NÉPHROSTOMIE
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NÉPHROSTOMIE FORMULAIRE DE CONSENTEMENT ÉCLAIRÉ DU PATIENT Madame, Monsieur, A la demande de votre médecin, une néphrostomie vous est proposée. Pour que vous soyez clairement informé du déroulement de cet acte médical, nous vous demandons de lire attentivement ce document qui décrit le but et le déroulement d’une néphrostomie. Le médecin est à votre disposition pour vous apporter, en complément, toute autre précision que vous souhaiteriez obtenir. QU’EST-CE QU’UNE NÉPHROSTOMIE ? La néphrostomie est pratiquée en cas de blocage de l’évacuation des urines au niveau du rein. Une sonde est placée dans le rein en passant au niveau du flanc à travers la peau. Une fois mise en place, la sonde relie le rein à la peau pour permettre l’écoulement normal de l’urine (dans une poche). La néphrostomie est prise en charge par l’assurance-maladie de base. QUELS SONT LES RISQUES LIÉS À UNE NÉPHROSTOMIE ? Les risques principaux liés à cet acte médical sont le déplacement de la sonde qui peut atteindre des organes avoisinants : foie, rate, intestin (risque inférieur à 5%). COMMENT SE PRÉPARE-T-ON À UNE NÉPHROSTOMIE ? Si vous prenez des médicaments de type Sintrom, Aspirine, Plavix,.il est impératif d’en informer votre médecin urologue. COMMENT SE DÉROULE UNE NÉPHROSTOMIE ? Installé sur le ventre sur la table d’opération, le patient est anesthésié localement par une injection au niveau du flanc. Une fois l’anesthésie locale effective, une sonde fine et souple est introduite à travers la peau pour atteindre le rein. Tout l’examen se fait sous contrôle radiologique. La suite de la prise en charge sera discutée avec vous en fonction de l’évolution et de votre situation personnelle. QUELLES SONT LES ÉVENTUELLES COMPLICATIONS ? Une des éventuelles complications de la néphrostomie est l’infection urinaire, qui peut être traitée par des médicaments. En cas de difficultés à uriner avec une mauvaise vidange de la vessie ou en cas d’impossibilité à uriner, nous devons mettre en place une sonde urinaire par l’urètre. Cet acte médical est pris en charge par l’assurance-maladie de base. QUESTIONS DES PATIENTS ET RÉPONSES DU MÉDECIN : .................................................................................................................................................. .................................................................................................................................................. .................................................................................................................................................. .................................................................................................................................................. Suite à l’entretien d’information que j’ai eu et aux réponses qui ont été apportées à mes questions, j’accepte, après réflexion (cocher ce qui convient) : l’intervention chirurgicale la procédure invasive le traitement mentionné(e) ci-dessus. J’ai été informé(e) de la nature et du but de l’intervention chirurgicale, de la procédure invasive ou du traitement proposé. Le médecin m’a aussi informé(e) des bénéfices, risques et possibles complications, de même que des possibles alternatives à l’intervention chirurgicale, procédure invasive ou traitement proposé. NOM ET PRÉNOM DU PATIENT ............................................................................................................... SIGNATURE DU PATIENT ................................................................................................................ (OU DE SON REPRÉSENTANT LÉGAL OU THÉRAPEUTIQUE) SIGNATURE DU MÉDECIN LIEU ET DATE ................................................................................................................ ................................................................................................................
