Adolescence et troubles de la personnalité

L’Information psychiatrique 2008 ; 84 : 51-5
TROUBLES DE LA PERSONNALITÉ
Adolescence et troubles de la personnalité :
prolongements, transformations, émergences
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Alain Braconnier
RÉSUMÉ
Le diagnostic de trouble de la personnalité à l’adolescence est souvent difficile. Les difficultés psychopathologiques
soulevées par le processus même d’adolescence peuvent s’exprimer sous des formes diverses qui peuvent faire penser déjà
à l’organisation d’un trouble de personnalité. Cette question est particulièrement en jeu lorsque est évoqué un fonctionnement limite de la personnalité. Nous aborderons dans cet article ces différentes questions et les éléments qui permettent d’y
répondre.
Mots clés : adolescence, trouble de la personnalité
ABSTRACT
Adolescence and personality disorders: continuation, transformation, emergence. The diagnosis of personality
disorders during adolescence is often problematic. Psychopathological difficulties generated by the stage of adolescence
itself can be expressed in various forms that can be assimilated to the structuring of a personality disorder. This question is
particularly relevant in the case of a borderline personality function. We will tackle these different questions in this article
and suggest some possible responses.
Key words: adolescence, personality disorder
RESUMEN
Adolescentes y trastornos de la personalidad: prolongaciones, transformaciones, emergencias. El diagnóstico de
trastorno de la personalidad en la adolescencia es a menudo dificil. Las dificultades psicopatológicas que supone el propio
proceso de la adolescencia pueden expresarse bajo formas diversas que pueden hacer pensar ya a la organización de un
trastorno de la personalidad. Esta cuestión está particularmente en juego cuando se evoca un funcionamiento límite de la
personalidad. El artículo se centra sobre estas cuestiones y sobre los elementos que permiten responder à las mismas.
doi: 10.1684/ipe.2008.0285
Palabras claves : adolescencia, trastorno de la personalidad
Centre Philippe Paumelle, 11, rue Albert-Bayet, 75013 Paris
<[email protected]>
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L’INFORMATION PSYCHIATRIQUE VOL. 84, N° 1 - JANVIER 2008
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A. Braconnier
La pathologie de la personnalité a logiquement ses origines dans l’enfance et l’adolescence. Cela est évidemment
largement soutenu par l’approche psychanalytique, à partir
essentiellement de la reconstruction de l’histoire de chacun, mais aussi aujourd’hui par l’approche développementale à partir de travaux longitudinaux sur les traits de personnalité [10, 14].
Mais en ce qui concerne l’enfance et l’adolescence, le
problème de l’organisation déjà suffisamment structurée de
troubles de la personnalité comme on peut les rencontrer
chez l’adulte soulève plusieurs questions. Ne doit-on pas
appréhender le diagnostic, la compréhension psychopathologique et l’abord thérapeutique des troubles de la personnalité différemment selon les étapes de la vie ? En se
centrant sur l’adolescence, le processus psychologique et
comportemental qui caractérise cette période de l’existence
ne soulève-t-il pas la question de savoir s’il n’est pas en
lui-même, comme certains l’ont proposé, un trouble de la
personnalité ? De ce point de vue découle alors directement
une autre question : l’adolescence n’est-elle pas une
période de la vie au cours de laquelle le diagnostic de
troubles de la personnalité est particulièrement difficile ?
Au total, doit-on remettre en question la référence à la
stabilité des traits comme critère essentiel de la personnalité en général et des troubles de la personnalité en particulier [3]. Rappelons que ce point de vue sur la stabilité est
tout autant sous-tendue par les travaux psychanalytiques,
notion de caractère établie par Freud qui le premier, en
1906, a décrit le caractère sadique-anal puis plus tard le rôle
des identifications dans la formation de la personnalité [7]
et par Abraham en 1943 [1], notion plus récente de différents types de structure de base de Bergeret [4] ou de
différents niveaux de Kernberg [11, 12]. En fait, si la
personnalité de chacun se construit progressivement au
cours des premières étapes de la vie, ne peut-elle pas se
modifier et se transformer tout au long de l’existence ?
Pour discuter ces différents points, nous pouvons souvent prendre comme paradigme les problèmes posés par les
états limites dont on sait qu’il s’agit du trouble de la
personnalité le plus fréquent d’un point de vue épidémiologique et clinique de sujets qui nous posent cliniquement
de grandes difficultés.
L’âge du sujet
Le diagnostic, la compréhension psychopathologiques
et l’abord thérapeutique de troubles de la personnalité proprement dit doivent-ils prendre en compte l’âge du sujet ?
Si, dans l’enfance, certains pensent que l’on peut repérer
un trouble organisé de la personnalité comme à l’âge
adulte, la plupart, quel que soit le courant théorique qui les
inspire, s’orientent vers l’idée qu’il existe des éléments
repérables rétrospectivement ou prospectivement de vulnérabilité plutôt que de véritable trouble organisé la personnalité, comme on peut les rencontrer à l’âge adulte.
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Par exemple, même si quelques-uns défendent l’idée
que l’on peut parler d’enfants présentant un trouble limite
de la personnalité, tout le monde reconnaît dans les facteurs
de vulnérabilité des adolescents et des adultes « limites » la
fréquence des séparations et l’importance de l’angoisse
d’abandon dans l’enfance. De même, plutôt que de parler
d’enfants « antisociaux », chacun s’accorde sur la fréquence des troubles des conduites et de comportement dans
l’enfance des adolescents et des adultes présentant de façon
caractéristique le trouble de la personnalité antisociale. On
connaît enfin l’existence de traits schizoïdes dans les antécédents infantiles et adolescents des adultes présentant un
trouble de la personnalité schizoïde.
Les travaux sur ces sujets restent néanmoins aujourd’hui
limités. En effet, les différents facteurs de vulnérabilité
évoqués apparaissent peu spécifiques pour un trouble de la
personnalité donné, même entre ceux-ci et les troubles
anxieux, affectifs ou même psychotiques. Une étude
récente a par exemple montré que l’émotionnalité négative
(considérée comme un trait de personnalité caractéristique
chez certains enfants) observée à l’âge de 3 ans prédisait
non pas un trait identique à l’âge de 7 ans mais plutôt des
cognitions dépressives [6].
Une des raisons pour laquelle les travaux sur l’enfant et
l’adolescent dans ce domaine restent limités est probablement liée aux critères actuels des classifications internationales rejetant l’idée d’un diagnostic possible de troubles de
la personnalité chez l’enfant et le jeune adolescent. On est
donc souvent aujourd’hui ramenés à une clinique individuelle centrée sur l’histoire de chaque sujet.
Quoi qu’il en soit, on voit bien aussi ici l’intérêt de
prendre en compte les effets suscités par l’âge sur le diagnostic, la compréhension psychopathologique et l’approche thérapeutique [8, 9].
Qu’en est-il en ce qui concerne
l’adolescence ?
Personne ne peut nier je pense que les troubles affectifs
ou de comportement au cours de l’enfance risquent de
favoriser à l’adolescence un mode inadapté et persistant de
pensées, d’actes, de sentiments pouvant retarder ou bloquer
l’accès à une personnalité mature et être ainsi le lit dès
l’adolescence de l’organisation progressive d’un trouble de
la personnalité. Ce mode inadapté interfère évidemment
avec les tâches développementales de cette période de
l’existence, en particulier les processus de socialisation,
l’acquisition de nouvelles capacités intellectuelles et affectives, les représentations de son corps, de soi et d’autrui et
la prise en compte de la réalité. Par exemple, les conséquences sur l’organisation de la personnalité à l’adolescence d’un trouble de type hyperactivité avec trouble de
l’attention sont maintenant mieux connues. Il existe donc
un prolongement des troubles psychiatriques de l’enfance
dans l’organisation de la personnalité à l’adolescence.
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Adolescence et troubles de la personnalité
BDL
N
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Traits de personnalité
• Impulsivité
• Intolérance à la solitude
• Peurs abandonniques
• Préoccupations d’acceptation et d’intérêt
Traits de personnalité
• Image de soi grandiose
• Sentiment de supériorité
• Besoin d’être admiré
• Préoccupation de statut
Caractéristiques communes
• Sensibilité aux critiques et au refus
• Rage
• Demandes d’attention
Figure 1. Caractéristiques de l’adolescences ou troubles de la personnalité borderline, narcissique. D’après M. Speranza [16].
En ce qui concerne le processus d’adolescence proprement dit et les transformations qu’il engendre, le concept
de crise telle qu’il a été particulièrement défendu par les
psychanalystes (P. Male, E. Kestemberg, D. Winnicott,
etc.) a amené à penser que le processus d’adolescence en
lui-même, et cela par analogie, pouvait être considéré
comme un trouble de la personnalité. Ce point de vue
reposait sur le fait qu’au cours d’un long entretien avec un
adolescent, on pouvait être amené à penser qu’il présentait
des caractéristiques névrotiques, psychopathiques ou
mêmes psychotiques [13].
Il est incontestable que la clinique de l’adolescence,
quelles que soient les difficultés du sujet, nous évoque
certaines caractéristiques retrouvées comme critères principaux de tel ou tel trouble de la personnalité, et tout
particulièrement les troubles narcissiques et surtout borderline de la personnalité (figure 1).
Incontestablement, il est tentant d’établir un parallélisme entre les difficultés de mentalisation et de symbolisation de tout adolescent et ce qui a été constaté chez les
patients adultes souffrant de troubles de la pensée des
borderline avec les conséquences d’approches thérapeutiques elles aussi pour une part comparables (tableaux 1 et
2). Les caractéristiques de l’adolescence ou des troubles de
la personnalité borderline sont les tendances à l’agir et au
passage à l’acte liées aux difficultés du processus de symbolisation, de mentalisation, de la « fonction réflexive ».
Peut-on alors porter dès l’adolescence le diagnostic d’un
véritable trouble de la personnalité comme on peut le faire
à l’âge adulte ? Pourtant aujourd’hui plusieurs travaux
défendent l’idée qu’un diagnostic de trouble de la personnalité à l’adolescence est possible même pour le trouble
borderline (tableaux 3 et 4) [2].
Il n’en demeure pas moins que le diagnostic d’un trouble
de la personnalité comme on peut l’envisager à l’âge adulte
Tableau 1. Définition des processus de mentalisation. D’après Bleiberg,
2001
n Perception de soi comme un être intentionnel dans la psyché
d’une autre personne (Winnicott, Kohut, Fonagy).
n Capacité à discriminer les comportements et à interpréter les
situations interpersonnelles en termes des états mentaux sousjacents.
n Capacité à agencer ses comportements, à s’en sentir dépositaire.
n Diffère de l’introspection car elle implique une capacité
instantanée, continue, non consciente.
n L’attribution d’états mentaux aux autres permet de rendre
significatif et prévisible le comportement des autres : capacité
d’empathie et de réciprocité sociale :
- capacité d’identifier et de nommer les expériences,
- capacité d’autorégulation, de contrôle des impulsions, de
tolérance à la frustration,
- capacité de définir ses buts de vie et ses idéaux,
- capacité de symboliser.
Tableau 2. Objectifs du traitement
Le principal objectif thérapeutique avec les sujets borderline n’est-il
pas le même devant un adolescent en souffrance : favoriser
l’activation de la capacité à donner du sens à ses propres
comportements comme à ceux des autres, surtout en périodes de
stress ou de sollicitation relationnelle en :
Stimulant la fonction réflexive
. Traitement intensif, multidimensionnel et intégré
. Créer un contexte interpersonnel qui permet de limiter
l’autodestructivité
. Développer une alliance et un attachement qui favorisent la
reconnaissance des états mentaux (et la tendance au retrait dans
certaines situations)
. Augmenter les compétences parentales
Etablissant un cadre thérapeutique adéquat
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Tableau 3. Prévalence du trouble borderline de la personnalité chez des
enfants de 11 ans. D’après Zanarini [17]
Sur une cohorte de 11 000 enfants, le diagnostic a été porté sur
968 sujets, soit une prévalence de 3,3 %
Les symptômes les plus fréquemment retrouvés sont :
- la colère (18,9 %)
- la réactivité de l’humeur (10,4 %)
- l’impulsivité (12,8 %)
- l’instabilité des relations (14,2 %)
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Tableau 4. Validité du diagnostic BLP à l’adolescence
Le diagnostic est-il applicable aux adolescents ?
- DSM IV : théoriquement, dès 15-17 ans
- CIM 10 : non
P. Kernberg et al. [12] : oui si les modalités relationnelles sont :
- inadaptées, rigides, envahissantes et durables
- provoquent un dysfonctionnement significatif
- déterminent une souffrance subjective significative
Un instrument principal validé chez les adolescents (DIB-R) et le
CI-BPD DSM IV
Y a-t-il continuité du BDL entre adolescents et adultes ?
- diagnostic BDL : 20 à 35 % à 2 ans, 14 % à 3 ans
- symptômes du cluster B : à 8 ans 65 %
reste difficile et doit être posé avec beaucoup de prudence.
Nous sommes toujours confrontés, qu’on le veuille ou non,
à devoir prendre en compte l’articulation entre les caractéristiques spécifiques et dynamiques du processus de développement caractéristique de l’adolescence qui est instable,
incertain, changeant et une organisation psychopathologique déjà structurellement organisée.
Stabilité des traits de personnalité
Au total, qu’en est-il de la référence à la stabilité des
traits de personnalité tout au long de l’existence ?
L’expérience humaine de chacun s’est vue récemment
confortée par des études longitudinales par des chercheurs
en psychologie du développement qui ont abouti à une
conclusion qui n’étonnera personne : plus on avance en
âge, plus les traits de personnalité deviennent stables
(tableau 5).
Tableau 5. Stabilité du diagnostic dimensionnel de la personnalité selon
les âges. D’après Roberts et Del Vecchio [15]
0-2,9 ans
6-12 ans
12-18 ans
22-29 ans
40-49 ans
60-73 ans
54
0,35
0,45
0,47
0,57
0,59
0,72
Tableau 6. Profil clinique de développement des troubles de la personnalité borderline
Première enfance
- tempérament difficile
- vulnérabilité à la séparation
- tendance à l’hyperactivité et aux colères
- modalités d’attachement désorganisées (imprévisibles)
Age scolaire
- anxieux, caractériel, irritable, explosif (tempêtes affectives)
- qualité kaléidoscopique de l’expérience de soi et des autres
- centrés sur soi-même, besoin constant d’attention
- tentative de forcer les autres à assumer des rôles particuliers
Adolescence
- comportements, affectivité et relations particulièrement instables
- promiscuité sexuelle et auto-mutilations/agressivité
- consommations de toxiques/conduites alimentaires chaotiques
- comportements suicidaires
Cela vient d’emblée confirmer que les différents âges de
la vie ont un impact sur nos manières de concevoir les
critères définissant la personnalité, et en particulier ce
fameux critère de stabilité.
A nouveau en prenant comme appui la question des états
limites, un profil de développement clinique de l’enfant à
l’adolescence peut être décrit (tableau 6).
Conclusion
En ce qui concerne les troubles de la personnalité à
l’adolescence, un point de vue ouvert et dynamique reste
aujourd’hui fortement conseillé en s’appuyant bien évidemment sur le point de vue psychanalytique dans lequel la
dynamique du changement et des résistances au changement est une clé de la compréhension de la subjectivité
humaine mais aussi sur les travaux dans le champ de la
psychologie du développement qui soulignent combien les
traits de personnalité et de tempérament et les caractéristiques de l’environnement (familial et social) interagissent
constamment [5].
Les questions que pose l’abord des troubles de la personnalité à l’adolescence nous amènent à souligner l’intérêt dans le domaine des troubles de la personnalité, y
compris à l’âge adulte, de s’appuyer sur des éléments
cliniques discrets, mobiles, dynamiques, c’est-à-dire sur
une construction subjective et interprétative toujours à
reconsidérer plutôt que sur des distinctions arbitraires catégorielles définitivement établies.
Remerciements. L’auteur remercie J. Guelfi et J.-P. Rolland
pour les éléments bibliographiques qu’ils lui ont permis de
consulter.
L’INFORMATION PSYCHIATRIQUE VOL. 84, N° 1 - JANVIER 2008
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