La Lettre du Gynécologue - n° 334 - septembre 2008
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toutes les 10 minutes jusqu’à 8 mU/min, puis augmentée de
2 mU/min jusqu’à 40 mU/min. Beaucoup commencent à 2 mU/
min (18). La posologie est augmentée de 2 mU/min toutes les
30 minutes, pour obtenir 3 à 4 CU/10 min, et la dose minimale
pour obtenir ce nombre est conservée. En général, des CU effica-
ces sont obtenues pour 12 mU/min. La dose maximale autorisée
est de 32 mU/min. Cammu (19) commence à 2 mU/min, puis
passe avec des paliers de 20 minutes, à 4, 6, 9, 14, 20 et 30 mU/
min. Cette posologie est atteinte après 120 minutes.
Peu d’études sont conduites en tenant compte de l’intensité
des CU mesurée par monitorage interne. Avec la tocométrie
interne, l’activité utérine est mesurée en unités Montevideo
(ou en kilopascal) et elle est normalement comprise entre 200
et 300 unités Montevideo (somme de l’intensité des CU, en
mmHg, par 10 min). Le but est de maintenir une activité d’au
moins 200 unités Montevideo. Selon Chua (20), il n’y aurait
pas de bénéfice à utiliser un tel monitorage.
La comparaison des doses fortes et modérées a été réalisée par
Satin (21). Les doses fortes s’accompagnent de moins d’appli-
cations instrumentales et de moins de césariennes. On relève
aussi moins de chorio-amniotites et un travail plus court.
Satin (21) a aussi comparé un intervalle de 20 minutes à un
intervalle de 40 minutes : l’intervalle de 20 minutes s’accom-
pagne de moins de césariennes pour dystocies.
L’ocytocine utilisée sans amniotomie
Dans le travail de Pattinson (22) réalisé à Pretoria, une amnio-
tomie n’est pas réalisée de principe, en raison d’un taux impor-
tant d’infections par le VIH (20 %). L’auteur a comparé les
résultats d’une direction par ocytocine (faibles doses) lorsque
la ligne d’action est atteinte (TV toutes les 2 heures) à celle
d’une direction conduite après une ligne d’action située qua-
tre heures après la ligne d’alerte (TV toutes les 4 heures). Le
taux de césarienne est diminué, de même que celui des extrac-
tions instrumentales, avec les délais courts. Le nombre de
patientes requerrant une APD est identique.
La lutte contre la douleur
De nombreuses études ont étudié les effets de l’APD sur la durée
de la phase active, avec des résultats variables. En 2001, Howell
(23) relève une relation entre l’APD, une durée plus grande de la
première phase du travail, l’emploi d’ocytocine, une incidence
accrue de malpositions fœtales et d’extractions instrumentales.
Mais il ne relève pas d’augmentation du taux de césariennes.
Les alternatives
La balnéation, les doulas, les postures ont peu d’effets sur la
phase active. La mobilisation pendant la phase active ne modi-
fie pas celle-ci, de même que l’APD ambulatoire.
LA DIRECTION ACTIVE DU TRAVAIL
À la fin des années 1960, l’équipe du National Maternity Hospi-
tal de Dublin, avec O’Driscoll et Meagher, introduit la direction
active du travail (Active management of labour [AML]). Le point
de départ d’O’Driscoll était l’abandon de la règle selon laquelle le
soleil ne devait pas se lever deux fois sur une femme en travail (24).
Le but était de limiter le travail prolongé : avec l’AML, la plus lon-
gue durée de travail tolérée est de 12 heures (10 pour la phase de
dilatation, deux pour la deuxième phase). Au National Maternity
Hospital, en 2000, l’incidence de travail long (plus de 12 heures) est
de 1,8 %, et la moitié de ces cas va demander une césarienne (16).
Le protocole de l’AML concerne uniquement les primigestes en
présentation céphalique, dont la grossesse n’a pas été compliquée,
entrées spontanément en travail et dont le liquide amniotique est
clair. Les éléments de l’AML comprennent :
– une préparation à la naissance : les femmes sont averties
que leur travail ne durera pas plus de 12 heures, et qu’elles ne
seront jamais laissées seules ;
– un accompagnement (one-to-one) par une même sage-femme en
charge de la patiente ;
– une amniotomie précoce ;
– un TV est fait après deux heures ; si la dilatation a progressé
de 2 cm ou plus, un autre examen est réalisé deux heures après
le précédent ;
– si cela n’est pas le cas, la ligne d’alerte, de 1 cm de dilatation par
heure, est franchie, et l’emploi de l’ocytocine est requis (cf. poso-
logies données plus haut) ; l’intervention est précoce et concerne
50 % des patientes ;
– une APD, si elle est jugée nécessaire par la patiente.
Les résultats de cette direction active sont examinés et les cas sont
revus par un senior, le tout régulièrement.
Plus de 200 000 accouchements ont ainsi été réalisés selon ce pro-
tocole. Une évaluation globale est donnée dans les différentes édi-
tions du manuel dédié (5, 25). Avec le temps, le taux de césariennes
s’est accru au National Maternity Hospital de Dublin comme par-
tout dans le monde, mais le nombre de césariennes indiquées par
des dystocies, de la première phase notamment, reste à peu près
constant, alors que, dans le même intervalle de temps, dans beau-
coup d’établissements, la césarienne a été un moyen de résoudre
les dystocies, sans trop chercher à améliorer la direction du travail.
La totalité des études montre que les résultats néonatals sont
comparables à ceux des accouchements non dirigés ou dirigés
différemment, et sont bons.
Deux études récentes font une évaluation de la pratique du Natio-
nal Maternity Hospital. Impey (26) a étudié les 500 premiers
partogrammes obtenus en 1997 chez des nulligestes, en travail
spontané et à terme. Il rapporte une durée moyenne de dilatation
de 6,1 heures, une admission à une dilatation moyenne de 1,7 cm,
et un taux d’accouchements dans les 12 heures de 97,2 %. Le taux
de césariennes est de 5,4 % : sur les 27 cas, 14 pour dystocie, 12
pour souffrance fœtale et un cas pour chorio-amniotite.
Bohra (16) a repris les 1 000 premiers accouchements de primi-
gestes survenus dans le service de Dublin en 2000, et les compare
aux données d’O’Driscoll (5) et à celles de l’article de synthèse
d’Impey (27). Le taux de césariennes n’a pas beaucoup augmenté.
En 2000, Bohra rapporte un taux de 4,2 % (45 % pour défaut de
progression, 47,6 % pour suspicion de souffrance fœtale, 7,2 %
pour d’autres raisons). Le taux est de 4,8 % dans les cas où une
APD est réalisée, contre 2,8 % sans (non significatif [ns]). Le taux