L`intervention auprès des mères atteintes de troubles mentaux

L’intervention auprès des mères
atteintes de troubles mentaux
Pièges et défis
Lucie Hébert, erg. Ph.D., CHUM
Jean-Baptiste Haché, PH.D.,U.Montréal
Marie-Carmen Plante, md., psychiatre, M.Sc., CHUM
Samuel Harper, md., pédiatre, CPS Centre-Sud et CHUM
Julie Blouin, erg., CSSS Jeanne-Mance
Les pratiques optimales en périnatalité, Québec,
le 25 novembre 2010
Étude faite dans le cadre d’études
doctorales
« Modèle de compréhension multidimensionnel de
l’intervention en santé mentale auprès de mères
atteintes de troubles mentaux »
Thèse dirigée par
Micheline Saint-Jean
professeure agrégée
École de réadaptation, Université de Montréal
et
Jean-Baptiste Haché
professeur agrégé
Sciences de l’Éducation, Université de Montréal
Les pratiques optimales en périnatalité,
Québec, le 25 novembre 2010
Plan de la présentation
• Recension des écrits
• Étude : cadre méthodologique et questions
de recherche
• Résultats portant sur les mères et leurs
familles
• Discussion sur les pièges et défis reliés aux
interventions
Que disent les auteurs ?
Être mère et se sentir compétente
• Rôles parental/maternel : normalisants, valorisés et contribuent au
développement de soi.
– Réussite => sentiment de valeur et de compétence; Difficultés/échec
=> grande source de tension et d’image négative de soi (Mowbray et al.,
1995).
• Identité maternelle et le concept de soi en tant que mère se
développent à partir de rétroactions de l’environnement social et des
réactions de l’enfant . Jugement implicite sur les habiletés des parents
selon la concordance entre leurs actions et les normes et attentes de
la société -> Attentes élevées.
• Compétence parentale n’est pas synonyme de capacités parentales :
un parent peut perdre temporairement ses pleines capacités
parentales sans perdre ses compétences parentales (Boily et al., 2006,
1997).
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Que disent les auteurs ?
Maternité en contexte de normalité
• Maternité : Quelque-chose qui ne va pas de soi.
• Maternité dans toutes ses phases => effet déstabilisateur
(Dayan et al., 1999):
• Changements physiologiques
• remaniements psychiques et émotifs: ravivent
expériences et mécanismes de défense infantiles
• modifications des relations avec l’entourage (état
fusionnel, régression, changements de rôles )
• Relation mère-enfant -> développement progressif d’un
attachement et d’un apprivoisement mutuels et du sentiment
de compétence maternelle.
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Que disent les auteurs ?
…et les femmes souffrant de troubles
mentaux?
Pour plusieurs mères avec TM, le rôle maternel est
l’occupation la plus significative pour elles (Esdaile et Olson, 2004;
Mowbray, et al. 2001).
Aggravation de la psychopathologie en raison de (Anicet & al.1999;
Beardslee & al.1998 ):
Effets déstabilisateurs de la maternité
Exigences liées à la maternité
Difficulté de tolérer les frustrations liées aux besoins de
l’enfant ou même d’en être consciente; souvent un manque
de sensibilité envers l’enfant; enfant et elle ne font qu’un;
perceptions erronées envers l’enfant.
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Que disent les auteurs ?
Résultats d’études récentes
• Étude auprès de mères négligentes (Hildyard & Wolfe, 2007)
– Distortions dans l’interprétation de l’information a/n des
émotions et comportements de leurs enfants
• - tendance à percevoir leurs intérêts
• + tendance à percevoir peine, honte et dégoût chez
enfants
• Tendance à percevoir les émotions de façon simpliste
et catégorique
– Important de favoriser changement a/n des perceptions
chez mères qui négligent leurs enfants.
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Que disent les auteurs ?
Quelques statistiques...
Peu de statistiques spécifiques aux mères TMG
Au Québec : De 16 à 24 % des enfants pris en charge par les services de
la protection de l’enfance ont un parent atteint d’un TM. Ce portrait
reste partiel et probablement sous-estimé (Boily et al. ,2006).
Dépression parentale (Beardslee, et al., 1998) => chez les enfants 2 à 3 fois +
de risques de troubles dépressifs que pour la population générale.
Maladies bipolaires: Si 1 des parents est atteint => 25 % de risque pour
leurs enfants; Si les 2 parents sont atteints => 50% à 75% de risque pour
leurs enfants.
Schizophrénie touche 1% de la population générale (Kaplan et al. ds
Habimana et al. , 1999): Si 1 des parents est schizo. => Enfant a 12% de risque
de développer le trouble au cours de sa vie; Si les 2 parents en sont
atteints => Risque augmente à 40%.
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Que disent les auteurs ?
Impacts sur les enfants
• Toutes les psychopathologies peuvent avoir un impact
négatif.
• N’entraînent pas nécessairement de pathologie chez l’enfant
mais le place en situation de risque élevé pour une pathologie
éventuelle.
• Processus de transmission méconnu:
– combinaison de facteurs de risque: vulnérabilité génétique
et stress environnementaux.
• Facteurs de protection ou de résilience
• Autre parent/famille élargie en bonne santé;
• Peu exposé au TM de mère, aux conflits conjugaux;
• Forces personnelles chez l’enfant.
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Que disent les auteurs ?
Impacts sur les enfants: Quelques exemples
• Enfants de mères dépressives: Troubles précoces
de la relation mère/enfant, troubles de l’attachement,
développement d’une perception de soi négative, troubles du
comportement.
• …de mères maniaco-dépressives : Soumis à la
désorganisation et à l’instabilité, troubles émotifs et
comportementaux.
• ...de mères avec troubles anxieux : Troubles anxieux,
anxiété de séparation ; Souvent transmission
transgénérationnelle.
• ...de mères toxicomanes : Risque élevé de négligence,
d’abandon, d’itinérance.
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Que disent les auteurs ?
Facteurs de risque
• Niveau d’atteinte du fonctionnement + que le
diagnostic => impacts négatifs sur enfants
• Récurrence des problèmes + que les épisodes aigüs
ou hospitalisations => impacts négatifs sur enfants
• Récurrence + facteurs de co-morbidité => les plus
grands risques
• Monoparentalité et isolement; 2 parents avec TM;
conflits ou dysfonctionnement familial; problèmes
socio-économiques et faible scolarité ; instabilité dans
l’environnement.
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Étude
• Étude qualitative, d’élaboration théorique : « Grounded theory »
(Glaser et Strauss, 1967, Strauss et Corbin, 1991) ou « théorisation ancrée »
(Laperrière, 1997)
• Perspective systémique : étude des relations entre 3 sous-systèmes
– Mères : 3 mères (borderline, tr. anxio-dépressif /tr.
Personnalité, tr.schizo-affectif -> 3 ans de suivi
– Environnement familial et social;
– Système d’intervention (soignants et contexte organisationnel).
• =>modèle conceptuel sous forme d’hypothèses pour répondre à la
question suivante:
• Pourquoi l’intervention thérapeutique auprès de mères
atteintes de troubles mentaux graves comporte-t-elle
autant de complexité et de difficultés ?
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Questions de recherche
• La nature de liens entre le rôle maternel (RM) des mères TM
et leur psychopathologie;
• La nature des liens entre le rôle maternel des mères, leurs
psychopathologie et leurs relations avec leurs familles;
• Le degré d’influence du RM et de ses déterminants familiaux
et sociaux sur les interventions s’adressant aux mères;
• L’impact des structures organisationnelles et du
fonctionnement du système d’intervention en santé mentale
sur la nature des interventions, particulièrement sur la prise
en compte du RM dans ces interventions.
Méthodologie
Cueillette des données
• Études de cas sur au moins 3 ans de l’histoire
psychiatrique de chacune des mères
• Observation participante en situations variées
(thérapies, réunions)
• Interviews, entretiens informels (mères, membres de la
famille et intervenants)
• Analyses de textes (dossiers médicaux, notes, journaux de
bord)
Résultats
Les grands constats
• Développement ou aggravation du trouble mental liés au rôle
maternel; meilleure compréhension de ce processus;
• Stabilisation et amélioration durable du trouble mental: 1 des
facteurs de reprise du rôle maternel;
• Processus de déstabilisation puis d’effritement de famille
immédiate;
• Famille élargie -> réseau de soutien possible dans certaines
conditions;
• Distanciation des mères et leurs familles à l’égard des
interventions.
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Résultats
Rôle maternel et évolution du trouble
mental chez les mères
• Développement ou aggravation du trouble mental liés au
rôle maternel
• Développement d’un concept de soi négatif en tant que mère: écart
entre leurs attentes de rôle et l’exercice de ce rôle dans la réalité;
écart entre les attentes des mères et celles de l’entourage.
• Sentiments d’impuissance et d’incompétence dans RM
=> Conflit de rôle maternel
• Réaménagement des rôles => conflits de rôles maternel vs travail
• Mise à distance du rôle maternel
Isolement
• Distanciation du système d’intervention
=> Maintien et aggravation du trouble mental
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Résultats
Rôle maternel et évolution du trouble
mental des mères
• Stabilisation et amélioration durable du trouble mental
– 1 des facteurs de reprise définitive du rôle maternel (pour
la mère schizophrène)
– Autres facteurs facilitateurs associés au système
mère/famille:
• Soutien et substitution au RM par le milieu familial, adaptés à
l’état fonctionnel des mères
• Maintien d’une distance optimale et exigences modulées dans la
relation mère/enfant (selon l’état des mères)
• Expérience de RM gratifiante
• Volonté de maintenir l’intégration familiale et son RM
-> facteur de mobilisation chez les mères
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Résultats
Interactions mère-famille immédiate
• Processus de déstabilisation puis d’effritement de
famille immédiate
– mère se retire de ses responsabilités maternelles
(hospitalisations, autres mouvements de retrait)
– distanciation entre la mère et la famille immédiate (série de
séparations/rapprochements puis séparation +/-définitive)
• liée à la persistance du trouble mental
• liée à l ’intensité des conflits conjugaux et familiaux
– tout cela contribue, à son tour, à l’aggravation du trouble
mental et à l’isolement des mères
– Mais aussi, dans certaines conditions, la famille élargie peut
constituer un réseau de soutien pour la mère et ses enfants
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Résultats
Interactions mère-famille élargie
• Famille élargie: réseau de soutien possible
• Selon la nature des liens familiaux;
• Selon l’état de besoin des mères;
• Si niveau suffisant d’intégration et de ressources
(personnelles, matérielles et disponibilité) dans la famille;
• Si possibilité de contenir les conflits familiaux et de
maintenir la mère dans sa famille;
• Si possibilité d’adapter le niveau de substitution au RM;
• Si possibilité d’investissement thérapeutique de la part des
soignants.
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Défis reliés aux mères souffrant de
troubles mentaux et leurs familles
• Distanciation des mères et leurs familles à l’égard des
interventions:
– Mères se sentent jugées « mauvaises mères », ne sentent
pas écoutées ou soutenues; peur de perdre leur enfant.
– Se distancient des interventions lorsqu’elles:
• Reflètent l’incapacité des mères à exercer leur RM
• Obligent un rapprochement avec l’enfant ou la famille que la
mère ne peut supporter
• Obligent une remise en question du RM alors que la mère n’est
pas prête à l’envisager
• Induisent un sentiment de rivalité de la mère à l’égard des
enfants.
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Défis reliés aux mères souffrant de
troubles mentaux et leurs familles
• Liens avec les familles souvent basés sur un rôle
utilitaire pour les intervenants: ne se sentent pas
aidés, entendus mais doivent aider les intervenants
• Développement d’une alliance thérapeutique
nécessite parfois beaucoup de temps et
d’investissement de la part des soignants
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Liens avec recherche récente
• Étude de Carrière et coll. (2006): auprès de 144
participants (mères, membres des familles et intervenants):
• Parmi les résultats:
• Mères percoivent de l’intrusion de la part de la famille et
belle-famille et une pression sociale de répondre à un
“idéal maternel”.
• Membres des familles attendent d’abord du soulagement
et soutien tandis que les intervenants cherchent à évaluer
leurs compétences et à les amener dans un processus de
changement.
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En conclusion
• Relation de circularité entre le trouble mental de la
mère et son rôle maternel:
• L’exercice du rôle maternel, en raison des responsabilités
et exigences élevées que comporte ce rôle, contribue au
développement ou à l’aggravation du trouble mental chez
une femme si elle présente une fragilité sur le plan de sa
santé mentale.
• Parallèlement: effritement de l’environnement familial et
social qui ne peut plus jouer son rôle de soutien auprès de
la mère.
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Trouble mental
Concept de soi négatif comme
mère
Stmt
incompétence
Culpabilité
Honte
Dévalorisation
Distanciation de famille/
Système de soins
Perceptions
erronées
Attentes
idéalisées
Isolement
Abandon ou
désengagement du rôle maternel
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En conclusion
• La complexité de l’intervention auprès des mères souffrant de
troubles mentaux et leurs familles relève en partie de la difficulté
des mères à demander de l’aide et à s’engager dans une démarche
thérapeutique a/n du rôle maternel.
• De la part des soignants: beaucoup d’investissement, sortir des
pratiques habituelles, prioriser le lien thérapeutique, l’écoute et le
soutien, viser le changement et l’amélioration des compétences
maternelles par la suite.
• Sont recommandés: dépistage précoce, interventions axées sur la
relation mère-enfant , l’amélioration des compétences parentales.
Si TM chronique et récurrent, interventions à maintenir à long
terme (Cooper et al.,2010).
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Et la suite …
Étude sur un groupe d’ergothérapie axé
sur les compétences maternelles
• Projet pilote dont l’objectif est de vérifier la faisabilité et
l’efficacité d’un groupe d’ergothérapie auprès de mères
suivies pour un trouble de l’humeur ou un trouble
anxieux, dont un des enfants est d’âge pré-scolaire.
• Projet qui se tient au CHUM et au Centre de pédiatrie
sociale Centre-Sud dirigé par Dr. Samuel Harper.
Démarches en cours auprès du CSSS Jeanne-Mance.
• Recrutement en cours.
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Et la suite …
Projet d’un groupe d’ergothérapie axé sur
les compétences maternelles
• Groupe : intervention semi-structurée qui cible les mères et
leur rôle maternel.
• Selon les besoins des participantes: Approche
ergothérapique avec analyse systématique, modification et
adaptation des patrons occupationnels, activité
thérapeutique. Psychoéducation, TCC, thérapie
interpersonnelle adaptée au contexte de groupe.
• Objectifs: Améliorer l’identité et le niveau de compétence
maternelles; favoriser des habitudes et routines conformes au
rôle de mère; améliorer la qualité de l’environnement où ce
rôle s’exerce. Favoriser l’autonomisation et la participation
sociale des mères.
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•
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Je vous remercie de votre
attention
Pour me rejoindre:
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Références
• Ausloos, G. (2001). La compétence des familles. Temps, chaos et
processus. Collection Relations. Saint-Agne, France: Éd. Éres
• Beardslee, W.R., Versage, E.M., & Gladstone, T.R.G. (1998). Children of
Affectively Ill Parents: A Review of The Past 10 Years. Journal of American
Academy of Child and Adolescent Psychiatry, 37 (11). 1134-1141
• Boily, M., Saint-Onge, M. & Toutant, M.-T. (2006).Au delà des troubles
mentaux, la vie familale. Regard sur la parentalité. Ed CHU Ste-Justine:
Coll. Intervenir.
• Carrière, M., Clément, M., Tétreault, S., Pépin, G., Fortier, M. & Paquet, S.
(2006). Portrait des services aux familles où la mère a un trouble mental.
Conférence présentée dans le cadre des Journées annuelles de santé
publique (JASP), Montréal.
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Références
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la mère et de son nourrisson dans un service de psychiatrie adulte.
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• Cooper, P., Murray, L. &Halligan, S.(2010). Traitement de la
dépressioncpost-partum ds: Tremblay RE, Barr, RG, Peters. RDeV, Boivin,
M., eds. Encyclopédie sur le développement des jeunes enfants (sur
Internet). Montréal, Québec: Centre d’excellence pour le développement
des jeunes enfants:1-7. Dsponible sur le site: http://www.enfantencyclopedie.com/documents/Cooper-Murray-HalliganFRxp.pdf. Page
consultée le 14 novembre 2010.
• Esdaile, S.A. & Olson, J.A. (2004). Mothering occupations. Challenge,
agency, and participation. Philadelphia, PA: F.A. Davis Company.
• Glaser, B.G. (1992). Basics of grounded theory analysis. Mill Valley, CA:
Sociology Press.
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Références
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l’intervention en santé mentale auprès de mères atteintes de troubles
mentaux. Thèse. Faculté de médecine. Sciences biomédicales. Université
de Montréal.
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Daily Life: How Occupational Therapy can inform Psychiatric
Rehabilitation Practice. Psychiatric Rehabilitation Journal, 32 (3), 155-161
• Molenat, F., & Toubin, R-M. (1996). La naissance, occasion de
réaménagement de l'identité des parents: Intérêt des réseaux de soins
précoces. P.R.I.S.M.E., 6(1), 22-39.
• Mowbray, C.T., Oyserman, D., Bybee, D., MacFarlane, P. & Rueda-Riedle,
A. (2001). Life circumstances of mothers with serious mental illnesses.
Psychiatric Rehabilitation Journal, 25(2), ProQuest Psychology Journals,
114-125.
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