adénome FCC 10 - Comment choisir la voie d’abord pour traiter l’hyperparathyroïdie primaire ? unique, baisse cependant, selon Civelek et al à 55% en cas d’hyperplasie et à 27% en cas de double adénome [6]. L’intérêt majeur de la scintigraphie au MIBI serait essentiellement dans le dépistage des formes ectopiques, en particulier médiastinales. Enfin, afin de minorer le risque d’échec du traitement chirurgical ou le risque de persistance d’HPT1 ; les partisans de l’abord focalisé préconisent le dosage de la parathormone (PTH) per opératoire qui doit chuter de plus de 50% dans les 10 à 20 minutes suivants l’exérèse de la cible parathyroïdienne supposée pathologique [7]. L’abord focalisé, grâce à l’apport de l’imagerie et du dosage de PTH per opératoire, s’est donc progressivement imposé dans les consensus internationaux [2][4] comme étant une technique fiable, capable d’apporter un taux de guérison à plus de 98% des patients et donc à privilégier [8]. Alors que le débat sur la voie d’abord de la chirurgie parathyroïdienne semblait très en faveur de l’abord focalisé en cas d’adénome unique, le coup de tonnerre est venu en 2012 de Norman et al qui ont relancé la polémique [9]. En effet, alors que l’équipe de James Norman a longtemps défendu dans de nombreuses publications l’abord focalisé comme étant une technique fiable, moins morbide et moins coûteuse que l’exploration bilatérale [10], l’analyse de leur série de plus de 18 000 patients opérés depuis les années 1990 les a conduit a préconisé l’abandon de la voie focalisée ! D’après leur étude, le volume de patients opérés dans leur centre avec un suivi à très long terme leur a permis de constater un taux d’échec (persistance ou récidive de l’HPT1) de l’abord focalisé jusqu’à 5% à 1 an et 6% à 10 ans, alors que le taux d’ « échec » de l’abord bilatéral était inferieur à 0,7%. Ces mêmes auteurs s’est aperçue que l’exploration des 4 sites parathyroïdiens permettait l’exérèse d’une seconde glande pathologique dans 22% des cas, non détectée par l’imagerie ni par une chute rassurante de la PTH per opératoire, même en cas de décroissance supérieure à 90%. Les auteurs concluent que les récidives d’HPT1 n’existent pas mais qu’il s’agit de la persistance d’une glande pathologique laissée en place dès la première chirurgie par abord focalisé et qui va dans les mois ou années à suivre entrainer un tableau d’HPT1 franc [11]. Malgré l’augmentation de la sensibilité dans la détection d’une glande pathologique « unique » lorsqu’on combine l’échographie, le sestamibi et le dosage de PTH per opératoire, Siperstein et al ; retrouvent un taux de seconde glande pathologique de plus de 15% lors de l’exploration des 4 sites parathyroïdiens. Eux aussi sur la base de leurs résultats préconisent de privilégier l’abord bilatéral [12][13]. Cette incitation à l’abandon de l’abord focalisé n’est pas partagée par d’autres grands centres de chirurgie parathyroïdienne [14] qui avancent des taux de guérisons à long terme identiques à l’exploration des quatre sites parathyroïdiens, proches de 100% selon les séries, sous réserve d’une bonne sélection préopératoire des patients [15]. FCC 10 - Comment choisir la voie d’abord pour traiter l’hyperparathyroïdie primaire ? La morbidité globale de ces deux voies d’abord, entre 1 et 3%, semble similaire lorsque la chirurgie est réalisée dans des centres experts [2]. Cependant ; les tenants de l’abord focalisé sur des séries consécutives ou randomisées de patients comparants les deux abords retrouvent, en faveur de l’abord focalisé, moins d’hypocalcémies sévères, [16][17][18] et moins de paralysie récurrentielle [19]. Enfin, le cout global de la prise en charge d’une HPT1 est très nettement en faveur de la chirurgie, plutôt que du traitement médical ou de la simple surveillance, et ce, quelle que soit la voie d’abord [20][21]! L’abord par voie focalisé induirait des coûts moindres en raison de la possibilité d’une chirurgie ambulatoire ou d’une très courte hospitalisation, de la possibilité d’une anesthésie locale et de moins de complications postopératoires [8][21]. Inversement, pour d’autres auteurs, le surcoût induit par les explorations, parfois répétées, destinées à opérer par voie focalisée (échographie, scintigraphie, scanner, PTH peropératoire, surveillance des persistances/récidives) plaide en faveur de l’abord bilatéral qui nécessite moins de déploiement technique péri opératoire pour un taux de guérison au moins équivalent voire supérieur… [9][22][23]. En conclusion, la voie d’abord de l’HPT1 est redevenu un sujet polémique ! Chaque école avance leurs taux de guérisons comme proches de 100%, des taux de morbidités extrêmement faibles et des avantages médico-économiques évidents. Les différences entre ces deux voies d’abord, qu’il s’agisse de leurs résultats (taux de guérisons, récidive, morbidité, aspect cosmétique de la cicatrice) comme de leurs coûts respectifs…s’estompent lorsque les chirurgiens pratiquent les deux [18] ! L’avantage indéniable de l’exploration des quatre sites parathyroïdiens est qu’elle est réalisable chez tous les patients et doit être privilégié en cas de suspicion d’HPT familiale, de NEM, de pathologie thyroïdienne associée et d’antécédents de chirurgie cervicale ou d’irradiation. Certaines équipes expertes se dispensent de plus de toute localisation préopératoire de l’adénome suspecté (en particulier de la scintigraphie au MIBI) et du dosage de PTH per opératoire en raison de la vérification macroscopique de toutes les parathyroïdes ; s’offrant ainsi une grande économie de moyens et de temps. Il ressort de la majorité des grandes études récentes, que le « profil » du couple calcémiePTH postopératoire permette très précocement de dépister les patients non guéris après abord focalisé [9][18] et donc de rattraper chirurgicalement ces patients plutôt que de leur proposer un suivi prolongé. La recherche de facteurs prédictifs de persistance ou de récidive postopératoire d’HPT1 est l’objectif de nombreuses équipes de chirurgie endocrinienne, afin de choisir la voie d’abord optimale [18]. FCC 10 - Comment choisir la voie d’abord pour traiter l’hyperparathyroïdie primaire ? Références : [1] [2] [3] [4] [5] [6] [7] [8] [9] [10] [11] [12] [13] [14] [15] [16] [17] [18] [19] MacKenzie-Feder J, Sirrs S, Anderson D, Sharif J, Khan A. Primary Hyperparathyroidism: An Overview. Int J Endocrinol 2011;2011:1–8. Udelsman R, Pasieka JL, Sturgeon C, Young JEM, Clark OH. Surgery for Asymptomatic Primary Hyperparathyroidism: Proceedings of the Third International Workshop. J Clin Endocrinol Metab 2009;94:366–72. Roy M, Mazeh H, Chen H, Sippel RS. Incidence and Localization of Ectopic Parathyroid Adenomas in Previously Unexplored Patients. World J Surg 2012;37:102– 6. Calzada-Nocaudie M, Chanson P, Conte-Devolx B, Delemer B, Estour B, Henry J-F, et al. 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Russell CFJ, Dolan SJ, Laird JD. Randomized clinical trial comparing scan-directed unilateralversus bilateral cervical exploration for primary hyperparathyroidism due to solitary adenoma. Br J Surg 2006;93:418–21. FCC 10 - Comment choisir la voie d’abord pour traiter l’hyperparathyroïdie primaire ? [20] Sejean K. Surgery versus medical follow-up in patients with asymptomatic primary hyperparathyroidism: a decision analysis. Eur J Endocrinol 2005;153:915–27. [21] Zanocco K, Heller M, Sturgeon C. Cost-Effectiveness of Parathyroidectomy for Primary Hyperparathyroidism. Endocr Pract 2011;17:69–74. [22] Baliski C, Nosyk B, Melck A, Bugis S, Rosenberg F, H Anis A. The cost-effectiveness of three strategies for the surgical treatment of symptomatic primary hyperparathyroidism. Ann Surg Oncol 2008;15:2653–60. [23] Stojadinovic A, Pribitkin E, Rosen D, Edwards M, Byrd DR. Unilateral vs Bilateral Parathyroidectomy: A Healthy Debate. J Am Coll Surg 2012;215:300–2. FCC 10 - Comment choisir la voie d’abord pour traiter l’hyperparathyroïdie primaire ? HYPERPARATHYROIDIE PRIMAIRE : COMMENT BIEN CHOISIR SA VOIE D’ABORD ? LES ABORDS ELECTIFS : LA PRATIQUE, LES RISQUES. C. Vanbrugghe, F. Sebag La cause la plus fréquente d’hyperparathyroïdie primaire est la présence d’un adénome développé au dépends d’une des 4 glandes parathyroïdes. Depuis plusieurs années, grâce aux progrès réalisés en matière d’imagerie, l’exploration bilatérale des 4 glandes tend à laisser sa place aux abords parathyroïdiens focalisés ou électifs. Ses techniques chirurgicales consistent à aborder de manière sélective une ou deux(du même côté) des 4 glandes parathyroïdes. Réaliser un abord électif, c’est décider de ne plus explorer l’ensemble des sites parathyroïdiens. La technique chirurgicale s’appuie classiquement sur des incisions et des dissections plus réduites, selon des techniques ouvertes, vidéo assistées ou endoscopiques. En effet, dans plus de 90% des cas, l’HPTI sporadique est due à une maladie uniglandulaire. Les progrès de l’imagerie, des techniques chirurgicales et des analyses per opératoires ont permis cette évolution. L’identification par l’imagerie de la glande responsable est la condition nécessaire : L’échographie peut apporter une description anatomique très précises des masses cervicales à but diagnostic et anatomique à condition qu’elle soit réalisée par un opérateur entrainé. La scintigraphie au sestaMIBI (methoxy-isobutyl-isonitrile) permet un repérage des glandes hyperfonctionnelles et possède une meilleure sensibilité pour la recherche de glandes ectopiques (médiastinales+++). L’utilisation de la méthode de soustraction facilite la mise en évidence des glandes anormales. Par ailleurs, la SPECT CT (Single-Photon Emission Tomography), le scanner, l’IRM et le PET-scanner sont d’autres techniques d’imagerie rarement utilisées pour le diagnostic de localisation. Le couple échographie + scintigraphie MIBI reste le plus répandu en préopératoire. Il est facile d’accès et permet ainsi de choisir la technique opératoire appropriée. D’autres tests invasifs tels que le cathétérisme veineux, l’angiographie sélective ou l’aspiration à l’aiguille fine paraissent aujourd’hui désuets. Le choix de l’abord, sélectif ou conventionnel bilatéral, peut donc être orienté par des résultats d’imagerie. Si échographie et scintigraphie sont concordantes, un abord cervical électif sera privilégié. Si par contre les 2 examens ne permettent pas de localiser avec certitude la glande incriminée, il sera préférable de proposer au patient une exploration des 4 glandes par une cervicotomie conventionnelle. FCC 10 - Comment choisir la voie d’abord pour traiter l’hyperparathyroïdie primaire ? Pourquoi choisir un abord électif ? L’abord cervical électif présente 2 avantages principaux : ne pas explorer les 4 sites parathyroïdiens et réduire la dissection opératoire. On peut ainsi prétendre réduire la morbi-mortalité, la durée et le cout opératoire, la durée d’hospitalisation, l’inconfort du patient et le préjudice esthétique. Quelles indications ? Certaines conditions indispensables sont requises avant d’envisager un traitement par un abord électif : une glande pathologique clairement identifiée, l’absence de suspicion de lésions multiglandulaires. D’autres éléments sont à prendre en compte : une dystrophie thyroïdienne, les antécédents chirurgicaux cervicaux… La pratique Il existe 3 grands types principaux de positions des glandes parathyroïdes à considérer : Position 1 : Au niveau des 2/3 supérieurs de la face postérieure du lobe thyroïdien (PIV essentiellement) Position 2 : Au niveau ou juste sous le pole inférieur de la thyroïde mais dans un plan postérieur (PIV ou PIII) Position 3 : Au niveau ou sous la pointe du lobe inférieur de la thyroïde mais dans le même plan, assez superficielle (PIII à la pointe du lobe thyroïdien ou dans le ligament thyrothymique). On considère pour les positions 1 et 2 que l’adénome est en contact étroit avec le nerf récurrent, un repérage per opératoire du nerf récurrent est alors nécessaire. Contrôler et disséquer cette région, en toute sécurité, par une courte incision et un abord antérieur peut être difficile. Ceci justifie, dans notre équipe, un abord latéral par voie endoscopique. Face à une glande en position 3, on peut considérer que l’adénome est à distance du nerf récurrent qui est alors postérieur par rapport à celui-ci. Un abord focalisé par voie antérieure “mini-open” est alors indiqué que l’incision centrée ou légèrement latéralisée. Les risques ? On peut diviser les risques inhérents à ces techniques chirurgicales en 2 grandes catégories : les risques associés à toute chirurgie et les risques liés à la technique opératoire. On retrouve les risques liés à l’anesthésie générale, l’hémorragie, la paralysie récurrentielle, l’hypocalcémie, l’effraction capsulaire... Tous ces risques peuvent néanmoins être minimisés grâce à la technique opératoire. Une anesthésie locale peut être envisageable mais est souvent refusée par les patients. Le FCC 10 - Comment choisir la voie d’abord pour traiter l’hyperparathyroïdie primaire ? risque hémorragique est plus faible du fait d’une dissection réduite de la région cervicale, ainsi que le risque de lésion récurrentielle puisque l’abord ne concerne qu’un seul côté. Le risque d’hypoparathyroïdie définitive est quant à lui virtuel dans la chirurgie unilatérale des parathyroïdes. Enfin, le risque de conversion est corrélé à l’expérience du chirurgien et de l’équipe, aussi bien pour la sélection des patients que pour la technique. Par ailleurs, le risque d’hyperparathyroïdie persistante par atteinte des autres glandes est minimisé par une sélection appropriée des patients et l’utilisation du dosage de la PTH intra opératoire. En conclusion Dans plus de 90% des cas l’HPT I sporadique est due à une maladie uniglandulaire. Le tryptique : localisation préopératoire + technique adaptée + confirmation de l’exérèse radicale est le pilier des abords focalisés. La localisation anatomique peut dicter le choix de la technique chirurgicale. Les risques peuvent être considérés comme logiquement réduit du fait de l’abord unilatéral, de la voie d’abord réduite et d’une dissection moins étendue. FCC 10 - Comment choisir la voie d’abord pour traiter l’hyperparathyroïdie primaire ? LES VOIES D’ABORD MINI INVASIVES DANS LA CHIRURGIE DE L’HYPERPARATHYROÏDIE PRIMAIRE J.-C. Lifante, J.-L. Peix Service de chirurgie générale et endocrinienne Centre Hospitalier Lyon Sud 69495 Pierre Bénite Nous ne traitons ici que des mini cervicotomies, les techniques vidéoscopiques seront traitées dans un autre chapitre. Depuis une vingtaine d’années, la cervicotomie classique avec exploration de tous les sites parathyroïdiens a perdu du terrain et la chirurgie mini invasive est devenue le standard du traitement de l’hyperparathyroïdie primaire. Plusieurs améliorations techniques ont concouru à cette évolution. La mise au point du dosage per opératoire de PTH, les progrès de l’échographie et le couplage à la scintigraphie MIBI, ont en effet permis de prédire les maladies multiglandulaires et donc de réserver une chirurgie élective au cas où la probabilité d’un adénome unique était grande 1,2. Elles sont contreindiquées en cas de goître volumineux gênant l’exploration, en cas de suspicion pré opératoire de maladie multiglandulaire, et évidemment au cours des traitements chirurgicaux des hyperparathyroïdies primaires génétiquement déterminées (NEM 1, HRPT2). Actuellement, la justification de ces voies mini invasives est de nouveau débattue, les récidives de l’hyperparathyroïdie primaire au long cours seraient importantes du fait d’une incidence de maladies multiglandulaires sous estimée1, 2. Plusieurs mini cervicotomies ont été décrites : les mini cervicotomies latérales, les mini cervicotomies latérales bilatérales, et les mini cervicotomies centrales. La mini cervicotomie latérales3, 4, 5. L’incision est réalisée en regard du renflement du sterno cléïdo mastoïdien. La hauteur de cette incision peut être guidée par un repérage échographique pré opératoire immédiat ou par les données couplées de l’échograpghie et de la scintigraphie MIBI. Elle est haute en cas d’adénome parathyroïdien supérieur, et basse en cas d’adénome parathyroïdien inférieur ou supérieur en ectopie basse. Elle mesure de 1,5 à 2,5 cm selon la morphologie des patients. Après section du muscle peaucier du cou, la dissection entre le muscle sterno cleïdo FCC 10 - Comment choisir la voie d’abord pour traiter l’hyperparathyroïdie primaire ? mastoïdien et les muscles sous hyoïdiens permet d’atteindre la veine jugulaire interne. On entre alors dans la loge thyroïdienne en avant de la veine jugulaire interne et de l’artère carotide commune. L’exploration des sites parathyroïdiens inférieurs est possible jusqu’à la corne thymique. Une des limites de cette voie d’abord est l’adénome parathyroïdien supérieur sans ectopie. Celui-ci, en position postérieure par rapport à la thyroïde, nécessite une exposition qu’il est difficile de réaliser avec une petite incision. En outre, le nerf récurrent à son contact n’est souvent contrôlé qu’en fin d’exérèse et est à risque de lésion. L’utilisation du neuromonitoring du nerf récurrent peut être d’une aide non négligeable dans ces cas. Certains auteurs utilisent cette mini cervicotomie latérale pour explorer d’emblée les sites des deux parathyroïdes homolatérales. Le résultat cosmétique est très bon, les cicatrices étant à peine visibles à 1 mois et souvent invisibles à 1 an. La mini cervicotomie latérale bilatérale Il s’agit de la même voie d’abord, utilisée par certains auteurs pour réaliser l’exploration bilatérale parathyroïdienne. Les inconvénients sont les mêmes que ceux énoncés pour la mini cervicotomie unilatérale. Ces voies d’abords ne permettent tout de même pas une exploration aussi complète que les cervicotomies classiques. Si elles explorent convenablement les sites eutopiques parathyroïdiens, elle s’avèrent délicates pour les gros adénomes parathyroïdiens et pour les ectopies importantes. La mini cervicotomie centrale1,2. Il s’agit d’une cervicotomie classique de Kocher de 2,5 à 3 cm. L’incision cutanée sera réalisée plus ou moins haute dans le cou selon la morphologie du patient et la localisation de l’adénome. On entre dans la loge thyroïdienne en ouvrant la ligne blanche cervicale. Le lobe thyroïdien est alors décollé des muscles sous hyoïdiens et récliné par une écarteur de Farabeuf. Les sites parathyroïdiens sont alors accessibles à une exploration satisfaisante. Cette voie d’abord permet un contrôle classique et précoce du nerf récurrent qui peut être accolé à un adénome parathyroïdien. Les sites parathyroïdiens eutopiques sont facilement explorables par cette voie d’abord, qui devra être élargie en cas d’échec afin de réaliser une exploration complète du cou. Cette mini cervicotomie, du fait de sa position centrale, engendre en cas de conversion une cicatrice cutanée moins grande que les cervicotomies latérales. FCC 10 - Comment choisir la voie d’abord pour traiter l’hyperparathyroïdie primaire ? Références : 1- Norman J, Lopez J, Politz D. Abandoning unilateral parathyroidectomy: why we reversed our position after 15,000 parathyroid operations. J Am Coll Surg 2012 ; 214 : 260-9. 2- Norman J. Controversies in parathyroid surgery: The quest for a "mini" unilateral parathyroid operation seems to have gone too far. J Surg Oncol. 2012 ; 105:1-3. 3 - Chapuis Y, Richard B, Fulla Y, Bonichon Ph, Tarla, E, Icard, Ph. Chirurgie de l’hyperparathyroïdie primaire par abord unilatéral sous anesthésie locale et dosage per opératoire de PTH 1-84. Chirurgie 1993-1994 ;119 :121-4. 3- Norman J, Chheda H. Minimally invasive parathyroidectomy facilitated by intraoperative nuclear mapping. Surgery 1997.122 :998-1004. 4- Udelsman R, Donovan PI. Open minimally invasive parathyroid surgery. World J Surg 2004 ; 28 :1224-26. Fig1 : Minicervicotomie latérale unilatérale FCC 10 - Comment choisir la voie d’abord pour traiter l’hyperparathyroïdie primaire ? Figure 2 : Mini cervicotomie médiane : hauteur de l’incision dans le cou à adapter à la morphologie du patient et à la localisation pré opératoire. Figure 3 : Mini cervicotomie latérale FCC 10 - Comment choisir la voie d’abord pour traiter l’hyperparathyroïdie primaire ? TRAITEMENT CHIRURGICAL DE L’HYPERPARATHYROÏDIE PRIMITIVE SPORADIQUE INTERET DU DOSAGE PEROPERATOIRE DE LA PARATHORMONE INTACTE L. De Calan, F. Marques Service de chirurgie digestive, endocrinienne et de transplantation hépatique Hôpital Trousseau, 37 044 Tours cedex 9 Le traitement chirurgical de l’hyperparathyroïdie primitive sporadique a longtemps reposé sur les étapes suivantes : exploration bilatérale du cou, identification des 4 glandes parathyroïdes et exérèse de la glande ou des glandes macroscopiquement anormales. Le dosage postopératoire de la calcémie était alors le seul dosage biologique permettant de juger de la guérison ou non de l’hyperparathyroïdie. Le dosage peropératoire de la parathormone (PTH) a été rapporté pour la première fois en 1988 (1) et les premiers résultats de son utilisation dans le traitement chirurgical de l’hyperparathyroïdie primitive chez l’homme en 1994 (2). Ces études ont montré, qu’après ablation chirurgicale de l’adénome, il y avait une excellente corrélation entre la chute peropératoire du taux de PTH et la normalisation de la calcémie en postopératoire. Autrement dit, le dosage peropératoire de la PTH permet de savoir si le patient est guéri de son hyperparathyroïdie primitive, avant même de doser la calcémie postopératoire. Il permet aussi de poursuivre ou de reprendre immédiatement l’exploration chirurgicale si le taux de PTH reste élevé. Le dosage peropératoire de la PTH, associé aux progrès de l’imagerie médicale dans la localisation préopératoire de l’adénome, a modifié le traitement chirurgical de l’hyperparathyroïdie primitive sporadique chez la majorité des patients. Il permet une chirurgie moins extensive, quelles qu’en soient les modalités, chirurgie centrée sur l’exérèse élective de l’adénome sans exploration systématique des autres glandes parathyroïdes (3). Protocole d’utilisation Les techniques de dosage peropératoire de la PTH utilisent toutes la technique d’immunochimiluminescence dont plusieurs kits sont disponibles sur le marché. Suivant le kit utilisé et les contraintes géographiques liées au bloc opératoire et au laboratoire, les résultats sont habituellement disponibles entre 20 et 60 minutes. L’abord vasculaire permettant les prélèvements peropératoires doit être mis en place avant les champs opératoires. La voie d’abord vasculaire peut être artérielle ou surtout veineuse (veine jugulaire interne, veine de l’avant bras, veine du dos du pied) avec pour l’abord veineux périphérique un cathlon que l’on laisse en place pendant toute l’intervention. Le choix entre veine jugulaire interne et veine périphérique dépend des équipes. Il faut savoir FCC 10 - Comment choisir la voie d’abord pour traiter l’hyperparathyroïdie primaire ? que les valeurs absolues des taux de PTH sont plus élevées dans la veine jugulaire interne que dans les veines périphériques et que le retour du taux de PTH à la normale y est plus long. En coordination avec l’anesthésiste, un prélèvement sur tube (3-5 cc de sang) est fait : a/ avant ou au moment de l’incision cutanée ; b/ au moment de la ligature du pédicule vasculaire de l’adénome ; c/ 5, 10, 20 minutes après l’exérèse de l’adénome. Il n’y a cependant pas de consensus absolu sur le nombre et le temps des prélèvements, certaines équipes faisant un dernier prélèvement 30 minutes après l’exérèse de l’adénome. Résultats Ce ne sont pas les chiffres bruts de taux de PTH que l’on doit analyser mais la courbe de décroissance de la PTH. Une chute de plus de 50 % du taux de PTH entre le prélèvement fait avant ou au moment de l’incision cutanée et le prélèvement fait 10 minutes après l’exérèse de l’adénome est corrélée avec une normalisation de la calcémie postopératoire avec une précision diagnostique de 98 % (3). Comme indiqué plus haut, il n’existe pas de consensus sur le nombre et le temps des prélèvements. Des prélèvements trop précoces après l’ablation de l’adénome peuvent aboutir à des résultats faussement négatifs, avec une courbe de décroissance insuffisante, inférieure à 50 %, amenant le chirurgien à faire une ré exploration inutile du cou. Le prélèvement fait 20 minutes après l’exérèse de l’adénome est nécessaire pour interpréter la courbe de décroissance et semble mettre à l’abri d’un résultat faussement négatif (3). Les résultats des dosages sont généralement obtenus entre 20 et 60 minutes, parfois un peu plus en fonction des contraintes géographiques du bloc opératoire et du laboratoire. Si l’obtention des résultats est rapide, le chirurgien peut terminer l’intervention et connaitre les résultats à la fin de celle-ci. Si l’obtention des résultats est plus longue, il est préférable de terminer l’intervention, de mettre le patient en salle de réveil et de ne l’extuber qu’après avoir pris connaissance des résultats. Dans tous les cas, une courbe de décroissance de la PTH insuffisante, inférieure à 50 % après le dosage fait 20 minutes après l’exérèse de l’adénome, doit amener à poursuivre ou reprendre l’intervention avec une exploration bilatérale du cou et de nouveaux dosages de la PTH si nécessaire. En pratique Le dosage peropératoire de la PTH, associé aux progrès de l’imagerie médicale dans la localisation préopératoire de l’adénome, a modifié le traitement chirurgical de l’hyperparathyroïdie primitive sporadique. Deux situations sont possibles : FCC 10 - Comment choisir la voie d’abord pour traiter l’hyperparathyroïdie primaire ? 1/ il existe un adénome apparemment unique localisé par les examens morphologiques préopératoires (écho, scintigraphie MIBI couplée à la tomodensitométrie). Le dosage peropératoire de la PTH permet une chirurgie moins invasive avec une exérèse élective de l’adénome sans exploration bilatérale du cou avec un taux de guérison de 97 à 99 % (3). Cette chirurgie élective, dont les modalités pratiques sont discutées dans d’autres exposés, aboutit à une intervention plus courte, donne moins de complications postopératoires et est réalisable en ambulatoire. Certains reprochent à cette chirurgie élective d’exposer le patient à une hyperparathyroïdie persistante en laissant en place un deuxième adénome plus petit qui aurait échappé aux explorations morphologiques préopératoires (3). A ce jour, aucune étude n’ a montré un taux plus élevé d’hyperparathyroïdie persistante dans cette situation à condition que la courbe de décroissance peropératoire de la PTH soit supérieure à 50 % en respectant les règles définies plus haut. 2/ l’adénome n’a pas été localisé de manière certaine par les examens morphologiques préopératoires, ce qui se voit dans 20 à 40 % des séries (4). L’exploration bilatérale du cou est nécessaire en y associant le dosage peropératoire de la PTH. Le dosage peropératoire de la PTH permet d’obtenir dans cette situation le même taux de guérison que dans la chirurgie élective. Certains proposent de faire un dosage de la PTH dans les deux veines jugulaires internes avant l’incision cutanée. La mise en évidence d’un taux plus élevé de PTH d’un côté orienterait vers le côté à explorer en première intention (3). Références 1/ Nussbaum SR, Thompson AR, Hutcheson KA et al. Intraoperative measurement of parathyroid hormone in the surgical management of hyperparathyroidism. Surgery 1988; 104: 1121-7. 2/ Irvin GL, Deriso GT. A new, practical intraoperative parathormone assay. Am J Surg 1994; 168: 466-8. 3/ Carneiro-Pla D. Contemporary and practical uses of intraoperative parathyroid hormone monitoring. Endocr Pract 2011; 17 (suppl 1): 44-53. 4/ Davis DD, Tee MC, Kowal J, Holmes DT, Wiseman SM. Streamlining of intra-operative parathyroid hormone measurements for cure during parathyroidectomy. Am J Surg 2013; 205: 597-601. FCC 10 - Comment choisir la voie d’abord pour traiter l’hyperparathyroïdie primaire ? HYPERPARATHYROÏDISME PRIMAIRE : LES ADENOMES MEDIASTINAUX F. Triponez Chirurgie thoracique et endocrinienne Hôpitaux Universitaires de Genève 1211 Genève, Suisse Email : [email protected] Ectopies parathyroïdiennes : Les parathyroïdes proviennent des troisième et quatrième poches branchiales puis elles suivent la migration des autres dérivés de ces poches et en particulier celle du thymus pour les parathyroïdes inférieures, P3. Habituellement, elles arrêtent leur migration à l’endroit de leur localisation préférentielle dans le cou mais parfois elles poursuivent leur chemin jusqu’en dans le thorax. De plus, elles peuvent se fragmenter durant leur développement et expliquer le fait que les adénome médiastinaux peuvent être des ectopies « simple »s (avec absence de la parathyroïde correspondante dans le cou) ou des glandes surnuméraires (avec présence des 4 autres parathyroïdes dans le cou). La plupart des glandes ectopiques intra-thoraciques se trouvent sur le chemin (ou dans) le thymus, jusqu’au niveau de l’angle cardio-phrénique mais des glandes ectopiques à des endroits inhabituels (p.ex. fenêtre aorto-pulmonaire) existent aussi sans clair explication embryologique ! Fig. 1 et 2 : CT et scintigraphie au Sestamibi retrouvant un adénome parathyroidien de la fenêtre aorto-pulmonaire FCC 10 - Comment choisir la voie d’abord pour traiter l’hyperparathyroïdie primaire ? En plus des variations de migration embryologique, certains adénomes parathyroïdiens deviennent ectopiques à cause de la gravité (ectopies acquises). S’agissant d’une pathologie bénigne et très lentement évolutive, il est tout-à-fait envisageable qu’un adénome (donc beaucoup plus lourd qu’une parathyroïde normale) « descende » sous l’effet de la gravité. Vu notre position debout et couché sur le dos, ces adénomes ont tendance à descendre postérieurement (en para- et/ou retro-oesophagien) et inférieurement. La plupart des adénomes médiastinaux sont retrouvés dans le médiastin antérieur et la plupart des adénomes médiastinaux sont extirpables par le cou que ce soit lors d’une cervicotomie première ou après échec d’une première exploration cervicale. Approches chirurgicales : 1. Adénomes intra-thymiques La plupart des adénomes intra-thymiques sont extirpables par le cou. Lorsqu’une parathyroïde inférieure n’est pas retrouvée dans ses positions cervicales habituelles, elle se trouve le plus fréquemment dans le thymus homolatéral. L’approche pour ces glandes est la même que pour les résections thymiques par voie cervicale : cervicotomie standard, ouverture de la ligne blanche du cou avec dissection en-dessous du pôle inférieure de la thyroïde juste en-arrière des muscles préthyroïdiens, ce qui permet en général de retrouver facilement le plan de dissection autour du thymus. Il s’agit d’un plan avasculaire. Si on reste dans ce plan, il n’y a pas de risque récurrentiel mais il faut se méfier de développer de faux plans postérieurement, auquel cas le nerf récurrent est à risque ! Si l’on veut effectuer une résection bilatérale (p. ex. en cas d’hyperparathyroïdisme associée à une insuffisance rénale ou chez les patient MEN1), il vaut la peine de trouver les 2 cornes thymiques avant de continuer dans le médiastin. Si la recherche ne concerne qu’une parathyroïde « manquante » dans le cou et/ou identifiée comme intra-thymique par les examens de localisation préopératoire, on se contentera d’une dissection unilatérale. La dissection autour du thymus peut en général se faire de manière atraumatique à l’aide de petits tampons montés. On arrive sans souci jusqu’à la veine innominée. Il faut se méfier à ce niveau de 2 (généralement !) veines thymiques se drainant du thymus directement dans la veine innominée. Elles peuvent être contrôlées par clips (qu’il faudra faire attention de ne pas arracher avec les tampons montés !) ou par coagulation. Selon le morphotype du patient et avec un aide costaud qui soulèvera quelque peu le sternum, on arrive à pousser la dissection assez bas. Le thymus a généralement une position antérieure à la veine innominée mais il peut également passer en arrière de celle-ci. Il vaut la peine de contrôler cette variation anatomique sur le scanner pré-opératoire quand il est disponible. Dans certaines situations (position très basse dans le thorax, morphotype « défavorable » tel que cyphoscoliose, antécédents de cervicotomies multiples), une approche thoracique sera nécessaire pour ces adénomes intra-thymiques. La plupart du temps, une thoracoscopie pourra être effectuée, sans grande difficulté technique. Il faut bien identifier le nerf phrénique afin de le préserver et selon la position de l’adénome, se méfier de la veine innominée et des veines thymiques (cf ci-dessus). FCC 10 - Comment choisir la voie d’abord pour traiter l’hyperparathyroïdie primaire ? Lorsqu’une thoracoscopie n’est pas réalisable, toutes les approches thoraciques ouvertes peuvent être utilisées, en fonction de la localisation de l’adénome et de l’expérience chirurgicale ; sternotomie complète, cervico-manubriotomie, approche antérieure de Chamberlain (cf ci-dessous), voire même thoracotomie. Actuellement l’approche thoracoscopique sera favorisée chaque fois que possible, c’est certainement celle qui est la moins invasive2. Adénomes para-oesophagiens Il s’agit le plus souvent d’adénomes de la parathyroïde supérieure, descendu (ectopie acquise). La plupart sont extirpables par le cou et la plupart ont une vascularisation d’origine cervicale, provenant d’une des branches des artères thyroïdiennes. On retrouve parfois un reliquat thymique postérieurement au nerf récurrent et/ou ce pédicule vasculaire qui peut indiquer la direction à prendre pour rechercher cet adénome qui en général se laisse tirer vers le haut sans trop de difficultés. Il faut cependant prendre garde de ne pas le fragmenter car il devient alors difficile de retrouver tous les fragments. Lorsqu’ils sont bas dans le thorax et/ou lorsque le patient a des antécédents de chirurgie cervicale, une approche thoracique (classiquement thoracoscopie) peut être utilisée 3 Adénomes de la fenêtre aorto-pulmonaire : Ils sont rares et leur origine embryologique est mal comprise. Au vu de leur localisation entre la crosse de l’aorte et la partie supérieure de l’artère pulmonaire gauche et vu la proximité du nerf vague (et du départ du récurrent) et du nerf phrénique, leur résection doit être extrêmement prudente, particulièrement si on le tente sous thoracoscopie. Toutes les voies d’abord ont été décrite pour ces adénome, thoracotomie qui donne un large jour à cette région et qui permet de contrôler rapidement (mais jamais facilement !) une plaie vasculaire à ce niveau, approche antérieure para-sternale, au 2ème espace intercostal (abord de Chamberlain) qui offre un accès assez limité et n’est à notre avis pas très utile à l’époque de la thoracoscopie et évidemment thoracoscopie gauche (éventuellement robotisée) qui donne un très bel accès à la région mais qui ne permet pas de contrôler rapidement une plaie vasculaire. FCC 10 - Comment choisir la voie d’abord pour traiter l’hyperparathyroïdie primaire ? En conclusion, au vu de leur position variable dans le thorax, plusieurs approches sont possibles en fonction de chaque localisation. Les approches minimalement invasives seront évidemment favorisées chaque fois que possible mais il faut se souvenir qu’une plaie d’un gros vaisseau thoracique peut être rapidement fatale et il faut donc savoir évaluer le rapport risque – bénéfice de chaque approche en fonction de la localisation de l’adénome et de l’expérience de l’équipe en place. Ref : A.W. Kim, F.C. Detterbeck, surgical approaches to mediastinal parathyroid glands. In Surgery of the thyroid and parathyroid glands, 2nd Edition, 2012, Eds D Oertli and R Udelsman FCC 10 - Comment choisir la voie d’abord pour traiter l’hyperparathyroïdie primaire ?
