controverse Patrick JOURDAIN

Traitement de l’insuffisance cardiaque
On peut (doit) mieux faire !
P Jourdain,
Unité thérapeutique d’insuffisance cardiaque
Département d’éducation thérapeutique
Faculté de médecine Paris Descartes, CH R Dubos Pontoise France
L’ICA …
différente dans la perception des
professionnels (cardio!) et dans la vraie vie
(pas que l’urgentiste…l’insuffisologue aussi)
Les données du registre
ADHERE ( 105000 ICA aux USA)
L’Insuffisance cardiaque aiguë est une maladie
qui n’existe pas ! (c’est un syndrome)
Nous devons faire mieux!
Pronostic de l’ICA dans EHS2
European Journal of Heart Failure (2010) 12, 239–248
inotropes
• Importante variabilité entre les pays…
Follath et al Intensive Care Medicine 2011
Ce qui reste sûr, c’est que
l’ICA c’est grave !
N = 38,702 Aghababian RV. Rev
Cardiovasc Med. 2002;3(suppl 4):S3 Jong
P et al. Arch Intern Med. 2002;162:1689
Le risque combiné (décès /
réhospitalisation) ne s’améliore PAS
JACC 2010;56:362-8
On nous dit que suivre les
recommandations suffit et que il
faut appliquer…
Effectivement il existe des
recommandations… mais
Les trois réflexes bulbaires… là
cela va encore… sauf en cas de
BNPite aiguë
Que
systématiquement
rechercher ?
En pratique cela
n’est indiqué que
dans moins de
20% des comptes
rendus….
Le traitement est il mieux codifié
qu’il y a 20 ans ?
Que donner ?
Depuis Forrester on n’a pas avancé ?
Stevenson LW. Eur J Heart Fail. 1999;1:251
Quelle dose de diurétiques ?
Impact des différentes stratégies diurétiques
« dose study »
Impact clinique ou biologique ?
Quel impact des différentes
stratégies diurétiques ?... Aucun
Pensez à…
• Tous les patients lyophilisés qui ont fait une
insuffisance rénale fonctionnelle.
• Tous les patients chez qui on a oublié qu’un
globe n’est pas forcément douloureux
immédiatement et chez qui on s’est étonné
de voir une insuffisance rénale.
• Tous les patients chez qui les diurétiques ont
été majorés toutes les 4 heures en attendant
une diurèse salvatrice sans penser à mettre
des vasodilatateurs.
Nitrés ou autres vasodilatateurs ?
Est-il temps de changer de
"diurétiques et nitrés ?"
Est-il temps de changer d’utilisation
des "diurétiques et nitrés ?"
On peut aller plus vite pour
diagnostiquer et traiter… avant la
descente du cardiologue
Le délai de prise en charge est
hétérogène
Time for therapy et
insuffisance cardiaque aigue
Impact d’une prise en charge précoce
Emerman C et al. Ann Emerg Med. 2003;42:S36 Fonarow GC
for ADHERE Scientific Advisory Committee. Rev Cardiovasc
Med. 2003;4(suppl 7):S21
Les patients restent en partie
symptomatiques à la sortie
Mais finalement utilise-t-on
correctement les anciens outils?
Faut-il utiliser d’autres moyens
thérapeutiques?
VNI le point de vue SAMU urgences
La VNI
Très intéressante pour le clinicien de garde
surtout chez les patients âgés…. Et dans les
recommandations
Mais !
ICA et choc cardiogénique…
peu de preuves pour s’aider …
Perspectives d’avenir?
On nous dit que la recherche
progresse de jour en jour
En fait c’est plutôt un cimetière
•
•
•
•
•
•
Exit les anti endothéline
Exit la rolophylline
Exit l’ultrafiltration
Exit le levosimandan
Exit les nouveaux inotropes positifs oraux
Exit le BNP injectable
Et le jardin des faux espoirs…
En effet,…
La seule avancée… la VNI !
Ultrafiltration
En attendant des données
nouvelles sur l’omecamtiv et
l’urodilatine
Encore une fois le salut vient des
femmes
Qu’est ce que la relaxine ?
Serelaxine et continuum cardiovasculaire
Schéma
de l ’étude
phase 2 234-patient
dose-finding study
(Pre-RELAX-AHF)
+
phase 3 1,160patient
trial
(RELAX-AHF-1).
Patients with AHF
and PAS > 125 mm
Hg are randomized
within 16 hours of
presentation
Critères d’inclusion
Population
PAS d’Impact sur le critère principal
Enfin… un critère
de dyspnée même
positif… n’aurait
pas changé ma
pratique car je
soigne des patients
et pas des alvéoles.
Impact clinique réel cependant
Impact sur les évènements à 60 jours Non…
Mortalité toutes causes (180 jours)
OUI
Décès cardio vasculaires (180 jours)
OUI
Quels sont les critères de « bon pronostic » dans
étude RELAX ?
On attend les années à
venir avec impatience
mais, en attendant, il
faut faire avec le
présent !
Conclusion
• L’insuffisance cardiaque aiguë reste une
pathologie sévère, méconnue et prise en charge
de façon hétérogène.
• Peu d’analyse du profil patient, des durées de
mise en place de traitement très longues et un
taux de ré hospitalisation qui reste haut.
• Un traitement largement basé sur l’usage et pour
lequel toutes les thérapeutiques
médicamenteuses récentes ont échoué ce qui fait
gagner les anciennes stratégies par défaut…
mais…
• Le futur reste prometteur rien ne se fera sans
coopération cardio urgentiste insuffisologue…
En changeant peu de médicaments, on peut
changer de philosophie
• « Golden hour » de l’insuffisance cardiaque
– Agir vite et fort
– Lésions tissulaires (Tropo) => retentissement à moyen terme
– Serelaxine administrée 48H associée à la survie à moyen terme!
• Diurétiques et nitrés ET PAS diurétiques puis nitrés
• Structure spécialisée dans le choc cardiogénique
– Accès à l’ECMO et à l’aquaphérèse
• Avis spécialisé si besoin :
– Hotline Insuffisance Cardiaque – 03 83 15 70 33
• Penser à H48-H72
– Obtenir une Euvolémie : Echocardiographie/BNP/Echo
pulmonaire
– IEC/BB/Eplerenone
• Consultation multidisciplinaire d’insuffisance cardiaque
Pour l’instant, pour vaincre l’ICA, la
solution c’est la HF team !
Notre meilleure arme !
Le plus grand ami du cardiologue c’est l’urgentiste…