1 Évaluation du suivi cardio-métabolique des patients sous

ACADEMIE DE VERSAILLES
UNIVERSITE DE VERSAILLES SAINT-QUENTIN-EN-YVELINES
U F R DES SCIENCES DE LA SANTE SIMONE VEIL
ANNEE 2016
N°
THESE
POUR LE DIPLOME
D’ETAT DE DOCTEUR EN MEDECINE
DES EN MEDECINE GENERALE
PAR
HENRY François
Né le 20 juillet 1984 à Paris
Présentée et soutenue publiquement le 2 juin 2016
Évaluation du suivi cardio-métabolique des patients sous neuroleptique en médecine
ambulatoire d’Île-de-France.
JURY :
Président : Mr le Professeur Pierre-Louis DRUAIS
Directrice de thèse : Mme le Docteur Nadia CHAUMARTIN
Membre : Mr le Docteur SAINT-LARY
Membre : Mme le Docteur NATHANSON
Membre : Mme le Docteur DE CHEFDEBIEN
Membre : Mr le Docteur VILLIERS
1
Avertissement
Cette thèse est le fruit d’un travail approuvé par le jury de soutenance et réalisé dans le but
d’obtenir le grade de Docteur de l’Université de Versailles Saint-Quentin-en-Yvelines. Ce
document est mis à disposition de l’ensemble de la communauté universitaire élargie.
Il est soumis à la propriété intellectuelle de l’auteur. Ceci implique une obligation de citation
et de référencement lors de l’utilisation de ce document.
D’autre part, toute contrefaçon, plagiat, reproduction illicite encourt toute poursuite pénale.
2
Remerciements
Je voudrais d’abord remercier les personnes qui m’ont permis de réaliser cette thèse.
Je remercie le docteur Nadia Chaumartin, qui m’a encadré dans la confection de cette thèse
grâce à son analyse critique. Sa compétence, sa rigueur scientifique et sa clairvoyance m’ont
beaucoup appris. Je la remercie pour sa sympathie et sa patience. Je lui en suis profondément
reconnaissant.
Je remercie également le président de jury ainsi que les membres de mon jury.
Je remercie les psychiatres, les équipes médicales et paramédicales des CMP qui m’ont
permis de réaliser cette étude auprès de leurs patients.
Je tiens à remercier le docteur Urrea et à nouveau le docteur Chaumartin de m’avoir permis de
travailler en tant que médecin généraliste en milieu psychiatrique dans la structure Paul
Guiraud.
Je remercie toutes les équipes du pôle Clamart de l’hôpital Paul Guiraud, plus
particulièrement celles du service Claudel, Marly et Béranger, ainsi que les équipes du
service 4 et 6 du pôle Villejuif. Merci à mes collègues : Océane, Christèle, Mélanie, Loïc,
Nabila et Sabrina.
Je remercie tous mes amis qui m’ont permis de garder un équilibre de vie festive et conviviale
et plus particulièrement Charlotte qui m’a accompagné pendant toute la durée des études
médicales.
Je remercie toute ma famille. Merci à mes parents, ma sœur et mon frère qui m’ont soutenu
et encouragé pendant ces longues années. Un grand merci à Olivier pour son aide et son
soutien.
3
Table des matières
Table des matières ............................................................................................................ 4
Liste des abréviations ........................................................................................................ 6
Introduction ..................................................................................................................... 7
1.
Les neuroleptiques .................................................................................................... 9
1.1
Historique des neuroleptiques ..................................................................................... 9
1.2
Mécanismes d’action des neuroleptiques ................................................................... 10
1.2.1
1.2.2
1.3
1.3.1
1.3.2
1.3.3
1.4
1.4.1
1.4.2
1.4.3
1.4.4
1.5
1.5.1
1.5.2
2.
3.
Principales indications des neuroleptiques ................................................................ 12
Schizophrénie ................................................................................................................................ 12
Les troubles bipolaires .................................................................................................................. 13
Autres indications.......................................................................................................................... 13
Effets indésirables cardio-métaboliques .................................................................... 14
Gain de poids ................................................................................................................................. 14
Dyslipidémie .................................................................................................................................. 16
Effet diabétogène .......................................................................................................................... 16
Syndrome métabolique ................................................................................................................. 17
Recommandations ..................................................................................................... 19
Recommandations françaises ....................................................................................................... 19
Recommandations américaines .................................................................................................... 22
Les patients sous neuroleptiques .............................................................................. 24
2.1
Epidémiologie............................................................................................................ 24
2.2
La prise en charge somatique .................................................................................... 24
2.3
Difficulté de la prise en charge des patients présentant une pathologie psychiatrique 25
2.4
Centres Médico-Psychologiques ................................................................................ 29
Méthodologie .......................................................................................................... 31
3.1
Objectif ..................................................................................................................... 31
3.2
Population cible......................................................................................................... 31
3.3
Critères d’inclusion et de non inclusion ..................................................................... 31
3.4
Déroulement de l’étude ............................................................................................. 32
3.5
Hôpital Paul Guiraud ................................................................................................ 32
3.6
Questionnaire et modalités de recueil ........................................................................ 33
3.6.1
3.6.2
3.6.3
3.7
4.
Pharmacologie ............................................................................................................................... 10
Action clinique des neuroleptiques ............................................................................................... 11
Données recueillies ....................................................................................................................... 33
Modalités de recueil ...................................................................................................................... 33
Analyse statistique ........................................................................................................................ 34
Biais attendus ............................................................................................................ 34
Résultats ................................................................................................................. 35
4.1
4.1.1
Description de la population étudiée ......................................................................... 35
Caractéristiques démographiques ................................................................................................ 35
4
4.1.2
4.1.3
4.1.4
4.2
4.2.1
4.2.2
4.2.3
4.2.4
4.2.5
4.2.6
4.3
4.3.1
4.3.2
4.3.3
4.3.4
4.3.5
5.
Caractéristiques socio-économiques ............................................................................................ 36
Caractéristiques médicales ........................................................................................................... 40
Description administrative ............................................................................................................ 45
Evaluation du suivi médical ...................................................................................... 45
Dernière consultation avec un médecin généraliste ..................................................................... 45
Dernier contrôle du poids ............................................................................................................. 46
Dernier contrôle du périmètre abdominal .................................................................................... 47
Dernier contrôle de la tension artérielle ....................................................................................... 47
Dernier contrôle du bilan lipido-glucidique .................................................................................. 48
Médecin à l’origine du suivi .......................................................................................................... 49
Facteurs pouvant influencer le suivi .......................................................................... 49
Pathologie psychiatrique ............................................................................................................... 49
Ancienneté de la maladie .............................................................................................................. 54
Anomalie métabolique .................................................................................................................. 58
Médecin à l’origine de la dernière surveillance cardio-métabolique............................................ 61
Type de neuroleptique .................................................................................................................. 65
Discussion............................................................................................................... 70
5.1
Forces de l’étude ....................................................................................................... 70
5.2
Faiblesses de l’étude .................................................................................................. 71
5.3
Description de la population étudiée ......................................................................... 71
5.3.1
5.3.2
Caractéristiques démographiques et socio-économiques ............................................................ 71
Profil médical................................................................................................................................. 73
5.4
Caractéristiques du suivi cardio-métabolique ........................................................... 75
5.5
Facteurs pouvant influencer le suivi cardio-métabolique .......................................... 77
5.5.1
5.5.2
5.5.3
5.5.4
5.5.5
Pathologie psychiatrique ............................................................................................................... 77
Ancienneté de la maladie psychiatrique ....................................................................................... 78
Anomalie métabolique .................................................................................................................. 79
Médecin à l’origine de la surveillance ........................................................................................... 79
Type de neuroleptique .................................................................................................................. 80
6
Conclusions ............................................................................................................ 82
7
Références bibliographiques .................................................................................... 84
8
Annexes .................................................................................................................. 89
Abstract .........................................................................................................................101
Résumé..........................................................................................................................102
5
Liste des abréviations
AAH : Allocation aux Adultes Handicapés
AFSSAPS : Agence Française de Sécurité Sanitaire des Produits de Santé
ALD : Affection de Longue Durée
AMM : Autorisation de Mise sur le Marché
BAC : Baccalauréat
BEP : Brevet d’Etudes Professionnelles
BEPC : Brevet d'Etudes du Premier Cycle du second degré
CAP : Certificat d’Aptitude Professionnelle
CATIE : Clinical Antipsychotic trials of Intervention Effectiveness
CMP : Centre Médico-Psychologique
CMU-c : Couverture Maladie Universelle complémentaire
DSM : Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders
FDRCV : Facteur De Risque Cardio-Vasculaire
FFP : Fédération Française de Psychiatrie
HTA : Hypertension Artérielle
IDF : International Diabetes Federation
IMC : Indice de Masse Corporelle
NCEP-ATP III : National Cholesterol Education / Program-Adult Treatment Panel III
RSA : Revenu de Solidarité Active
TED : Trouble Envahissant du Développement
6
Introduction
L’introduction des neuroleptiques, dans les années 1950, a permis aux personnes atteintes de
pathologie mentale sévère une amélioration de leurs symptômes et une diminution de leurs
troubles du comportement. Les patients stabilisés par le traitement neuroleptique ont ainsi pu
sortir des hôpitaux, vivre en communauté et retrouver pour une partie d’entre eux une vie
normale.
Cependant, les neuroleptiques sont responsables de nombreux effets secondaires, comme le
syndrome extrapyramidal avec les neuroleptiques de première génération. Ils entrainent
également des effets cardio-métaboliques, que ce soit avec les neuroleptiques de première ou
de seconde génération. Ils sont ainsi responsables d’une prise de poids, d’une dyslipidémie,
d’un effet diabétogène et de complications cardio-vasculaires.
Les patients atteints de pathologie mentale sévère (schizophrénie, trouble bipolaire) ont une
réduction de leur espérance de vie de 20 à 30 ans par rapport à la population générale (1).
Il s’agit d’une population à risque cardio-métabolique, essentiellement à cause des effets
secondaires de leur traitement neuroleptique et de leurs mauvaises conditions hygiénodiététiques.
Les troubles cardio-vasculaires qui en découlent sont ainsi la première cause de mortalité des
patients atteints de schizophrénie (2).
Depuis une dizaine d’années, plusieurs recommandations ont été publiées, comme celle de
l’agence française de sécurité sanitaire des produits de santé (AFSSAPS) en mars 2010 (3).
Ces recommandations codifient la surveillance des patients sous neuroleptique afin de
contrôler la survenue d’un effet secondaire cardio-métabolique. Ceci permet une meilleure
prise en charge des patients et de diminuer la mortalité cardio-vasculaire.
7
Cependant, ces recommandations ne précisent pas la spécialité du médecin à l’origine de cette
surveillance. S’agit-il du psychiatre : médecin prescripteur du neuroleptique, ou du médecin
généraliste: médecin responsable de la coordination des soins en une approche globale.
S’il s’agit du médecin généraliste, alors cela nécessite une bonne coordination entre ce dernier
et le psychiatre.
L’objet de ce travail est de s’interroger sur l’application des recommandations de l’AFSSAPS
et de voir quel médecin est à l’origine de la dernière surveillance : le psychiatre ou le médecin
généraliste.
Notre travail est structuré en plusieurs parties. Nous avons fait une revue de la littérature sur
les neuroleptiques ainsi que sur leurs effets secondaires cardio-métaboliques. Nous avons
ensuite évoqué les difficultés rencontrées dans le suivi des patients atteints d’une pathologie
psychiatrique. Enfin, nous sommes allés rencontrer les patients dans les centres médicopsychologiques afin de les questionner sur leur suivi cardio-métabolique.
8
1. Les neuroleptiques
1.1 Historique des neuroleptiques
En 1950, est découverte la première molécule neuroleptique : la chlorpromazine
(Largactyl®). (4)
Elle est la première molécule de la classe des neuroleptiques de première génération
(également appelés neuroleptiques typiques ou classiques).
Son utilisation chez les patients psychotiques se fait dès 1952 ; ce qui permet aux docteurs
Delay et Deniker de poser les principes de la cure neuroleptique et de préciser ses indications
dans les principaux types de psychoses aiguës ou en phase de décompensation psychotique.
En 1954, l’efficacité de ces traitements dans les psychoses chroniques fut confirmée et leurs
effets secondaires décrits.
En 1957, les docteurs Delay et Deniker proposent le terme « neuroleptique », sa définition
psychophysiologique repose sur cinq critères:
-
Activité psycholeptique non hypnotique
(création d’un
état
d’indifférence
psychomotrice)
-
Efficacité dans les états d’excitation ou d’agressivité
-
Action antipsychotique
-
Induction
de
manifestations
secondaires
neurologiques
(dont
le
syndrome
extrapyramidal) et neurovégétatives
-
Action
sous
corticale
dominante
(participation
à
l’efficacité
de
l’action
antipsychotique et de l’apparition d’effets secondaires)
De nouvelles molécules et de nouvelles classes sont découvertes dans les années suivant la
découverte de la chlorpromazine :
9
-
En 1958 est découvert l’halopéridol (Haldol ®), une molécule devenue une référence
des neuroleptiques de première génération.
-
Les années 1960 voient l’apparition des premiers neuroleptiques d’action prolongée et
des thioxanthènes comme le clopenthixol (Clopixol ®).
-
Dans les années 1970, les premiers essais des diazépines et en particulier de la
clozapine remettent en cause la certitude qui voulait que l’action des antipsychotiques
s’accompagne obligatoirement de symptômes extrapyramidaux ; cette dernière est
retirée du marché devant son importante toxicité hématologique.
Dans les années 1990, sont commercialisées de nouvelles molécules ne possédant pas les cinq
critères décrits par les docteurs Delay et Deniker et ayant peu de retentissement
extrapyramidal: il s’agit des neuroleptiques de seconde génération (ou antipsychotique
atypique). Ainsi, en 1991, est remise sur le marché la clozapine (Leponex ®) et, en 1993, est
commercialisée la risperidone (Risperdal ®). (Annexe 1)
Officiellement le terme antipsychotique (d’origine américaine) est désormais préférable aux
appellations neuroleptiques classiques ou atypiques qui ont pu être utilisées autrefois.
1.2 Mécanismes d’action des neuroleptiques
1.2.1 Pharmacologie
Tous les neuroleptiques, qu’ils soient de première ou de deuxième génération, agissent sur les
récepteurs D2 de la dopamine (5). Il existe un blocage post-synaptique de ces récepteurs au
niveau des voies :
-
Mésolimbique : cible de l’effet thérapeutique, effet anti-productif avec réduction de
l’hyperactivité
-
Mésocorticale : aggravation des symptômes négatifs
-
Nigrostriée : troubles moteurs, dyskinésies tardives, symptômes extrapyramidaux
10
-
Tubéroinfandibulaire : hyperprolactinémie
Les neuroleptiques de seconde génération ont une meilleure sélectivité sur la voie
mésolimbique. Ils ont donc moins d’effets secondaires dopaminergiques et une meilleure
tolérance neurologique avec réduction des symptômes extrapyramidaux, des dyskinésies
tardives et des troubles cognitifs. (Annexe 2)
Parallèlement à ce mode d’action commun, chaque neuroleptique possède un profil d’action
propre sur d’autres récepteurs :
-
d’autres récepteurs dopaminergiques (famille des récepteurs D1 qui comprennent les
récepteurs D1 et D5 ; famille des récepteurs D2 comprenant des récepteurs D2, D3,
D4)
-
des récepteurs sérotoninergiques (5HT1A, 5HT2A, 5HT2, 5HT6, 5HT7)
-
des récepteurs de l’acétylcholine (M1, M3, M4)
-
des récepteurs de la noradrénaline α
-
des récepteurs de l’histamine H1
Ce profil leur donne des spécificités en termes d’effets thérapeutiques et indésirables. Ainsi,
l’effet sur les récepteurs à la sérotonine 5HT2c et sur les récepteurs histaminiques H1 serait
responsable de la prise de poids plus importante chez les patients sous neuroleptique de
seconde génération et sous certains neuroleptiques de première génération. (5)
1.2.2 Action clinique des neuroleptiques
Les neuroleptiques de première génération ont une action sur les symptômes « positifs ».
Cette action est :
-
Anti-hallucinatoire
11
-
Anti-délirante
-
Sédative
-
Désinhibitrice
Ils ont également une action sur les symptômes «négatifs » ou déficitaires (altération des
fonctions mnésiques, trouble de la mémoire, apragmatisme, émoussement affectif et social,
ralentissement psychomoteur).
Aussi efficaces que les neuroleptiques de première génération sur les symptômes « positifs »,
les neuroleptiques de seconde génération semblent plus efficaces sur les symptômes
« négatifs », la désorganisation et les troubles cognitifs.
1.3 Principales indications des neuroleptiques
Les principales indications des neuroleptiques concernent les psychoses chroniques ou aigües
de l’adulte (6). Ils sont également efficaces dans la prévention des rechutes.
La psychose est définie par une affection mentale grave caractérisée par une atteinte générale
de la personnalité avec altération de la perception de la réalité et désorganisation du
comportement affectif et social.
1.3.1 Schizophrénie
La prévalence de la schizophrénie est de 0,7% dans la population générale. En France, on
dénombre 600 000 personnes atteintes de schizophrénie.
Elle se déclare le plus souvent à l’adolescence entre 15 et 25 ans et touche les deux sexes (7).
Elle appartient à la catégorie des psychoses délirantes chroniques. Les symptômes sont très
hétérogènes d’un patient à l’autre et évoluent souvent au cours de la maladie.
On distingue : les symptômes « positifs », les symptômes « négatifs » et la présence d’un
syndrome dissociatif avec désorganisation de la pensée, discours incohérent et troubles du
comportement.
12
Environ un tiers des patients sont en rémission durable après quelques années de traitement et
reprennent une vie sociale, professionnelle et affective.
1.3.2 Les troubles bipolaires
Anciennement appelés psychose maniacodépressive, les troubles bipolaires ont une
prévalence de 1% dans la population générale. (8)
Il s’agit d’un trouble de l’humeur, alternant des phases d’exaltation avec augmentation de
l’énergie et des activités (manie ou hypomanie), et des phases avec une baisse de l’humeur
(dépression). Ces phases sont espacées d’intervalles libres plus ou moins longs. Elle peut
également s’accompagner d’épisodes psychotiques.
Selon le DSM-IV, les troubles bipolaires sont catégorisés en trouble bipolaire de type I et
trouble bipolaire de type II :
-
Le trouble bipolaire de type I est le plus typique et est caractérisé par un ou plusieurs
épisodes maniaques ou mixtes habituellement accompagnés d’épisodes dépressifs
majeurs.
-
Le trouble bipolaire de type II est caractérisé par l’association d’au moins un épisode
dépressif majeure et d’un épisode d’hypomanie.
1.3.3 Autres indications
Les autres principales indications sont :
-
Les troubles envahissants du développement (TED), également appelés troubles du
spectre autistique (TSA), sont des troubles du développement qui apparaissent dans
l’enfance. Ils touchent les capacités de communication et de socialisation de
l’individu. Les patients ont un répertoire d’intérêts et d’activités restreint, stéréotypé et
répétitif. Ces anomalies qualitatives constituent une caractéristique envahissante du
13
fonctionnement du sujet. Les TED regroupent entre autres l’autisme, l’hyperactivité et
le syndrome d’Asperger.
-
Les troubles du comportement, l’état d’agitation aigu, la bouffée délirante, la sédation
en urgence
-
L’épisode dépressif majeur, le traitement de l’anxiété de courte durée
-
Le sevrage alcoolique
-
Le trouble grave du comportement chez l’enfant
En pratique, certaines molécules sont utilisées en dehors de leur autorisation de mise sur le
marché (AMM), pour : les troubles alimentaires, la manifestation comportementale des
troubles de la personnalité, le trouble borderline , le trouble obsessionnel compulsif (TOC), le
trouble du sommeil, le sevrage de substance, etc.
1.4 Effets indésirables cardio-métaboliques
Tous les neuroleptiques, qu’ils soient de première ou de seconde génération peuvent induire
des perturbations métaboliques à l’origine de maladie cardio-vasculaire (9)(10). Ceux-ci sont
plus fréquents et plus importants avec les neuroleptiques de seconde génération. (Annexe 3)
Une étude prospective a montré que, plus le nombre de neuroleptiques prescrits était
important, plus l’espérance de vie était réduite (11).
1.4.1 Gain de poids
Le gain de poids toucherait 15% à 72% des patients sous neuroleptiques (12)(9). Plus de 50%
des patients traités par neuroleptiques de seconde génération ont un gain de poids (13). Aucun
neuroleptique ne peut être considéré neutre sur le gain pondéral (9). Ainsi une étude
14
européenne prospective multinationale (METEOR) publiée en 2010 par De Hert (14) montre
que, parmi 2 270 patients atteints de schizophrénie traités par neuroleptique pendant 10 mois :
-
27 % ont développé une obésité et 45,3% une obésité abdominale, parmi les patients
traités par neuroleptiques de première génération.
-
30,1% ont développé une obésité et 48,8% une obésité abdominale, parmi les patients
traités par neuroleptiques de seconde génération.
Plusieurs études ont montré que le blocage des récepteurs histaminiques H1 au niveau central
est proportionnel à l’affinité des diverses molécules neuroleptiques (15)(16)(17). Ce
mécanisme constitue le principal mécanisme expliquant la prise de poids sous neuroleptiques
(18)(19)(20). En effet, une action sur les récepteurs histaminiques H1 est responsable d’une
sédation et d’une diminution de la satiété.
Un mécanisme plus spécifique aux neuroleptiques de seconde génération existe également. Il
agit sur le blocage des récepteurs sérotoninergiques 5-HT2A et surtout 5-HT2C de
l’hypothalamus qui entrainent une diminution de la satiété (16)(21).
Les neuroleptiques auraient également un rôle sur une hyperproduction de leptine (hormone
contrôlant la consommation énergétique de l’organisme au repos), ayant pour conséquence
une diminution du métabolisme et une résistance à l’insuline (22).
Au total, la prise de poids sous neuroleptique s’explique par une association de trois facteurs :
-
Une augmentation des apports caloriques, par diminution de la satiété
-
Une diminution de l’activité physique, favorisée par la sédation
-
Une diminution du métabolisme de base.
15
1.4.2 Dyslipidémie
Le risque de développer une dyslipidémie sous olanzapine (neuroleptique de seconde
génération) est multiplié par 5 par rapport au placebo et multiplié par 3 par rapport aux
neuroleptiques de première génération (23).
Deux mécanismes sont évoqués sur la survenue d’une dyslipidémie sous neuroleptique :
-
Un phénomène indirect lié à la prise de poids
-
Par antagonisme des PPAR (facteurs de transcription permettant la prolifération des
peroxysomes). Les peroxysomes sont impliqués dans le métabolisme des lipides et
assurent la B-oxydation des acides-gras (24)
Les troubles lipidiques qui en résultent sont principalement une augmentation des LDL-c, une
diminution des HDL-c et une augmentation des triglycérides. Ces deux derniers seraient les
changements lipidiques les plus précoces et les plus importants (25).
1.4.3 Effet diabétogène
La prévalence du diabète de type II chez les patients traités par neuroleptiques est de plus de
10% contre 4% dans la population générale (13). Les deux types de neuroleptiques sont
impliqués dans le développement d’un diabète de type 2 (26). Le risque de développer un
diabète est augmenté de 1,3 fois chez les patients prenant un neuroleptique de seconde
génération, par rapport à ceux prenant un neuroleptique de première génération (27).
Les mécanismes incriminés dans les troubles de l’homéostasie glucidique et responsables
d’un diabète seraient :
-
Une conséquence de la prise de poids (18)(28) par le développement d’une résistance
à l’insuline
16
-
Une action antagoniste sérotoninergique 5-HT2C entrainant une insulinorésistance
(13)(29)
-
Une action sur les récepteurs muscariniques M3 des îlots de Langerhans pancréatiques
entrainant une modification des sécrétions insuliniques (30)
-
Une action sur les récepteurs histaminiques H1
-
Une résistance périphérique à l’insuline et un hyperinsulinisme par le biais de
l’hyperleptinemie
-
Des effets toxiques hypothétiques directs sur les îlots de Langerhans.
1.4.4 Syndrome métabolique
La prévalence du syndrome métabolique est de 28,6% à 32,5% chez les patients
schizophrènes contre 27% dans la population générale (31).
Le syndrome métabolique est défini par l’association de plusieurs facteurs de risques
métaboliques chez un même individu, ceci explique un risque de complications cardiovasculaires supérieur à la population générale. Le syndrome métabolique est caractérisé par la
conjonction de troubles métaboliques (souvent modérés) associée à une surcharge pondérale,
qui vont agir en synergie ; prédisposant au diabète de type II, à l’athérosclérose et à leurs
complications (32).
Comme il s’agit d’une entité discutée ; il en existe plusieurs définitions. D’une manière
générale, celui-ci est constitué de :
-
Une obésité androïde
-
Une dyslipidémie
-
Une hypertension artérielle
-
Une hyperglycémie
17
Les définitions les plus utilisées sont actuellement celle du National Cholesterol Education /
Program-Adult Treatment Panel III (NCEP-ATP III) et celle de l'International Diabetes
Federation (IDF). Celles-ci sont résumées dans le tableau suivant :
Tableau 1 : Récapitulatif des différentes définitions du syndrome métabolique
ATP III (2001)
IDF (2005)
Obésité abdominale : circonférence de la taille
≥ 94cm (homme), ≥ 80 cm (femme) en France
≥ 102cm (homme), ≥ 88 cm (femme) aux USA
Au moins 3 des critères suivants :
Et au moins 2 des critères suivants :
Obésité abdominale :
Circonférence de la taille > 102 cm (homme), >
88 cm (femme)
HDL-c < 1,03 mmol/l (homme), < 1,29 mmol/l HDL-c < 1,03 mmol/l (homme), < 1,29 mmol/l
(femme)
(femme) ou
Existence d’un traitement hypolipidémiant
Hypertension artérielle :
Hypertension artérielle :
Tension artérielle ≥130/85 mmHg ou
Tension artérielle ≥130/85 mmHg ou
Existence d’un traitement antihypertenseur
Existence d’un traitement antihypertenseur
Glycémie à jeun ≥6,1 mmol/l
Glycémie à jeun ≥5,6 mmol/l ou
Diagnostic antérieur de diabète type II
Les mécanismes intervenant dans l’apparition d’un syndrome métabolique sont ceux
expliquant la prise de poids, l’hyperglycémie et l’insulinorésistance.
18
L’implication d’une cytokine pro-inflammatoire produite au niveau des adipocytes
périviscéraux (graisse à distribution androïde) serait à l’origine d’une libération anormale
d’acides gras libres, d’insulinorésistance, de dyslipidémie, d’hypertension artérielle (HTA) et
donc d’un syndrome métabolique (33) .
Le syndrome métabolique serait à l’origine d’une augmentation du risque de développer
(34)(35) :
-
Un diabète de type II par cinq à six fois
-
Les décès par maladie coronarienne par trois à six fois
-
Un trouble cardio-vasculaire
-
Un accident vasculaire cérébral
1.5 Recommandations
Du fait des effets secondaires cardio-métaboliques et du risque de complications somatiques
qui en découle, plusieurs recommandations ont été publiées par des experts afin de
protocoliser le suivi et de mieux surveiller les patients sous neuroleptique.
1.5.1 Recommandations françaises
L’agence française de sécurité sanitaire des produits de santé (AFSSAPS) (actuellement
appelée ANSM : agence nationale de sécurité du médicament et des produits de santé) a
publié en mars 2010 une recommandation sur le suivi des patients sous neuroleptique de
première ou de seconde génération (3).
D’une part, l’AFSSAPS recommande avant l’introduction d’un neuroleptique :
19
-
De rechercher tout facteur de risque pouvant entrainer un trouble cardio-métabolique
avec un interrogatoire sur les antécédents personnels et familiaux, sur l’hygiène de vie
et de réaliser des bilans cliniques et biologiques : pesée, calcul de l’IMC, mesure du
périmètre abdominal, mesure de la pression artérielle, dosage à jeun du cholestérol
(total, LDL, HDL), des triglycérides et de la glycémie.
-
D’informer le patient et son entourage des risques cardio-métaboliques des
neuroleptiques.
D’autre part, l’AFSSAPS recommande un suivi clinique et biologique pendant le
traitement (annexe 4):
-
Prise pondérale : contrôler le poids après 1 mois et 3 mois de traitement, puis
trimestriellement. Cette surveillance pourra être plus fréquente si la prise de poids est
rapide et importante. De même, une prise de poids de plus de 7%, surtout si elle est
rapide, doit alerter le prescripteur. Elle doit le conduire à vérifier l’absence d’un
diabète.
-
Glycémie : doser la glycémie après 3 mois et 12 mois de traitement, puis
annuellement. Des dosages plus fréquents peuvent être nécessaires en fonction des
données cliniques, des antécédents familiaux ou de la glycémie initiale. Il faut toujours
interroger sur les symptômes évocateurs de diabète.
-
Bilan lipidique (cholestérol total, cholestérol LDL, HDL, triglycérides) : 3 mois après
l’instauration du traitement, puis après 5 ans en cas de bilan normal, ou plus
fréquemment, selon les données cliniques (prise de poids, diabète).
-
Pression artérielle : après 3 mois de traitement puis une fois par an. La fréquence peut
être plus importante si elle est cliniquement indiquée.
20
En 2009, est également publiée une élaboration française de recommandations pour le
suivi somatique des patients sous neuroleptiques dans L’Encéphale (36), revue
bimestrielle de psychiatrie. Au niveau du suivi cardio-métabolique, les recommandations
sont quasiment superposables à celles publiées un an plus tard par l’AFSSAPS, à part une
surveillance annuelle du périmètre abdominal et du bilan lipidique contre une seule fois à
l’initiation du traitement pour le périmètre abdominal et tous les cinq ans pour le bilan
lipidique.
En juin 2015, de nouvelles recommandations émises par la Fédération Française de
Psychiatrie (FFP) (annexe 5) reprennent les recommandations de l’AFSSAPS en y
renforçant le suivi chez les patients ayant une pathologie psychiatrique sévère et
chronique (37) :
-
Prise pondérale avec calcul de l’IMC après la semaine 4, 8 et 12 de traitement, puis
trimestriellement
-
Périmètre abdominal après la semaine 4 puis annuellement
-
Bilan lipidique et glycémique après la semaine 12 de traitement puis annuellement
-
Pression artérielle après la semaine 12 de traitement puis annuellement
La FFP recommande également de sensibiliser les médecins traitants sur l’existence des
recommandations pour le suivi et de la prise en charge. Il est recommandé aux prescripteurs
d’approfondir leurs connaissances sur les nouvelles molécules psychotropes et leurs effets
indésirables. Les psychiatres et les médecins généralistes sont donc concernés. Ce dernier
peut également prescrire des neuroleptiques lors d’une situation d’urgence ou lors d’un
renouvellement d’ordonnance par exemple, et doit donc connaître leurs effets secondaires. La
21
FFP recommande d’établir un « programme de soins » et de définir clairement le médecin à
l’origine du suivi somatique, afin d’avoir une prise en charge optimale.
1.5.2 Recommandations américaines
1.5.2.1 Recommandations de Mount Sinaï (2002)
Il s’agit de recommandations sur la surveillance cardio-métabolique de patient sous
neuroleptique de première et seconde génération.
Tableau 2: recommandations de Mount Sinaï (38)
Tous
T0
Mois 4
Trimestriellement
Annuellement
les 2
ans
Poids et IMC
X
X
Périmètre
X
abdominal
Glycémie
à
X
X
X
jeun
Bilan
X
lipidique
Comme pour les recommandations de l’AFSSAPS, les recommandations de Mount Sinaï
préconisent une surveillance trimestrielle du poids, une surveillance annuelle de la glycémie
à jeun, pas de suivi du périmètre abdominal.
22
Par contre, elles ne préconisent pas la surveillance de la tension artérielle et le bilan lipidique
devra être réalisé tous les 2 ans au lieu de tous les 5 ans.
1.5.2.2 Recommandations de l’American Diabetes Association (2004)
Il s’agit de recommandations sur la surveillance cardio-métabolique de patients sous
neuroleptique de seconde génération.
Tableau 3: recommandations de l’American Diabetes Association (1)
Tous
Semaine
Semaine
4
8
Semaine
T0
Trimestriellement
Annuellement
les 5
12
ans
Poids
et
X
X
X
X
X
IMC
Périmètre
X
X
abdominal
Glycémie
X
X
X
X
X
X
X
à jeun
Bilan
X
lipidique
Pression
X
artérielle
23
Les
recommandations
de
l’American
Diabetes
Association
sont
pratiquement
superposables à celles de l’AFSSAPS, à part une surveillance annuelle du périmètre
abdominal.
2. Les patients sous neuroleptiques
2.1 Epidémiologie
Selon l’Observatoire français des drogues et des toxicomanies (39) : 0,9 % des français âgés
de 17 à 75 ans en 2010, déclarent avoir pris un traitement par neuroleptique sur les douze
derniers mois. La France se classe dans la moyenne européenne des six pays européens
sondés (France, Italie, Allemagne, Pays-Bas, Belgique, Espagne) pour la consommation de
neuroleptiques.
Les patients psychotiques représentent 13% des consultations des médecins généralistes, dont
9% sont atteints de schizophrénie (40).
Les médecins généralistes qui ont une patientèle de personnes psychotiques importante, sont
de plus en plus nombreux à initier un traitement par neuroleptique. Ils sont ainsi 69% à l’avoir
déjà fait une fois et 43% de façon régulière ou occasionnelle (41).
2.2 La prise en charge somatique
Comme tous patients, les personnes souffrant de troubles psychiques sont pris en charge au
niveau somatique par les médecins généralistes dans les structures hospitalières spécialisées
ou en ambulatoire. Ces derniers s’occupent de la prise en charge globale de leur patient, ils
effectuent également des missions de dépistage et de prévention.
Il s’agit d’une population à risque, avec plusieurs facteurs de risque : alimentation
hypercalorique, surpoids, activité physique insuffisante, conduites addictives (tabac, alcool,
24
autres substances) et neuroleptiques. Ainsi, le tabagisme est un facteur de risque très
fréquemment rencontré parmi nos patients. Les dernières études montrent que plus de 66%
des patients schizophrènes sont fumeurs contre 30 % dans la population générale (42).
Ces facteurs de risques augmentent la morbi-mortalité de ces patients. Le plan santé mentale
2011-2015 (43) met en avant le rôle important d’une meilleure prise en charge somatique de
ces patients.
L’utilisation de neuroleptique nécessite une prise en charge médicale multidisciplinaire.
Ainsi, les médecins généralistes sont sollicités pour la surveillance cardio-métabolique. Cette
prise en charge somatique nécessite une bonne coordination entre le psychiatre et le médecin
généraliste. Ce dernier doit être averti par le psychiatre prescripteur de la mise sous traitement
neuroleptique ou de la modification de posologie d’un de ses patients.
Les médecins généralistes représentent 98% des médecins traitants (44). Le médecin traitant
coordonne les soins autour de son patient, comme défini par la loi du 13 aout 2004 relative à
l’assurance maladie et à l’arrêté du 3 février 2005.
Comme nous l’avons déjà vu, les médecins généralistes sont également devenus prescripteurs
de neuroleptiques. Ainsi, certains patients ne seront jamais vus par un psychiatre. Le suivi se
fera exclusivement par le médecin généraliste, qui doit donc connaitre les dernières
recommandations sur le suivi cardio-métabolique des patients sous neuroleptiques.
2.3 Difficulté de la prise en charge des patients présentant une pathologie psychiatrique
Depuis plusieurs années, les différentes études montrent que la prise en charge somatique des
patients ayant un trouble psychiatrique est insuffisante (45)(46), il en est de même pour la
surveillance cardio-métabolique des patients sous neuroleptique (47).
25
Ainsi, l’étude CATIE ( Clinical Antipsychotic trials of Intervention Effectiveness) (48)(49)
montre que les patients atteints de schizophrénie ne sont pas traités pour le diabète dans 32 %
des cas, 62 % pour l’hypertension et 88% pour la dyslipidémie. Elle met en évidence que la
maladie mentale est un frein à une prise en charge appropriée en soins primaires. L’étude
montre également que la prise de poids sous neuroleptique est l’une des causes de mauvaise
observance du traitement. Elle met donc en avant le suivi métabolique afin d’éviter des effets
secondaires trop importants et en améliorer le suivi.
Les causes de la difficulté de prise en charge chez les patients présentant une pathologie
psychiatrique peuvent s’expliquer par :
-
Des patients ayant un niveau socio-économique bas (50). Ils ont un faible niveau
d’études, des revenus bas, une désinsertion socio-professionnelle et
un possible
isolement social. Ces facteurs limiteraient leur accès aux soins somatiques.
-
Un possible manque de motivation pour l’amélioration de leur hygiène de vie ou pour
se rendre en consultation.
-
Un trouble de la perception de leur corps et donc d’une éventuelle maladie somatique
liée à leur pathologie psychiatrique. De même, la présence d’un trouble cognitif peut
rendre difficile la compréhension ou le suivi avec les médecins.
-
Un déni de leur maladie psychique et de leur trouble somatique.
-
Les effets secondaires comme une prise de poids, une sédation, des troubles
neurologiques qui sont souvent mal vécus par les patients. Ceux-ci peuvent être à
l’origine d’une mauvaise observance et donc un mauvais suivi.
-
L’absence de médecin traitant ou de médecin généraliste référent rendant le suivi
difficile.
26
-
Une mauvaise coordination entre les médecins généralistes et les psychiatres, ou un
manque de formation pouvant être à l’origine de la difficulté de cette prise en charge.
Une étude française réalisée en 2011 auprès de médecins généralistes dans les Hauts-de-Seine
(41) montre que les difficultés rencontrées par les médecins généralistes pour organiser ce
suivi chez ces patients sont : l’acceptation de la maladie et du traitement par le patient,
l’observance , la régularité du suivi et le déficit intellectuel . Les médecins généralistes
déclarent avoir dans 78% des cas avoir au moins un psychiatre référent, et 57% se disent mal
informés sur les antipsychotiques. 98% des médecins généralistes avaient déjà renouvelé la
prescription d’un psychiatre, 91% n’ont jamais reçu de recommandation du psychiatre sur le
suivi métabolique et 61% pensaient que ce suivi était réalisé par le psychiatre. 79% des
médecins généralistes ont déclaré réaliser un suivi clinique et 52% un suivi biologique.
La littérature montre que les médecins généralistes sont peu familiarisés avec les
neuroleptiques, la prévention des effets indésirables et donc de leur dépistage. Ainsi, une
étude réalisée en 2012 auprès de médecins généralistes du Val-de-Marne (51) montre qu’ils
connaissent mal ces effets indésirables : 26 % déclarent connaître les effets secondaires
métaboliques et de prise pondérale, 9% les effets sur la régulation glycémique.
La coordination psychiatre-médecin traitant est très importante. Une thèse réalisée dans notre
structure en 2015 montre que suite à une hospitalisation en psychiatrie de 100 patients, seul 5
comptes rendus d’hospitalisation ont été envoyés aux médecins traitants (52).
Les médecins traitants de ces patients ne sont donc pour la plupart pas au courant de la mise
sous neuroleptique ou du changement thérapeutique, à moins que les patients eux-mêmes les
27
en aient informé. Ils n’ont donc pas d’informations sur la surveillance des effets secondaires à
réaliser.
Afin d’améliorer la coordination entre médecin généraliste et psychiatre, la HAS a labélisé
des recommandations en 2011 (53), qui énoncent des règles de bonne pratique à observer. Ces
règles doivent s’appliquer pendant l’échange de courrier entre médecins généralistes et
psychiatres lors de la demande de première consultation par le médecin généraliste pour un
patient présentant un trouble mental. Ces recommandations insistent également sur la place
centrale du médecin généraliste en tant que référent du patient et sur la nécessité de lui faire
parvenir toutes les informations utiles. Ainsi, le psychiatre devrait communiquer le diagnostic,
les risques évolutifs immédiats, les facteurs environnementaux influant sur la maladie mentale
du patient, l’organisation de la prise en charge intégrant la place du médecin généraliste, le
traitement médicamenteux et psychothérapeutique et la surveillance.
De même, afin d’améliorer d’une part la prise en charge somatique des patients ayant une
pathologie psychiatrique, et d’autre part les relations médecin généraliste-psychiatre, la FFP
recommande en juin 2015 que les psychiatres et les médecins généralistes s’adressent des
courriers entre eux (37).
Le code de déontologie prévoit que la prévention et la gestion d’effets secondaires d’un
traitement est sous la responsabilité du médecin prescripteur, quelle que soit sa spécialité.
Celle-ci est définie par l’article R.4127-8 du code de santé publique (annexe 6). Le
prescripteur a donc l’obligation d’assurer une sécurité d’emploi des médicaments en réalisant
les examens (cliniques et/ou complémentaires) nécessaires au dépistage d’effets secondaires.
S’il n’en a pas les moyens ou les compétences, il doit alors les faire réaliser par les médecins
28
spécialistes lui paraissant les plus indiqués. Dans notre population, il s’agit donc au
psychiatre prescripteur d’organiser ce suivi.
2.4 Centres Médico-Psychologiques
En ambulatoire, les patients porteurs d’une pathologie psychiatrique sont suivis par leur
psychiatre en cabinet de ville ou dans les centres médico-psychologiques (CMP). Les CMP
sont des institutions publiques qui organisent des consultations de suivi après une
hospitalisation. Les patients peuvent également y être adressés directement par le médecin
traitant ou un médecin spécialiste.
Les CMP résultent d’un processus initié dans les années 1960, qui prônait la création de
structures de soins publics et ambulatoires de proximité pour permettre de couvrir tous les
besoins en santé mentale sur tous les secteurs du territoire français.
Les CMP sont chargés d'un secteur géographique déterminé. Chaque département français fait
l’objet d’un découpage géographique par zone, on parle de sectorisation. Le principe de la
sectorisation vise à soigner les personnes en souffrance psychique au plus près de leur lieu de
résidence. La sectorisation permet également une prise en charge continue, car les soins sont
réalisés par la même équipe soignante (54).
Ainsi, selon la loi n°85-1468 du 31 décembre 1985 relative à la sectorisation
psychiatrique (55), chaque établissement hospitalier public, centre hospitalier spécialisé ou
centre hospitalier général, est responsable de la lutte contre les maladies mentales dans les
secteurs psychiatriques qui lui sont rattachés. L’établissement hospitalier est chargé de gérer
directement l'ensemble des activités intra et extra-hospitalières.
Le CMP est pluridisciplinaire et regroupe des médecins psychiatres, des psychologues, des
infirmières, des assistants sociaux, des ergothérapeutes, des psychomotriciens, des
orthophonistes et des éducateurs spécialisés. Il assure généralement des consultations, visites
29
à domicile ou encore des soins infirmiers. Il propose une offre de soins mentaux qui est prise
en charge par la sécurité sociale. Ils ont également une mission d’éducation et de
sensibilisation du patient sur sa santé mentale mais également physique. Ils collaborent avec
les médecins traitants permettant un meilleur suivi médical.
La prise en charge somatique n’est pas assurée par ces centres dans la plupart des cas. Chaque
patient est donc suivi par son médecin traitant qui coordonne ses soins somatiques, le plus
souvent en cabinet de ville.
30
3. Méthodologie
3.1 Objectif
Notre enquête a pour objectif une évaluation de la surveillance cardio-métabolique de patients
sous neuroleptique, selon les recommandations françaises, et d’identifier la spécialité du
médecin à l’origine de cette surveillance. Nous avons ensuite tenté d’identifier les facteurs
pouvant influencer ce suivi.
3.2 Population cible
Pour cela, nous avons interrogé des patients recrutés dans des centres médico-psychologiques
(CMP) d’Île-de-France.
Il s'agit d'une étude transversale, observationnelle et anonyme, avec intégration de 100
patients suivis en CMP.
L’étude a eu lieu dans les départements du Val-de-Marne et des Hauts-de-Seine. Il s’agit de
secteurs que couvrent les CMP de l’hôpital Paul Guiraud.
Le nombre de CMP sélectionnés est de 4: 2 dans les Hauts-de-Seine (Bagneux et Clamart) et
2 dans le Val-de-Marne (Choisy-le-Roi et Thiais).
Dans chaque CMP, 25 personnes seront incluses de façon randomisée (les 25 premiers).
La population cible se compose de patients sous neuroleptique pour troubles psychiatriques,
en ambulatoire.
3.3 Critères d’inclusion et de non inclusion
Les critères d’inclusion retenus étaient :
-
patients majeurs (> 18 ans)
-
sous un ou plusieurs neuroleptiques
31
-
suivis sur l’un des 4 CMP sélectionnés
Les critères de non inclusion étaient :
-
patients non sous neuroleptique
-
patients non suivis sur le CMP de secteur
Les critères d’exclusion :
-
refus de répondre aux questions
-
état psychique incompatible avec un interrogatoire
3.4 Déroulement de l’étude
L’enquête s’est déroulée sur la période du 17 mars au 29 avril 2014, pendant laquelle 101
patients ont été interrogés dans les 4 CMP dépendant du groupe hospitalier Paul Guiraud. Le
questionnaire (annexe 7) a été rempli par un seul enquêteur pendant un court entretien où les
patients ont pu être interrogés.
3.5 Hôpital Paul Guiraud
Le groupe hospitalier Paul Guiraud a été créé en 1884 et assure une mission de service public
en psychiatrie adulte. Il soigne chaque année plus de 20 000 patients dont 80% en extra
hospitalier. Cette mission couvre six secteurs dans le Val-de-Marne et sept secteurs dans les
Hauts-de-Seine, soit plus de 950 000 habitants. Le nombre de structures dédiées est de 55,
réparties dans 30 communes.
32
3.6 Questionnaire et modalités de recueil
3.6.1 Données recueillies
Un questionnaire simple et anonyme a été élaboré, il comprend :
-
les données démographiques (date de naissance, sexe, CMP de résidence)
-
le mode de vie (situation familiale, entourage familial, diplôme et activité
professionnelle)
-
les conditions socio-économiques (mesure de protection des biens, revenus, droits)
-
l’état de santé (pathologie psychiatrique et somatique, médecin traitant déclaré et suivi
somatique)
Les pathologies psychiatriques sont regroupées en quatre catégories : la schizophrénie (et
autres troubles psychotiques chroniques), les troubles de l’humeur
(dépression, maladie
bipolaire), les troubles de la personnalité et du comportement ainsi que les troubles liés à la
consommation de substances et les troubles envahissants du développement.
Nous leur avons demandé à quand remontait la dernière surveillance biologique, la dernière
prise du poids, de la tension artérielle et du périmètre abdominal. Nous leur avons également
demandé quel médecin était à l’origine de leur dernier suivi cardio-métabolique.
3.6.2 Modalités de recueil
Les patients ont été informés lors de leur arrivée au CMP du déroulement de l’étude afin
d’obtenir leur consentement oral. Ils ont été interrogés par un seul enquêteur, dans un bureau
dédié du CMP.
La durée de l’entretien était d’environ 10 minutes.
Les questionnaires ont parfois été complétés, essentiellement le diagnostic psychiatrique,
grâce aux personnels soignants et au dossier patient informatisé.
33
3.6.3 Analyse statistique
Du fait de la faible taille de notre échantillon, notre enquête ne nous permet pas une analyse
statistique poussée. Les comparaisons de proportions ont été réalisées avec des tests de Chi2
ou de Fisher. Seules les valeurs significatives seront données.
3.7 Biais attendus
Il peut exister un biais de recrutement, car il s’agit d’une population de patients suivis au
CMP de 2 départements d’Île-de-France.
Les patients recrutés au CMP sont souvent des patients chroniques et compliants aux soins
psychiatriques, ce qui n’est pas toujours le cas dans la population psychiatrique générale
(biais de Berkson).
Les patients suivis exclusivement par les médecins généralistes n’ont pas été interrogés.
L’étude a été réalisée à partir des déclarations des patients, il est possible que du fait de
certains troubles cognitifs certaines informations soient erronées ou imprécises.
34
4. Résultats
4.1 Description de la population étudiée
4.1.1 Caractéristiques démographiques
(Annexe 8)
4.1.1.1 Distribution de la population selon le sexe
Figure 1 : répartition de la population en fonction du sexe
66
70
60
50
40
30
20
10
0
35
Femmes
Hommes
Sur 101 patients, 35 sont des femmes (34,7%) et 66 sont des hommes (65,3%)
Le sexe ratio homme/femme est de 1,89
4.1.1.2 Distribution de la population selon l’âge et le sexe
Figure 2 : répartition de la population en fonction de l’âge et du sexe
65 ans et +
55-64
45-54
hommes
35-44
Femmes
25-34
17-24
0
2
4
6
8
10
12
14
16
18
20
Pour les hommes: l’âge moyen est de 44,8 ans, l’âge minimal est de 19 ans, l’âge maximal est
de 67 ans et la médiane est à 43 ans.
35
Pour les femmes: l’âge moyen est de 48,1 ans, l’âge minimal est de 24 ans, l’âge maximal est
de 70 ans et la médiane est à 49 ans.
La répartition des hommes est plutôt concentrée entre les âges de 17 et 64 ans, tandis que
celle des femmes est plutôt entre 25 et plus de 65 ans.
4.1.2 Caractéristiques socio-économiques
(Annexe 8)
4.1.2.1 Entourage au domicile et situation familiale
Nous nous sommes intéressés au mode de vie et donc à l’entourage direct des patients, reflet
de leur autonomie ou d’un possible isolement.
Figure 4: type d’entourage au domicile
50
47
40
26
30
20
12
8
10
5
3
seul avec enfant
colocation
0
seul sans enfant
parents
couple avec
enfant
couple sans
enfant
Parmi les 101 patients : 47 (46,5%) vivent seuls (32 célibataires, 13 divorcés, 1 veuf, 1
personne est mariée mais vie seule), 26 (25,7%) vivent chez leurs parents, 20 (19,8%) vivent
en couple, 5 (5%) vivent seuls avec leur enfant(s) et 3 (3%) vivent en colocation.
36
4.1.2.2 Niveau d’études
Nous nous sommes intéressés au niveau d’études de chaque patient en leur demandant le
dernier diplôme validé.
Figure 5: répartition du niveau d’études validées
50
40
39
27
30
19
16
20
10
0
aucun
BEP/CAP/BEPC
Bac
Bac+2 ou plus
Parmi les 101 patients : 39 (38,6%) n’ont aucun diplôme, 27 (26 ,8%) ont un brevet d’études
professionnelles (BEP), un certificat d’aptitude professionnelle (CAP) ou brevet d'études du
premier cycle du second degré (BEPC), 35 (34,6%) ont un niveau d’étude égal ou supérieur
au baccalauréat (Bac).
4.1.2.3 Activité professionnelle
Nous nous sommes intéressés à l’activité professionnelle des patients.
Figure 6: activité professionnelle
70
64
60
50
40
24
30
13
20
10
0
sans activité
actif
retraite
Parmi les101 patients : 64 (63.4%) sont sans activité professionnelle, 24 (23,8%) sont actifs et
13 (12,8%) sont à la retraite.
37
4.1.2.4 Ressources financières
Nous les avons interrogés sur leurs ressources financières, et l’éventuelle présence d’aide(s)
complémentaire(s).
Figure 7 : types de ressources financières
50
40
30
20
10
0
43
26
11
8
8
5
Parmi les 101 patients : 43 (42,6%) touchent l’AAH seule, 26 (25,7%) perçoivent un salaire
ou une retraite (13 sont à la retraite), 11 (10,9%) ont une aide en plus de leur salaire, 8 (7,9%)
perçoivent une pension d’invalidité, 8 (7,9%) perçoivent d’autres aides (Revenu de Solidarité
Active ou RSA, chômage, aide parentale) et 5 (5%) perçoivent une autre aide en plus de
l’AAH.
4.1.2.5 Couverture santé complémentaire
Nous les avons questionnés sur la présence d’une complémentaire santé, que ce soit une
mutuelle ou la CMU-c (Couverture Maladie Universelle complémentaire)
38
Figure 8 : type de couverture santé complémentaire
76
80
60
40
18
20
7
0
mutuelle
aucune
CMUc
Parmi les 101 patients : 76 (75,3%) ont une mutuelle, 18 (17,8%) n’ont aucune couverture
complémentaire et 7 (6,9%) ont la CMU-c.
4.1.2.6 Prise en charge ALD
Nous les avons interrogés sur l’existence d’une prise en charge en affection de longue durée
(ALD), que ce soit pour un trouble psychiatrique ou une maladie somatique.
Figure 9 : prise en charge ALD de la pathologie psychiatrique
120
100
96
80
60
40
20
5
0
ALD psychiatrique
pas d'ALD
Parmi les 101 patients: 96 patients (95%) bénéficient d’une ALD psychiatrique et 5 (5%)
n’ont pas d’ALD. 10 des 96 patients ayant une ALD psychiatrique possèdent également une
ALD somatique.
39
4.1.2.7 Protection juridique
Nous les avons interrogés sur la présence d’une protection juridique
Figure 10 : présence d’une protection juridique
80
74
70
60
50
40
27
30
20
10
0
aucune
protection juridique
Parmi les 101 patients : 74 (73,3%) n’ont pas de protection juridique et 27 (26,7%)
bénéficient d’une protection juridique (22 sous curatelle et 5 sous tutelle).
4.1.3 Caractéristiques médicales
(Annexe 9)
4.1.3.1 Distribution de la population selon le diagnostic principal
Le diagnostic psychiatrique principal des patients a été renseigné grâce au dossier patient
informatisé.
Il suit la classification statistique internationale des maladies et des problèmes de santé
connexes, 10e révision (CIM 10).
40
Figure 11 : répartition de la population selon la maladie psychiatrique
55
60
50
40
27
30
20
14
5
10
0
psychose chronique et
schizophrénie
trouble de l'humeur
trouble de la personnalité /
consommation de toxique
trouble envahissant du
developpement
Parmi les 101 patients :
-
55 (54,4%) sont atteints de trouble psychotique (43 sont atteints de schizophrénie et 12
d’autres troubles psychotiques chroniques)
-
27 (26,7%) sont atteints de trouble de l’humeur (10 sont atteints de troubles bipolaires
et 17 de syndromes dépressifs)
-
14 (13,9%) sont atteints d’un trouble de la personnalité ou d’une addiction
(12
patients présentent un trouble de la personnalité, 2 patients présentent des troubles liés
à la prise de substances )
-
5 (5%) sont atteints d’un trouble envahissant du développement (TED).
4.1.3.2 Ancienneté du diagnostic psychiatrique
Nous nous sommes intéressés à l’ancienneté de leur diagnostic psychiatrique, en leur
demandant depuis combien de temps ils étaient suivis pour ce trouble.
41
Figure 12 : ancienneté du diagnostic psychiatrique
100
80
80
60
40
16
20
5
0
<1an
1-5ans
>5ans
Parmi les 101 patients : 5 (5%) ont une pathologie psychiatrique évoluant depuis moins d’1
an, 16 (15,8%) ont une pathologie psychiatrique évoluant depuis 1 à 5 ans et 80 (79,2%) ont
une pathologie psychiatrique évoluant depuis plus de 5 ans.
4.1.3.3 Maladie somatique connue
Nous avons interrogé chaque patient sur leurs antécédents médicaux. Nous avons noté la
présence d’une maladie somatique et/ou la présence d’un facteur de risque cardio-vasculaire
(FDRCV). Nous ne nous sommes pas intéressés aux antécédents chirurgicaux.
Figure 13 : maladie somatique et facteurs de risques cardio-vasculaires connus
70
60
58
50
40
30
24
20
14
5
10
0
≥ 1 FDRCV sans maladie
somatique
pas de FDRCV ni
maladie somatique
≥ 1 FDRCV + ≥1 maladie ≥ 1maladie somatique
somatique
sans FDRCV
42
Parmi les 101 patients :
-
58 (57,4%) sont porteurs d’au moins un facteur de risque cardio-vasculaire (HTA,
hypercholestérolémie, obésité, diabète, tabac) sans autre maladie somatique
-
24 (23,7%) n’ont aucune maladie somatique connue
-
14 (13,9%) sont porteurs d’au moins un facteur de risque cardio-vasculaire et ont au
moins une autre maladie somatique
-
5 (5 %) sont porteurs d’au moins une autre maladie (asthme, cancer, ….) sans facteur
de risque cardio-vasculaire
Du fait de la grande prévalence de patients fumeurs dans la population psychiatrique, il nous a
paru
judicieux
d’analyser
plutôt
les
anomalies
métaboliques
connues
(HTA,
hypercholestérolémie, obésité, diabète) que les FDRCV.
Figure 14 : anomalies métaboliques connues
80
72
60
40
29
20
0
non
oui
Parmi les 101 patients : 72 (71,3%) n’ont pas d’anomalie métabolique connue et 29 (28,7%)
déclarent être atteints d’au moins une anomalie métabolique.
43
4.1.3.4 Traitement somatique
Figure 15 : traitement somatique connu
100
78
80
60
40
23
20
0
non
oui
Parmi les 101 patients : 78 (77,2%) n’ont pas de traitement somatique et 23 patients (22,8%)
prennent un traitement dans le cadre d’une maladie somatique ou d’un trouble métabolique
(HTA, diabète, hypercholestérolémie).
4.1.3.5 Traitement neuroleptique
Nous avons interrogé chaque patient sur son traitement antipsychotique, puis nous avons
regardé son ordonnance papier (faite par le psychiatre ou le médecin généraliste si
renouvellement) ou à défaut l’ordonnance informatique sur le logiciel Génois utilisé à
l’hôpital ou au CMP.
Figure 16 : type de neuroleptique
50
40
40
33
28
30
20
10
0
2G monothérapie
1G monothérapie
44
association
Parmi les 101 patients : 40 (39,6%) prennent un neuroleptique de seconde génération (2G) en
monothérapie, 33 (32,7%) prennent un neuroleptique de première génération (1G) en
monothérapie et 28 (27,7%) prennent une association de neuroleptiques.
4.1.4 Description administrative
4.1.4.1 Médecin traitant déclaré
Nous avons interrogé les patients sur le médecin traitant déclaré.
Figure 17 : médecin traitant déclaré
100
86
80
60
40
20
10
5
aucun
psychiatre
0
généraliste
Parmi les 101 patients : 91 (90%) disent avoir un médecin traitant déclaré, 10 (9,9%)
n’auraient pas de médecin traitant déclaré.
Il s’agit d’un médecin généraliste chez 86 patients (85,1%) et du psychiatre chez 5 patients
(5 %).
4.2 Evaluation du suivi médical
(Annexe 10)
4.2.1 Dernière consultation avec un médecin généraliste
Nous avons interrogé les patients sur la dernière consultation chez le médecin généraliste,
quelle que soit la cause pour laquelle ils ont consulté.
45
Figure 18 : dernière consultation chez un médecin généraliste
80
67
60
40
22
12
20
0
<6mois
6mois-1an
>1an
Parmi les 101 patients : 67 (66,3%) ont consulté un médecin généraliste dans les 6 derniers
mois, 12 (11,9%) ont consulté un médecin généraliste entre 6 mois et 1 an et 22 (21,8%) ont
consulté un médecin généraliste il y a plus d’1 an.
4.2.2 Dernier contrôle du poids
Nous avons demandé au patient le dernier contrôle du poids par un infirmier ou un médecin.
Figure 19 : délai depuis le dernier contrôle du poids
60
54
50
40
30
27
20
20
10
0
< 3 mois
< 1 an
> 1 an
Parmi les 101 patients : 27 (26,7%) ont eu un contrôle de poids dans les 3 derniers mois selon
les recommandations françaises, 20 (19,8%) ont eu le dernier contrôle de poids il y a 3 mois à
1 an et 54 (53,5%) ont le dernier contrôle de poids il y a plus d’un an.
46
4.2.3 Dernier contrôle du périmètre abdominal
Nous avons demandé au patient le dernier contrôle du périmètre abdominal par un infirmier
ou un médecin.
Figure 20 : délai depuis le dernier contrôle du périmètre abdominal
100
91
80
60
40
20
2
8
0
< 1 an
> 1 an
jamais
Parmi les 101 patients : 2 (2%) ont eu le dernier contrôle du périmètre abdominal dans
l’année et 8 (7,9%) ont le dernier contrôle du périmètre abdominal il y a plus d’un an.
91 patients (90,1%) n’ont jamais eu de prise du périmètre abdominal.
4.2.4 Dernier contrôle de la tension artérielle
Nous avons demandé au patient le dernier contrôle de la tension artérielle par un infirmier ou
un médecin.
47
Figure 21 : délai depuis le dernier contrôle de la tension artérielle
80
75
60
40
24
20
2
0
< 1 an
> 1 an
> 5 ans
Parmi les 101 patients : 75 (74,2%) ont eu le dernier contrôle de la tension artérielle dans
l’année selon les recommandations françaises, 24 (23,8%) ont le dernier contrôle de la tension
artérielle il y a 1 à 5 ans et 2 (2%) ont le dernier contrôle de la tension artérielle il y a plus de
5 ans.
4.2.5 Dernier contrôle du bilan lipido-glucidique
Nous avons regroupé le bilan lipidique et glucidique en bilan lipido-glucidique, car ces 2
bilans étaient systématiquement fait ensemble, selon les patients. Par ailleurs, la FFP renforce
en 2015 la surveillance lipidique tous les 5 ans recommandée par l’AFFSAPS, en préconisant
une surveillance annuelle lipido-glucidique.
Figure 22: délai depuis le dernier contrôle du bilan lipido-glucidique
60
50
53
47
40
30
20
10
1
0
< 1 an
> 1 an
48
jamais
Parmi les 101 patients : 47 (46,5%) ont eu le dernier contrôle du bilan lipido-glucidique dans
l’année, 53 (52,5%) ont eu le dernier contrôle du bilan lipido-glucidique il y a plus d’ 1 an et
1 (1%) dit ne jamais avoir eu de bilan lipido-glucidique.
4.2.6 Médecin à l’origine du suivi
Nous les avons interrogé sur le médecin à l’ origine du dernier suivi.
Figure 23 : médecin à l’origine du dernier suivi cardio-métabolique
80
65
60
40
22
12
20
2
0
généraliste
hopital
psychiatre CMP
autre
Parmi les 101 patients : 65 (64.4%) ont eu le dernier suivi cardio-métabolique réalisé par un
médecin généraliste de ville, 22 (21,8%) ont le dernier suivi cardio-métabolique réalisé par un
médecin hospitalier, 12 (11,9%) ont eu le dernier suivi cardio-métabolique réalisé par un
psychiatre du CMP et 2 (1,9%) ont eu le dernier suivi cardio-métabolique réalisé par un
médecin spécialiste.
4.3 Facteurs pouvant influencer le suivi
(Annexe 11)
4.3.1 Pathologie psychiatrique
Nous nous sommes demandé si la pathologie psychiatrique principale pouvait influencer le
suivi cardio-métabolique.
49
4.3.1.1 Dernier contrôle du poids en fonction de la pathologie psychiatrique
Figure 24 : dernier contrôle du poids en fonction de la pathologie psychiatrique
100%
90%
80%
70%
60%
50%
40%
30%
20%
10%
0%
psychose
chronique et
schizophrénie
trouble de
l'humeur
trouble de la
personnalité /
consommation de
toxique
trouble
envahissant du
developpement
> 3 mois
43
16
10
5
< 3 mois (reco)
12
11
4
0
Les patients ayant eu un contrôle du poids dans
les trois derniers mois, selon les
recommandations françaises sont : 12 sur 55 (21,8%) parmi les patients atteints de
schizophrénie ; 11 sur 27 (40,7%) parmi les patients atteints de trouble de l’humeur, 4 sur 14
(28,6%) parmi les patients atteints de trouble de la personnalité et aucun (0%) parmi les 5
patients atteints de trouble envahissant du développement.
Les patients n’ayant pas eu un contrôle du poids dans les trois derniers mois, selon les
recommandations françaises sont : 43 sur 55 (78,2%) parmi les patients atteints de
schizophrénie ; 16 sur 27 (59,3%) parmi les patients atteints de trouble de l’humeur, 10 sur
14 (71,4%) parmi les patients atteints de trouble de la personnalité et 100% parmi les 5
patients atteints de trouble envahissant du développement.
50
4.3.1.2 Dernier contrôle du périmètre abdominal en fonction de la pathologie
psychiatrique
Figure 25 : dernier contrôle du périmètre abdominal en fonction de la pathologie
psychiatrique
100%
90%
80%
70%
60%
50%
40%
30%
20%
10%
0%
psychose chronique
trouble de l'humeur
et schizophrénie
trouble de la
personnalité /
consommation de
toxique
trouble envahissant
du developpement
jamais
52
23
13
3
> 1 mesure
3
4
1
2
Les patients ayant eu au moins une mesure du périmètre abdominal depuis l’initiation de leur
traitement sont : 3 sur 55 (5,5%) parmi les patients atteints de schizophrénie , 4 sur 27
(14,8%) parmi les patients atteints de trouble de l’humeur, 1 sur 14 (7,1%) parmi les patients
atteints de trouble de la personnalité et 2 sur 5 (40%) parmi les patients atteints de trouble
envahissant du développement.
Les patients n’ayant jamais eu de mesure du périmètre abdominal depuis l’initiation de leur
traitement sont 52 sur 55 (94,5%) parmi les patients atteints de schizophrénie , 23 sur 27
(85,2%) parmi les patients atteints de trouble de l’humeur, 13 sur 14 (92,9%) parmi les
patients atteints de trouble de la personnalité et 3 sur 5 (60%) parmi les patients atteints de
trouble envahissant du développement.
51
4.3.1.3 Dernier contrôle de la tension artérielle en fonction de la pathologie
psychiatrique
Figure 26 : dernier contrôle de la tension artérielle en fonction de la pathologie psychiatrique
100%
90%
80%
70%
60%
50%
40%
30%
20%
10%
0%
psychose
chronique et
schizophrénie
trouble de
l'humeur
trouble de la
personnalité /
consommation de
toxique
trouble
envahissant du
developpement
> 1 an
15
6
3
2
< 1 an (reco)
40
21
11
3
Les patients ayant eu un contrôle de leur tension artérielle dans les douze derniers mois, selon
les recommandations françaises sont : 40 sur 55 (72,7%) parmi les patients atteints de
schizophrénie, 21 sur 27 (77,8%) parmi les patients atteints de trouble de l’humeur, 11 sur 14
(78,6%) parmi les patients atteints de trouble de la personnalité et 3 sur 5 (60%) parmi les
patients atteints de trouble envahissant du développement.
Les patients n’ayant pas eu un contrôle de leur tension artérielle dans les douze derniers mois,
selon les recommandations françaises sont : 15 sur 55 (27,3%) parmi les patients atteints de
schizophrénie, 6 sur 27 (22,2%) parmi les patients atteints de trouble de l’humeur, 3 sur 14
(21,4%) parmi les patients atteints de trouble de la personnalité et 2 sur 5 (40%) parmi les
patients atteints de trouble envahissant du développement.
.
52
4.3.1.4 Dernier contrôle du bilan lipo-glucidique en fonction de la pathologie
psychiatrique
Figure 27 : dernier contrôle du bilan lipido-glucidique en fonction de la pathologie
psychiatrique
100%
90%
80%
70%
60%
50%
40%
30%
20%
10%
0%
trouble de l'humeur
trouble de la
personnalité /
consommation de
toxique
trouble envahissant
du developpement
32
13
5
4
23
14
9
1
psychose chronique
et schizophrénie
> 1 an
< 1 an
Les patients ayant eu un contrôle de leur bilan sanguin dans les douze derniers mois sont : 23
sur 55 (41,8%) parmi les patients atteints de schizophrénie , 14 sur 27 (51,9%) parmi les
patients atteints de trouble de l’humeur, 9 sur 14 (64,3%) parmi les patients atteints de
trouble de la personnalité et 1 sur 5 (20%) parmi les patients atteints de trouble envahissant
du développement.
Les patients n’ayant pas eu un contrôle de leur bilan sanguin dans
les douze derniers
mois sont : 32 sur 55 (58,2%) parmi les patients atteints de schizophrénie , 13 sur 27 (48,1%)
parmi les patients atteints de trouble de l’humeur, 5 sur 14 (35,7%) parmi les patients atteints
de trouble de la personnalité et 4
sur 5 (80%) parmi les patients atteints de trouble
envahissant du développement.
53
4.3.2 Ancienneté de la maladie
Nous nous sommes demandé si l’ancienneté de la pathologie psychiatrique pouvait influencer
le suivi cardio-métabolique.
4.3.2.1 Dernier contrôle du poids en fonction de l’ancienneté de la pathologie
psychiatrique
Figure 28 : dernier contrôle du poids en fonction de l’ancienneté de la pathologie
psychiatrique
100%
90%
80%
70%
60%
50%
40%
30%
20%
10%
0%
<1an
1-5ans
>5ans
> 3 mois
5
13
56
< 3 mois (reco)
0
3
24
Les patients ayant eu un contrôle du poids dans
les trois derniers mois selon les
recommandations françaises sont : 0 sur 5 (0%) parmi les patients atteints d’une maladie
évoluant depuis moins d’un an, 3 sur 16 (18,7%) parmi les patients atteints d’une maladie
évoluant depuis un à cinq ans et 24 sur 80 (30%) parmi les patients atteints d’une maladie
évoluant depuis plus de cinq ans.
Les patients n’ayant pas eu de contrôle du poids dans les trois derniers mois selon les
recommandations françaises sont : 5 sur 5 (100%) parmi les patients atteints d’une maladie
évoluant depuis moins d’un an, 13 sur 16 (81,3%) parmi les patients atteints d’une maladie
évoluant depuis un à cinq ans et 56 sur 80 (70%) parmi les patients atteints d’une maladie
évoluant depuis plus de cinq ans.
54
4.3.2.2 Dernier contrôle du périmètre abdominal en fonction de l’ancienneté de la
pathologie psychiatrique
Figure 29 : dernier contrôle du périmètre abdominal en fonction de l’ancienneté de la
pathologie psychiatrique
100%
90%
80%
70%
60%
50%
40%
30%
20%
10%
0%
<1an
1-5ans
>5ans
jamais
5
15
71
> 1 mesure
0
1
9
Les patients ayant eu au moins une mesure du périmètre abdominal depuis l’initiation de leur
traitement sont : 0 sur 5 (0%) parmi les patients atteints d’une maladie évoluant depuis moins
d’un an, 1 sur 16 (6,3%) parmi les patients atteints d’une maladie évoluant depuis un à cinq
ans et 9 sur 80 (11,3%) parmi les patients atteints d’une maladie évoluant depuis plus de cinq
ans.
Les patients n’ayant pas eu de mesure du périmètre abdominal depuis l’initiation de leur
traitement sont : 5 sur 5 (100%) parmi les patients atteints d’une maladie évoluant depuis
moins d’un an, 15 sur 16 (93,7%) parmi les patients atteints d’une maladie évoluant depuis
un à cinq ans et 71 sur 80 (88,7%) parmi les patients atteints d’une maladie évoluant depuis
plus de cinq ans.
55
4.3.2.3 Dernier contrôle de la tension artérielle en fonction de l’ancienneté de la
pathologie psychiatrique
Figure 30 : dernier contrôle de la tension artérielle en fonction de l’ancienneté de la
pathologie psychiatrique
100%
90%
80%
70%
60%
50%
40%
30%
20%
10%
0%
<1an
1-5ans
>5ans
> 1 an
0
3
23
< 1 an (reco)
5
13
57
Les patients ayant eu un contrôle de leur tension artérielle dans les douze derniers mois selon
les recommandations françaises sont : 5 sur 5 (100%) parmi les patients atteints d’une maladie
évoluant depuis moins d’un an , 13 sur 16 (81,3%) parmi les patients atteints d’une maladie
évoluant depuis un à cinq ans et 57 sur 80 (71,3%) parmi les patients atteints d’une maladie
évoluant depuis plus de cinq ans.
Les patients n’ayant pas eu de contrôle de leur tension artérielle dans les douze derniers mois,
selon les recommandations françaises sont : 0 sur 5 (0%) parmi les patients atteints d’une
maladie évoluant depuis moins d’un an, 3 sur 16 (18,7%) parmi les patients atteints d’une
maladie évoluant depuis un à cinq ans et 23 sur 80 (28 ,7%) parmi les patients atteints d’une
maladie évoluant depuis plus de cinq ans.
56
4.3.2.4 Dernier contrôle du bilan sanguin en fonction de l’ancienneté de la pathologie
psychiatrique
Figure 31 : dernier contrôle du bilan sanguin en fonction de l’ancienneté de la pathologie
psychiatrique
100%
90%
80%
70%
60%
50%
40%
30%
20%
10%
0%
<1an
1-5ans
>5ans
> 1 an
2
10
42
< 1 an
3
6
38
Les patients ayant eu un contrôle de leur bilan sanguin dans les douze derniers mois sont : 3
sur 5 (60%) parmi les patients atteints d’une maladie évoluant depuis moins d’un an, 6 sur 16
(37,5%) parmi les patients atteints d’une maladie évoluant depuis un à cinq ans et 38 sur 80
(47,5%) parmi les patients atteints d’une maladie évoluant depuis plus de cinq ans.
Les patients n’ayant pas eu de contrôle de leur bilan sanguin dans les douze derniers mois
sont : 2 sur 5 (40%) parmi les patients atteints d’une maladie évoluant depuis moins d’un an,
10 sur 16 (62,5%) parmi les patients atteints d’une maladie évoluant depuis un à cinq ans et
42 sur 80 (52,5%) parmi les patients atteints d’une maladie évoluant depuis plus de cinq ans.
57
4.3.3 Anomalie métabolique
Nous nous sommes demandé si l’existence d’un trouble métabolique pouvait influencer le
suivi cardio-métabolique. Nos résultats étant significatifs, nous avons décidé de mettre la
valeur de p (test de Fischer).
4.3.3.1 Dernier contrôle du poids en fonction de l’existence d’une anomalie métabolique
Figure 32 : dernier contrôle du poids en fonction d’une anomalie métabolique connue
100%
90%
80%
70%
60%
50%
40%
30%
20%
10%
0%
oui
non
> 3 mois
17
57
< 3 mois (reco)
12
15
Les patients ayant eu un contrôle du poids dans
les trois derniers mois selon les
recommandations françaises sont : 12 sur 29 (41,4%) parmi les patients ayant une anomalie
métabolique connue et 15 sur 72 (20,8%) parmi les patients n’ayant pas d’anomalie
métabolique connue. (p=0,04)
Les patients n’ayant pas eu de contrôle du poids dans les trois derniers mois selon les
recommandations françaises sont : 17 sur 29 (58,6%) parmi les patients ayant une anomalie
métabolique connue et 57 sur 72 (79,2%) parmi les patients n’ayant pas d’anomalie
métabolique connue.
58
4.3.3.2 Dernier contrôle du périmètre abdominal en fonction de l’existence d’une
anomalie métabolique
Figure 33 : dernier contrôle du périmètre abdominal en fonction de l’existence d’une
anomalie métabolique
100%
90%
80%
70%
60%
50%
40%
30%
20%
10%
0%
oui
non
jamais
23
68
> 1 mesure
6
4
Les patients ayant eu une mesure du périmètre abdominal depuis l’initiation de leur traitement
sont : 6 sur 29 (20,7%) parmi les patients ayant une anomalie métabolique connue et 4 sur 72
(5,6%) parmi les patients n’ayant pas d’anomalie métabolique connue. (p=0,03)
Les patients n’ayant pas eu de mesure du périmètre abdominal depuis l’initiation de leur
traitement sont : 23 sur 29 (79,3%) parmi les patients ayant une anomalie métabolique
connue et 68 sur 72 (94,4%) parmi les patients n’ayant pas d’anomalie métabolique connue.
59
4.3.3.3 Dernier contrôle de la tension artérielle en fonction de l’existence d’une
anomalie métabolique
Figure 34 : dernier contrôle de la tension artérielle en fonction de l’existence d’une anomalie
métabolique
100%
90%
80%
70%
60%
50%
40%
30%
20%
10%
0%
oui
non
> 1 an
2
24
< 1 an (reco)
27
48
Les patients ayant eu un contrôle de leur tension artérielle dans les douze derniers mois selon
les recommandations françaises sont : 27 sur 29 (93,1%)
parmi les patients ayant une
anomalie métabolique connue et 48 sur 72 (66,7%) parmi les patients n’ayant pas d’anomalie
métabolique connue. (p=0,005)
Les patients n’ayant pas eu de contrôle de leur tension artérielle dans les douze derniers mois
selon les recommandations françaises sont : 2 sur 29 (6,9%) parmi les patients ayant une
anomalie métabolique connue et 24 sur 72 (33,3%) parmi les patients n’ayant pas d’anomalie
métabolique connue.
60
4.3.3.4 Dernier contrôle du bilan sanguin en fonction de l’existence d’une anomalie
métabolique
Figure 35 : dernier bilan glucido-lipidique en fonction d’une anomalie métabolique connue
100%
80%
60%
40%
20%
0%
oui
non
> 1 an
9
45
< 1 an
20
27
Les patients ayant eu un contrôle de leur bilan sanguin dans les douze derniers mois selon les
recommandations françaises sont : 20 sur 29 (69%) parmi les patients ayant une anomalie
métabolique connue et 27 sur 72 (37,5%) parmi les patients n’ayant pas d’anomalie
métabolique connue. (p=0,007)
Les patients n’ayant pas eu de contrôle de leur bilan sanguin dans les douze derniers mois
selon les recommandations françaises sont 9 sur 29 (31%) parmi les patients ayant une
anomalie métabolique connue et 45 sur 72 (62,5%) parmi les patients n’ayant pas d’anomalie
métabolique connue.
4.3.4 Médecin à l’origine de la dernière surveillance cardio-métabolique
Nous nous sommes demandé si le médecin à l’origine de la dernière surveillance cardiométabolique pouvait influencer ce suivi.
61
4.3.4.1 Dernier contrôle du poids en fonction du médecin à l’origine de la surveillance
Figure 36: dernier contrôle du poids en fonction du médecin à l’origine de la surveillance
100%
90%
80%
70%
60%
50%
40%
30%
20%
10%
0%
généraliste
psychiatre CMP
hopital
autre
> 3 mois
46
9
17
2
< 3 mois (reco)
19
3
5
0
Les patients ayant eu un contrôle du poids dans
les trois derniers mois selon les
recommandations françaises sont : 19 sur 65 (29,2%) parmi les patients ayant un suivi réalisé
par un médecin généraliste, 3 sur 12 (25%) parmi les patients ayant un suivi réalisé par le
psychiatre du CMP, 5 sur 22 (22,7%) parmi les patients ayant un suivi réalisé par un médecin
hospitalier et 0 sur 2 (0%) parmi les patients ayant un suivi réalisé par un autre médecin
spécialiste.
Les patients n’ayant pas eu un contrôle du poids dans les trois derniers mois selon les
recommandations françaises sont : 46 sur 65 (70,8%) parmi les patients ayant un suivi réalisé
par un médecin généraliste , 9 sur 12 (75%) parmi les patients ayant un suivi réalisé par le
psychiatre du CMP , 17 sur 22 (77,3%) parmi les patients ayant un suivi réalisé par un
médecin hospitalier et 2 sur 2 (100%) parmi les patients ayant un suivi réalisé par un autre
médecin spécialiste.
62
4.3.4.2 Dernier contrôle du périmètre abdominal en fonction du médecin à l’origine de la
surveillance
Figure 37 : dernier contrôle du périmètre abdominal en fonction du médecin à l’origine de la
surveillance
100%
90%
80%
70%
60%
50%
40%
30%
20%
10%
0%
généraliste
psychiatre CMP
hopital
autre
jamais
56
12
21
2
> 1 mesure
9
0
1
0
Les patients ayant eu
une mesure du périmètre abdominal depuis l’initiation de leur
traitement sont : 9 sur 65 (13,8%) parmi les patients ayant un suivi réalisé par un médecin
généraliste, 0 sur 12 (0%) parmi les patients ayant un suivi réalisé par le psychiatre du CMP, 1
sur 22 (4,5%) parmi les patients ayant un suivi réalisé par un médecin hospitalier et 0 sur 2
(0%) parmi les patients ayant un suivi réalisé par un autre médecin spécialiste.
Les patients n’ayant pas eu de mesure du périmètre abdominal depuis l’initiation de leur
traitement sont : 56 sur 65 (86,2%) parmi les patients ayant un suivi réalisé par un médecin
généraliste, 12 sur 12 (100%) parmi les patients ayant un suivi réalisé par le psychiatre du
CMP, 21 sur 22 (95,5%) parmi les patients ayant un suivi réalisé par un médecin hospitalier et
2 sur 2 (100%) parmi les patients ayant un suivi réalisé par un autre médecin spécialiste.
63
4.3.4.3 Dernier contrôle de la tension artérielle en fonction du médecin à l’origine de la
surveillance
Figure 38 : dernière prise de la tension artérielle en fonction du médecin à l’origine de la
surveillance
100%
90%
80%
70%
60%
50%
40%
30%
20%
10%
0%
généraliste
psychiatre CMP
hopital
autre
> 1 an
16
5
5
0
< 1 an (reco)
49
7
17
2
Les patients ayant eu un contrôle de leur tension artérielle dans les douze derniers mois selon
les recommandations françaises sont : 49 sur 65 (75,4%) parmi les patients ayant un suivi
réalisé par un médecin généraliste , 7 sur 12 (58,3%) parmi les patients ayant un suivi réalisé
par le psychiatre du CMP , 17 sur 22 (77,3%) parmi les patients ayant un suivi réalisé par un
médecin hospitalier et 2 sur 2 (100%) parmi les patients ayant un suivi réalisé par un autre
médecin spécialiste.
Les patients n’ayant pas eu de contrôle de leur tension artérielle dans les douze derniers mois
selon les recommandations françaises sont : 16 sur 65 (24,6%) parmi les patients ayant un
suivi réalisé par un médecin généraliste , 5 sur 12 (41,7%) parmi les patients ayant un suivi
réalisé par le psychiatre du CMP , 5 sur 22 (22,7%) parmi les patients ayant un suivi réalisé
par un médecin hospitalier et 0 sur 2 (0%) parmi les patients ayant un suivi réalisé par un
autre médecin spécialiste.
64
4.3.4.4 Dernier contrôle du bilan sanguin en fonction du médecin à l’origine de la
surveillance
Figure 39: dernier contrôle du bilan glucido-lipidique en fonction du médecin à l’origine de la
surveillance
100%
80%
60%
40%
20%
0%
généraliste
psychiatre CMP
hopital
autre
> 1 an
36
5
11
2
< 1 an
29
7
11
0
Les patients ayant eu un contrôle de leur bilan sanguin dans les douze derniers mois sont : 29
sur 65 (44,6%) parmi les patients ayant un suivi réalisé par un médecin généraliste, 7 sur 12
(58,3%) parmi les patients ayant un suivi réalisé par le psychiatre du CMP, 11 sur 22 (50%)
parmi les patients ayant un suivi réalisé par un médecin hospitalier et 0 sur 2 (100%) parmi
les patients ayant un suivi réalisé par un autre médecin spécialiste.
Les patients n’ayant pas eu de contrôle de leur bilan sanguin dans les douze derniers mois
sont : 36 sur 65 (55,4%) parmi les patients ayant un suivi réalisé par un médecin généraliste, 5
sur 12 (41,7%) parmi les patients ayant un suivi réalisé par le psychiatre du CMP, 11 sur 22
(50%) parmi les patients ayant un suivi réalisé par un médecin hospitalier et 2 sur 2 (100%)
parmi les patients ayant un suivi réalisé par un autre médecin spécialiste.
4.3.5 Type de neuroleptique
Nous nous sommes demandé si le type de neuroleptique pouvait influencer le suivi cardiométabolique.
65
4.3.5.1 Dernier contrôle du poids en fonction du type de neuroleptique
Figure 40 : dernier contrôle du poids en fonction du type de neuroleptique
100%
90%
80%
70%
60%
50%
40%
30%
20%
10%
0%
1G
2G
association
> 3 mois
24
27
23
< 3 mois (reco)
9
13
5
Les patients ayant eu un contrôle du poids dans
les trois derniers mois selon les
recommandations françaises sont : 9 sur 33 (27,3%) parmi les patients sous neuroleptique de
première génération, 13 sur 40 (32,5%) parmi les patients sous neuroleptique de deuxième
génération et 5 sur 28 (17,9%) parmi les patients ayant une association de neuroleptiques.
Les patients n’ayant pas eu un contrôle du poids dans les trois derniers mois selon les
recommandations françaises sont : 24 sur 33 (72,7%) parmi les patients sous neuroleptique de
première génération, 27 sur 40 (67,5%) parmi les patients sous neuroleptique de deuxième
génération et 23 sur 28 (82,1%) parmi les patients ayant une association de neuroleptiques.
66
4.3.5.2 Dernier contrôle du périmètre abdominal en fonction du type de neuroleptique
Figure 41 : dernier contrôle du périmètre abdominal en fonction du type de neuroleptique
100%
90%
80%
70%
60%
50%
40%
30%
20%
10%
0%
1G
2G
association
jamais
30
34
27
> 1 mesure
3
6
1
Les patients ayant eu une mesure du périmètre abdominal depuis l’initiation de leur traitement
sont : 3 sur 33 (9,1%) parmi les patients sous neuroleptique de première génération, 6 sur 40
(15%) parmi les patients sous neuroleptique de deuxième génération et 1 sur 28 (3,6%) parmi
les patients ayant une association de neuroleptiques.
Les patients n’ayant pas eu une mesure du périmètre abdominal depuis l’initiation de leur
traitement sont : 30 sur 33 (90,9%) parmi les patients sous neuroleptique de première
génération, 34 sur 40 (85%) parmi les patients sous neuroleptique de deuxième génération et
27 sur 28 (96,4%) parmi les patients ayant une association de neuroleptiques.
67
4.3.5.3 Dernier contrôle de la tension artérielle en fonction du type de neuroleptique
Figure 42 : dernier contrôle de la tension artérielle en fonction du type de neuroleptique
100%
90%
80%
70%
60%
50%
40%
30%
20%
10%
0%
1G
2G
association
> 1 an
8
9
9
< 1 an (reco)
25
31
19
Les patients ayant eu un contrôle de leur tension artérielle dans les douze derniers mois selon
les recommandations françaises sont 25 sur 33 (75,8%) parmi les patients sous neuroleptique
de première génération, 31 sur 40 (77,5%) parmi les patients sous neuroleptique de deuxième
génération et 19 sur 28 (67,9%) parmi les patients ayant une association de neuroleptiques.
Les patients n’ayant pas eu un contrôle de leur tension artérielle dans les douze derniers mois
selon les recommandations françaises sont : 8 sur 33 (24,2%) parmi les patients sous
neuroleptique de première génération, 9 sur 40 (22,5%) parmi les patients sous neuroleptique
de deuxième génération et 9 sur 28 (32,1%) parmi les patients ayant une association de
neuroleptiques.
68
4.3.5.4 Dernier contrôle du bilan sanguin en fonction du type de neuroleptique
Figure 43 : dernier contrôle du bilan lipido-glucidique en fonction du type de neuroleptique
100%
90%
80%
70%
60%
50%
40%
30%
20%
10%
0%
1G
2G
association
> 1 an
17
23
14
< 1 an
16
17
14
Les patients ayant eu un contrôle de leur bilan sanguin dans les douze derniers mois sont : 16
sur 33 (48,5%) parmi les patients sous neuroleptique de première génération, 17 sur 40
(42,5%) parmi les patients sous neuroleptique de deuxième génération et 14 sur 28 (50%)
parmi les patients sous une association de neuroleptiques.
Les patients n’ayant pas eu contrôle de leur bilan sanguin dans les douze derniers mois sont :
17 sur 33 (51,5%) parmi les patients sous neuroleptique de première génération, 23 sur 40
(57,5%) parmi les patients sous neuroleptique de deuxième génération et 14 sur 28 (50%)
parmi les patients ayant une association de neuroleptiques.
69
5. Discussion
Dans notre étude réalisée sur 101 patients, la majorité des patients sous neuroleptique suivis
dans les CMP, déclarent avoir une surveillance cardio-métabolique réalisée par un médecin
généraliste de ville.
En fait, la surveillance des différents critères (selon les recommandations françaises) est assez
inégale. La tension artérielle est la constante la mieux surveillée. Contrairement à ce que l’on
pourrait attendre, le suivi pondéral est moins bien réalisé que le bilan biologique lipidoglucidique. La quasi-totalité des patients déclarent ne jamais avoir eu de prise du périmètre
abdominal, alors qu’il s’agit d’un marqueur important de l’apparition d’un syndrome
métabolique depuis l’initiation du traitement.
5.1 Forces de l’étude
Il existe peu d’enquêtes sur le suivi cardio-métabolique des patients sous neuroleptique en
ambulatoire. Les enquêtes françaises existantes ont été réalisées auprès de médecins
généralistes volontaires et donc probablement sensibilisés à la psychiatrie. Il n’y a pas de
données concernant les pratiques de dépistage préconisées par les recommandations
françaises. Cette étude, réalisée dans les centres médicaux-psychologiques (CMP), a permis
d’interroger des patients ayant des pathologies psychiatriques différentes, et ainsi,
d’appréhender quels sont les facteurs susceptibles d’intervenir dans la surveillance cardiométabolique.
Les patients suivis en CMP sont stables au niveau médical et social. Ils gèrent pour la plupart
eux-mêmes leurs rendez-vous médicaux. Ils sont également à l’origine des consultations
70
médicales chez leur médecin traitant pour leur prise en charge globale qui contient notamment
leur surveillance somatique sous neuroleptique.
Nous avons choisi 4 CMP de 2 départements différents d’Ile-de-France. Cela nous a permis
d’avoir une population hétérogène, que ce soit d’un point de vue socio-culturel, de prises en
charge médicales et de coordinations psychiatres / médecins généralistes.
5.2 Faiblesses de l’étude
Des analyses statistiques classiques de recherche de corrélation ont été faites, mais du fait
d’un petit échantillon de patients et de sous effectifs faibles, la plupart des résultats n’étaient
pas significatifs. Ces résultats ne seront donc pas donnés.
Nous n’avons pas demandé aux patients s’ils connaissaient les possibles effets secondaires
cardio-métaboliques des neuroleptiques et s’ils connaissaient une éventuelle coordination
entre leur psychiatre et leur médecin généraliste. Ces facteurs pourraient avoir une influence
sur la surveillance cardio-métabolique.
5.3 Description de la population étudiée
5.3.1 Caractéristiques démographiques et socio-économiques
Parmi les 101 patients étudiés, 66 sont des hommes. Ce résultat est comparable avec celui
d’une étude française réalisée en 2005 (56) où 60 % de la population psychiatrique suivie au
long cours est masculine. Le sexe masculin est associé à un risque cardio-vasculaire accru.
Donc, une majorité de notre échantillon est plus concernée par le suivi cardio-métabolique.
71
Les patients vivant chez leurs parents sont 26 alors que la moyenne d’âge est élevée dans
notre population, ce qui traduit une probable altération de leur autonomie par la maladie
psychiatrique. Ces patients sont cependant minoritaires dans notre échantillon.
Une grande partie des patients vivent seuls, ce qui peut être en rapport avec l’évolution
chronique de la pathologie psychiatrique, à l’origine d’une usure progressive de l’entourage
social initial et d’un isolement social.
Ces personnes isolées ou peu autonomes peuvent avoir plus de difficultés à gérer leur santé et
leurs soins.
Notre population a un niveau d’étude inférieure à celui de la population générale (57), ce qui
est comparable avec les données de la littérature (58).
Les patients sont majoritairement inactifs, ils sont plus de 50% à ne pas avoir d’activité
professionnelle. Ce résultat va dans le sens des études réalisées, montrant un taux d’inactivité
plus important chez les patients porteurs d’une pathologie mentale que dans la population
générale (59). Ces patients inactifs ont plus de temps pour réaliser leurs soins et leurs suivis
que les personnes actives qui sont habituellement moins suivies sur le plan médical.
Cependant, les bas revenus qui résultent de l’inactivité professionnelle sont aussi un frein à
l’accès aux soins. En effet selon la littérature sociologique, les populations les plus pauvres et
les moins éduquées auraient un recours aux soins plus tardif et davantage orienté vers les
soins curatifs en raison d’une moindre connaissance des filières de soins ou d’un rapport
différent au corps et à la maladie (60).
La plupart des patients interrogés possèdent une ALD psychiatrique, traduisant la gravité de la
pathologie mentale et sa chronicité. Ce résultat est en accord avec le fait que nos patients sont
72
suivis en CMP et ont donc des pathologies psychiatriques graves, qu’il s’agisse de la
schizophrénie, d’un trouble de l’humeur ou d’un autre trouble.
Aucun des patients interrogés n’est sans domicile. La grande majorité perçoit un revenu fixe,
qu’il s’agisse de l’AAH ou d’un salaire. Ils possèdent pour la plupart une protection sociale.
Seuls 27 patients ont une mesure de protection juridique, ce qui est plus que la population
générale, mais reste minoritaire dans notre échantillon.
Donc, même si nos patients vivent dans des milieux géographiques défavorisés, ils ne sont pas
pour la plupart dépendant, ni en situation de précarité (facteurs habituels de mauvaise prise en
charge médicale). Ils devraient alors avoir une bonne prise en charge médicale.
5.3.2 Profil médical
Sur le plan médical, la moitié des patients interrogés souffrent de schizophrénie, un quart de
trouble de l’humeur et le reste d’autres pathologies psychiatriques.
Il s’agit dans la majorité des cas d’une pathologie chronique, évoluant depuis plus de 5 ans.
Cette chronicité aura un impact sur leur mode de vie, leur observance et leur suivi avec les
médecins généralistes ou spécialistes.
Dans notre population, il y a autant de patients qui reçoivent un neuroleptique de première
génération, de seconde génération, ou une association de neuroleptiques. Les patients sous
neuroleptique de seconde génération sont à risques majorés d’effets secondaires cardiométaboliques comme nous l’avons déjà mentionné. De même, l’association de neuroleptiques
serait à l’origine d’une augmentation des troubles métaboliques (61). Nos patients souffrent
donc de pathologie psychiatrique chronique assez grave nécessitant un suivi régulier au CMP.
73
Ces patients ayant une pathologie psychiatrique stable, le médecin généraliste aura un rôle
essentiel dans leur prise en charge globale et leur surveillance cardio-métabolique.
Seuls 29 patients déclarent ne pas avoir de facteur de risque cardio-vasculaire. Donc, pour une
majorité de patients qui ont des FDRCV, le suivi cardio-métabolique est particulièrement
important. Le quart des patients interrogés a au moins une anomalie métabolique connue.
Celle-ci est prise en charge et suivie, car la quasi-totalité de ces patients reçoivent un
traitement dans le cadre de cette anomalie (HTA, diabète, cholestérol).
Les patients disant avoir un médecin traitant déclaré sont 91. Ce chiffre élevé est comparable
avec celui des différentes études sur la population de patients ayant une pathologie mentale
(62), mais également avec celui des patients de la population générale (63). Une thèse réalisée
en 2013 chez les patients hospitalisés dans notre structure hospitalière Paul Guiraud, montre
que 79% affirment avoir un médecin traitant déclaré (64).
Le médecin généraliste est le médecin traitant chez 85,1% de nos patients, ce taux est
comparable avec celui de la population générale (44).
Dans notre étude, 67 patients ont consulté un médecin généraliste dans les 6 derniers mois
quel que soit le motif. Une enquête réalisée en France en 2013 montre que dans la population
générale, les patients vont voir leur médecin généraliste 4 fois par an en moyenne. Les
patients de 60 ans et plus sont ceux qui consultent le plus souvent (65).
Du fait d’un risque cardio-vasculaire plus important lié à une mauvaise hygiène de vie et au
traitement par neuroleptique, ces patients devraient avoir un suivi somatique renforcé ;
comme nous le montre les dernières recommandations de la FFP en juin 2015 (37). De même,
une étude anglaise de 2005 montre que les médecins généralistes considèrent que cette
74
population de patients impose plus de soins (83,4%), plus de temps (92,3%) et des
consultations plus fréquentes (64%) (66).
5.4 Caractéristiques du suivi cardio-métabolique
Poids
Dans notre échantillon, le taux de surveillance du poids dans les 3 derniers mois, selon les
recommandations françaises, est de 26,7%.
Ce taux est inférieur à celui de la littérature, où le poids est surveillé chez 75,9% des patients,
selon les recommandations locales, dans une méta-analyse anglo-américaine de 2012 (46). En
France, une étude montre que 80% des médecins généralistes en Ile-de-France déclarent peser
ces patients, mais elle ne renseigne pas sur la fréquence de cette réalisation (41) .
Plus de la moitié des patients interrogés déclarent avoir eu leur dernier contrôle pondéral il y a
plus d’un an, alors que 79 patients disent avoir vu un médecin généraliste dans l’année. Le
poids est un facteur de santé qui est très difficile à prendre en charge, ce qui peut expliquer
que malgré un bon suivi médical, il ne soit pas si bien surveillé.
Périmètre abdominal
Nous remarquons que la surveillance du périmètre abdominal dans notre échantillon est très
mauvaise. En effet, 91 patients déclarent ne jamais avoir eu cette mesure. Ce chiffre est
légèrement inférieur à celui de la littérature, où 26 % des médecins généralistes en Ile-deFrance déclarent le mesurer (41). Du fait de sa faible réalisation, un dépistage correct du
syndrome métabolique n’est pour le moment pas possible. Ce chiffre peut également être mis
sur le compte d’un manque de formation, mais également sur le fait que le syndrome
métabolique est encore une entité discutée avec plusieurs définitions.
75
Tension artérielle
74,3% des patients interrogés déclarent avoir eu la surveillance tensionnelle annuelle,
recommandée par les sociétés médicales françaises. Ce taux est en accord avec la littérature,
où 79% des médecins généralistes en Ile-de-France déclarent la contrôler (41). Ce taux est de
75,2 %, selon les recommandations locales, dans une méta-analyse anglo-américaine de 2012
(46).
Ce bon chiffre s’explique par une prise quasi systématique de la tension artérielle lors de
chaque consultation avec un médecin généraliste.
Bilan lipido-glucidique
Dans notre population, près de la moitié des patients (46,5%) ont bénéficié de la surveillance
lipido-glucidique annuelle. Ce taux est en accord avec la littérature, où 52% des médecins
généralistes en Ile-de-France déclarent réaliser un bilan biologique (41). Ce taux est de
56,1% pour la surveillance glycémique et 37,2 % pour le bilan lipidique, selon les
recommandations locales, dans une méta-analyse anglo-américaine de 2012 (46).
Ce chiffre peut s’expliquer par le
manque de formation et de coordination psychiatre-
médecin généraliste (41), mais également par un défaut d’accès aux soins ou une réticence
des patients.
Médecin à l’origine du dernier suivi
Le médecin à l’origine du dernier suivi est le médecin généraliste de ville selon 65 patients
(64,4%). Le dernier suivi a été réalisé à l’hôpital pour 22 patients, probablement par un
médecin généraliste. En effet, quand les patients sont hospitalisés dans notre structure, ce
suivi est réalisé par des médecins généralistes.
Seuls 12 patients ont eu leur dernier suivi réalisé au CMP par le psychiatre, ce qui est peu.
76
Ces chiffres montrent que le médecin généraliste est le pilier central de la surveillance cardiométabolique des patients sous neuroleptique. Il nous parait évident que le psychiatre n’est pas
le médecin le plus indiqué pour prendre en charge une hypertension ou un diabète. Toutefois,
ce dernier devrait s’assurer que la prévention et la prise en charge d’effets secondaires liés aux
neuroleptiques qu’il a prescrit, soient assurés par un autre médecin, afin de pouvoir modifier
le traitement si des troubles métaboliques trop importants apparaissaient. Très peu de patients
ont une prise en charge somatique organisée par le CMP alors que nous avons une population
de patients ayant des consultations à répétition sur cette structure. Nous pouvons observer que
malgré ces consultations avec le psychiatre au CMP, les chiffres du suivi cardio-métabolique
sont mauvais. Le psychiatre ne s’assure donc pas de la réalisation de cette surveillance.
Nous constatons donc que la grande majorité des patients ont une surveillance réalisée par les
médecins généralistes, qui se disent moins bien formé sur les neuroleptiques et leurs effets
secondaires que les psychiatres (41)(51). Une bonne coordination psychiatre-généraliste et
une bonne formation nous paraissent évidentes pour que le suivi des patients soit efficace. Il
est nécessaire que le médecin généraliste reçoive un compte rendu d’hospitalisation en
psychiatrie et des courriers lors des modifications thérapeutiques.
5.5 Facteurs pouvant influencer le suivi cardio-métabolique
5.5.1 Pathologie psychiatrique
La surveillance du poids, selon les recommandations françaises, semble meilleure chez les
patients qui présentent un trouble de l’humeur (40,7% ont une surveillance adéquate).
Toutefois, p>5%, ce résultat n’est donc pas statistiquement significatif.
La surveillance du périmètre abdominal est pratiquement inexistante quelle que soit la
pathologie psychiatrique du patient.
77
Il est à noter que la surveillance de la tension artérielle annuelle est plutôt bien réalisée quelle
que soit la pathologie psychiatrique. Ce résultat était plutôt prévisible du fait d’une mesure
quasi-systématique à chaque consultation avec un médecin généraliste.
La surveillance lipido-glucidique a tendance à être meilleure chez les patients atteints de
trouble de l’humeur : 51,9% de ces patients ont un contrôle adéquat contre 41,8% des patients
atteints de schizophrénie.
Ces résultats semblent montrer que les patients stabilisés ayant un trouble de l’humeur ou un
trouble de la personnalité, ont un impact de leur maladie moins important sur leur qualité de
vie, leur insertion dans la société et sur leur autonomie, que les patients atteints de
schizophrénie. La gravité du trouble ainsi qu’un traitement plus lourd entrainent donc une
moins bonne observance et une moins bonne prise en charge somatique. Cela est
probablement dû à une symptomatologie psychiatrique au premier plan lors des consultations
médicales, empêchant ainsi une prise en charge adéquate et satisfaisante.
5.5.2 Ancienneté de la maladie psychiatrique
La surveillance pondérale annuelle est très mauvaise quelle que soit l’ancienneté de la
pathologie. Malgré un résultat non significatif, elle semble légèrement meilleure chez les
patients ayant un trouble ancien.
Le périmètre abdominal est une constante peu mesurée, quelle que soit l’ancienneté de la
maladie.
Le contrôle de la tension artérielle semble moins bon chez les patients ayant une évolution
chronique de la maladie.
La surveillance du bilan lipido-glucidique est moyennement bien réalisée, quelle que soit
l’ancienneté de la maladie.
78
L’ancienneté de la maladie ne semble pas avoir d’impact sur le suivi cardio-métabolique.
Pourtant, le suivi est d’autant plus nécessaire, car la durée de l’évolution de la pathologie
psychiatrique a un impact sur l’état de santé global des patients. De même le risque cardiovasculaire et métabolique augmentent avec l’âge des patients.
5.5.3 Anomalie métabolique
Les patients ayant une anomalie métabolique connue ont une meilleure surveillance cardiométabolique par rapport aux patients sans cette anomalie. Quelle que soit la constante
évaluée, p<5%, nos résultats sont statistiquement significatifs.
Nous pouvons en déduire que le fait d’avoir une anomalie métabolique connue est un facteur
favorisant la surveillance cardio-métabolique. Ces résultats montrent que la prise en charge
curative est mieux réalisée que la prise en charge préventive. Cela est en accord avec le fait
que les médecins généralistes sont peu sensibilisés à la surveillance cardio-métabolique sous
neuroleptique. Par contre, une fois qu’un trouble métabolique est connu, la prise en charge et
la surveillance sont plus satisfaisantes, sans pour autant que cette dernière soit réalisée dans
les délais des recommandations.
5.5.4 Médecin à l’origine de la surveillance
Malgré des résultats non significatifs, les patients ayant une surveillance cardio-métabolique
réalisée par un médecin généraliste de ville semblent avoir un meilleur suivi que celui réalisé
par un psychiatre du CMP. Ils sont ainsi 29,2% contre 25% à avoir un contrôle adéquat du
poids, selon les recommandations. Ils sont 13,8% contre 0% à avoir déjà eu une mesure du
périmètre abdominal. Ils sont 75,4% contre 58,3% à avoir un contrôle de la tension artérielle,
selon les recommandations. Par contre, ils sont 44,6% contre 58,3% à avoir eu un bilan
sanguin dans l’année.
79
Il existe très peu de chiffres dans la littérature concernant la réalisation de cette surveillance.
Une thèse réalisée en 2012 par le docteur Beysens auprès des généralistes et des psychiatres
du Poitou-Charentes, montre que les médecins généralistes surveillent plus significativement
le poids et la tension artérielle. Elle met en avant une insuffisance de sensibilisation du sujet
par les généralistes malgré la sortie des recommandations par l’AFFSAPS en 2010 (67). En
France, le temps de consultation est souvent limité du fait du système de rémunération des
médecins. Donc, avec une pathologie psychiatrique au premier plan, la prévention et tous les
problèmes rencontrés par les patients ne peuvent être réglés lors d’une simple consultation.
Dans notre population, les neuroleptiques sont prescrits par le psychiatre, peu de ces derniers
effectuent la surveillance eux-mêmes. La thèse du docteur Beysens montre également que les
psychiatres ont une bonne connaissance sur les effets indésirables des neuroleptiques. Malgré
le fait qu’ils sont plus informés sur les effets secondaires, ils n’assurent pas une meilleure
surveillance, comme nous le montrent nos résultats. Cette surveillance semble même moins
bonne que celle assurée par les médecins généralistes à qui le suivi est délégué, sans qu’ils
soient pour la plupart prévenus.
5.5.5 Type de neuroleptique
Malgré des résultats non significatifs, les patients traités par neuroleptique de seconde
génération semblent avoir un meilleur suivi que ceux traités par neuroleptique de première
génération. Les dernières études confirment leurs effets secondaires cardio-métaboliques plus
importants. Ils sont ainsi 32,5% contre 27,3% à avoir un contrôle adéquat du poids, selon les
recommandations. Ils sont 15% contre 9,1% à avoir déjà eu une mesure du périmètre
abdominal. Ils sont 77,5% contre 75,8% à avoir un contrôle de la tension artérielle selon les
recommandations.
80
Par contre, la surveillance des patients recevant une association de neuroleptiques semble
moins bonne que ceux recevant une monothérapie. Nous pouvons nous demander si les
patients recevant une association de neuroleptiques et donc un traitement plus lourd, peuvent
avoir
une pathologie psychiatrique plus sévère. Celle-ci pouvant être à l’origine d’une
réticence des patients pour les consultations médicales et d’un déni de la maladie
(psychiatrique et somatique). Un trouble psychiatrique sévère peut également empêcher le
bon déroulement d’une consultation médicale et donc entrainer un mauvais suivi cardiométabolique.
81
6 Conclusions
Les patients souffrant de pathologie mentale constituent une population fragile sur le plan
cardio-vasculaire. L’utilisation d’un traitement par neuroleptique participe à l’augmentation
de ce risque en provoquant des troubles lipidiques, glucidiques et pondéraux. Ainsi, les
patients sous neuroleptique ont une espérance de vie diminuée par rapport à la population
générale. Des recommandations françaises ont été émises récemment pour améliorer le
dépistage d’effets indésirables cardio-métaboliques. Le prescripteur doit mettre en place une
surveillance cardio-métabolique et doit s’assurer de sa réalisation.
Les études montrent qu’il existe une carence en soins somatiques dans cette population ainsi
qu’un manque de collaboration entre les psychiatres et les médecins généralistes.
Notre étude a montré le rôle important du médecin généraliste de ville qui est à l’origine de la
surveillance cardio-métabolique dans la majorité des cas (64,4%). Cette surveillance est
réalisée par le psychiatre du CMP dans 11,9% des cas.
Notre étude a mis en avant l’inégalité de la surveillance cardio-métabolique. La tension
artérielle est la constante la mieux suivie. Les patients sont 74,3% à recevoir correctement ce
contrôle, selon les recommandations françaises.
La réalisation du suivi des autres constantes fait défaut. En effet, le taux de patients ayant un
contrôle adéquat est de 46,5% pour le bilan lipido-glucidique et de 26, 7% pour le poids. Les
patients n’ayant jamais bénéficié d’une mesure du périmètre abdominal sont nombreux
(90,1%).
Cette étude met en évidence que les patients ayant une pathologie métabolique connue
bénéficient d’une meilleure surveillance clinique et biologique.
82
Des facteurs tels que la pathologie psychiatrique, son ancienneté, le médecin à l’origine de la
surveillance et le type de neuroleptique reçu influencent probablement le suivi cardiométabolique. Nous n’avons cependant pas pu le mettre en évidence du fait du petit échantillon
interrogé.
Cette thèse met en évidence l’importance d’une bonne communication et coordination entre le
psychiatre et le médecin généraliste afin de proposer une prise en charge satisfaisante. Une
bonne sensibilisation aux effets cardio-métaboliques des neuroleptiques et leur surveillance
par le médecin généraliste est également indispensable. Mais surtout, il existe un flou sur la
responsabilité et des limites d’une prise en charge commune par deux médecins de spécialités
différentes, laissant un no man’s land médical, responsable du manque de prise en charge
préventif ou curatif des risques des neuroleptiques chez les patients souffrant d’une maladie
mentale.
Ce travail permet d’interpeler les psychiatres et les soignants des CMP, afin qu’ils s’assurent
de la réalisation de cette surveillance.
Il est intéressant de se demander si la mise en place d’un carnet de suivi, comme pour le
diabète, améliorerait cette prise en charge. Celui-ci pourrait contenir la date du dernier rendezvous somatique et psychiatrique, les dates et résultats des derniers examens cliniques et paracliniques nécessaires et le traitement en cours.
De même, la mise en place de consultation somatique dédiée en CMP, avec un médecin
généraliste formé à la spécificité du milieu psychiatrique, pourrait être intéressante.
83
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88
8 Annexes
Annexe 1 : Neuroleptiques autorisés en France (AFSSAPS, 2010) (3)
Neuroleptiques de première
génération
Neuroleptiques de seconde
génération
Amisulpiride (SOLIAN® et génériques)
Aripiprazole (ABILIFY®)
Clozapine (LEPONEX® & génériques)
Olanzapine (ZYPREXA®, ZYPREXA
VELOTAB®, ZYPADHERA®)
Palipéridone (INVEGA®)
Quetiapine (SEROQUEL®)
Rispéridone (RISPERDAL® et
génériques, RISPERDALORO® et
génériques, RISPERDAL CONSTA®)
Sertindole (SERDOLECT®)
Tiapride (TIAPRIDAL® & génériques)
Chlorpromazine (LARGACTIL®)
Cyamémazine (TERCIAN®)
Dropéridol (DROLEPTAN®)
Flupentixol (FLUANXOL®)
Fluphénazine (MODECATE® /
MODITEN®)
Halopéridol (HALDOL®, HALDOL
DECANOAS® & générique)
Lévomépromazine (NOZINAN®)
Loxapine (LOXAPAC®)
Penfluridol (SEMAP®)
Perphénazine (TRILIFAN RETARD®)
Pimozide (ORAP®)
Pipampérone (DIPIPERON®)
Pipotiazine (PIPORTIL®)
Propériciazine (NEULEPTIL®)
Sulpiride (DOGMATIL® & génériques)
Zuclopenthixol (CLOPIXOL®)
89
Dys-
+
0
+++
0
0
+
0
Chlorpromazine
Clozapine
Halopéridol
Olanzapine
Quétiapine
Rispéridone
Sertindole
0
0
Aripiprazole
Ziprasidone
0
Amisulpride
aiguës
kinésies
0
0
+
0
0
+++
0
+
0
0
parkinsonien
Syndrome
+
+
++
0
0
++
0
+
++
0
0
0
0
0
0
+++
0
+
0
0
tardives
Akathisie Dyskinésies
+
+
+
0
+
+
+++
+
+
+
Epilepsie
Prise
0
+
+
++
+++
+
+++
+
0
++
de poids
0
0
0
+
+++
0
+++
++
0
0
Dyslipidémies
0
0
0
++
+++
0
+++
+
0
0
Hyperglycémie
+
0
++
0
0
+++
0
0
0
+++
Hyperprolactinémie
0
0
0
0
+
0
+++
+++
0
0
anticholinergiques
Effets
++
+
+
0
0
+
+
+
0
0
du QT
Allongement
Annexe 2 : Principaux effets secondaires des neuroleptiques (Franck et Thibaut, EMC
2005) (5)
90
Annexe 3 : Risque métabolique associé aux neuroleptiques (De Hert, 2012) (47)
91
Annexe 4 : Recommandations de l’AFSSAPS pour le suivi cardio-métabolique d’un
patient sous neuroleptiques (première ou seconde génération) (mars 2010) (3)
Tous les
T0
M1
M3
Trimestriellement Annuellement
5 ans
Poids et
X
X
X
X
IMC
Périmètre
X
abdominal
Glycémie
X
X
X
X
X
X
X
à jeun
Bilan
X
lipidique
Pression
X
artérielle
T0 : avant le traitement
M1 : 1 mois après le début du traitement
M3 : 3 mois après le début du traitement
92
Annexe 5 : Recommandations de la FFP pour le suivi cardio-métabolique d’un patient
sous neuroleptiques (juin 2015) (37)
Semaine
T0
Semaine 4 Semaine 8
Trimestrielle
Annuelle
12
Poids
et
X
X
X
X
X
X
X
IMC
Périmètre
X
abdominal
Glycémie
X
X
X
X
X
X
X
X
X
à jeun
Bilan
lipidique
Pression
artérielle
T0 : avant le traitement
Semaine 4 : 4 semaines après le début du traitement
Semaine 8 : 8 semaines après le début du traitement
Semaine 12 : 12 semaines après le début du traitement
93
Annexe 6 : article R.4127-8 du code de santé publique
« Dans les limites fixées par la loi et compte tenu des données acquises de la science, le
médecin est libre de ses prescriptions qui seront celles qu'il estime les plus appropriées en la
circonstance. Il doit, sans négliger son devoir d'assistance morale, limiter ses prescriptions et
ses actes à ce qui est nécessaire à la qualité, à la sécurité et à l'efficacité des soins. Il doit tenir
compte des avantages, des inconvénients et des conséquences des différentes investigations et
thérapeutiques possibles »
94
Annexe 7: Questionnaire sur le suivi cardio-métabolique des patients sous neuroleptique
Questionnaire sur le suivi cardio-métabolique des patients sous neuroleptique
Numéro :
Fait le :
Identification :
 Initiales du patient :
 Date de naissance :
 Sexe :
 CMP :
Situation sociale :
 Situation familiale :
□ Célibataire □ marié □ concubinage □ pacsé □ veuf □ divorcé
 Mode de vie :
□ En couple
□ seule
□ famille (parents) □ autre □ enfant dans le foyer
 Niveau d’étude :
□ Diplôme national du brevet
□ BEP
□ CAP □ BAC
□ BAC+2 □ autre
□ Aucun
 Activité professionnelle :
□ Oui
□ non
 Type de revenu :
□ AAH
□ salaire
□ RSA
□ ASSEDIC □ invalidité □ retraite □ aucun
□ autre
 Mesure de protection des biens :
□ Aucune
□ sauvegarde de justice □ curatelle □ tutelle
 couverture santé :
□
Sécurité
sociale
□
CMU/AME
□ ALD □ ALD psy □ CMUc
□ mutuelle □ aucune
 ALD depuis quand :
□ < 6 mois
□ 6 mois à 2 ans □ > 2 ans
Pathologie :
 Pathologie psychiatrique :
□ Psychose chronique/ schizophrénie □ trouble de l’humeur (bipolaire /syndrome
dépressif)
□ trouble lié à la prise de toxique
□ trouble de la personnalité
□ autre (laquelle ?)
 Ancienneté de la maladie :
□ < 1 an
□ 1 à 5 ans
□ > 5 ans
 Médecin traitant déclaré :
□ Généraliste
□ psychiatre □ spécialiste
□ aucun
 Maladie somatique connue :
□ HTA
□ diabète
□ cholestérol
□ tabac □ obésité
□ maladie
cardiaque
□ aucune
□ autre (laquelle ?)
 Traitement médicamenteux lié à la maladie somatique :
□ Oui
□ non
 Neuroleptique(s) utilisé(s) :
95
Suivi :
 A quand remonte votre dernier contrôle du poids par IDE ou médecin :
□ <1 mois □ <3 mois □ <1 an □ <5 ans □ >5 ans □ jamais
 A quand remonte votre dernière mesure du périmètre abdominale par IDE ou
médecin :
□ <1 mois □ <3 mois □ <1 an □ <5 ans □ >5 ans □ jamais
 A quand remonte votre dernière mesure de tension artérielle par IDE ou médecin :
□ <1 mois □ <3 mois □ <1 an □ <5 ans □ >5 ans □ jamais
 A quand remonte votre dernière glycémie à jeun :
□ <1 mois □ <3 mois □ < 1 an □ <5 ans □ >5 ans □ jamais
 A quand remonte votre dernier bilan lipidique :
□ <1 mois □ <3 mois □ <1 an □ <5 ans □ >5 ans □ jamais
 Quel médecin est à l’origine de cette surveillance :
□ Hospitalier □ médecin généraliste □ psychiatre de ville □ psychiatre de CMP
□ autre
 Quel médecin à contrôlé les résultats :
□ Hospitalier □ médecin généraliste □ psychiatre de ville □ psychiatre de CMP
□ autre
 A quand remonte votre dernière consultation avec un médecin généraliste :
□ < 6 mois
□ 6 mois à 1 an □ > 1 an
96
Annexe 8 : Caractéristiques socio-démographiques de la population, (n=101)
Variables
Age (années), M
44,8
Sexe féminin, N (%)
35 (34,7)
Entourage au domicile, N(%)
Seul sans enfant
Parents
Couple avec enfant
Couple sans enfant
Seul sans enfant
Colocation
47 (46,5)
26 (25,7)
12 (11,9)
8 (7,9)
5 (5)
3 (3)
Diplôme validé, N (%)
Aucun
BEP, CAP, BEPC
Bac
Bac +2 ou plus
39 (38,6)
27(26,8)
16 (15,8)
19(18,8)
Activité professionnelle, N (%)
Sans activité
Actif
Retraite
64 (63,4)
24(23,8)
13 (12,8)
Ressources financières, N (%)
AAH
Salaire et/ou retraite
Salaire + complément
Autres aides
Invalidité
AAH + invalidité
43 (42,6)
26 (25,7)
11 (10,9)
8 (7,9)
8 (7,9)
5 (5)
Couverture santé
complémentaire, N (%)
Mutuelle
Aucune
CMU-c
76 (75,3)
18 (17,8)
7 (6,9)
ALD
Oui (psychiatrique)
Non
96 (95)
5 (5)
Protection juridique
Non
Oui
74 (73,3)
27 (26,7)
97
Annexe 9 : Caractéristiques médicales de la population, (n=101)
Variables
Pathologie psychiatrique
Psychose chronique et schizophrénie
Trouble de l’humeur
Trouble de la personnalité et
Consommation de toxique
TED
N (%)
55 (54,4)
27 (26,7)
14 (13,9)
5(5)
Ancienneté du diagnostic
<1 an
1-5 ans
>5 ans
5 (5)
16 (15,8)
80 (79,2)
Maladie somatique et FDRCV connus
>1 FDRCV sans maladie somatique
0 FDRCV et 0 maladie somatique
>1 FDRCV et >1 maladie somatique
>1 maladie somatique et 0 FDRCV
58 (57,4)
24 (23,7)
14 (13,9)
5 (5)
Anomalie métabolique
Oui
Non
72 (71,3)
29 (28,7)
Traitement somatique
Non
Oui
78 (77,2)
23 (22,8)
Neuroleptique
2eme génération
1ere génération
Association
40 (39,6)
33 (32,7)
28 (27,7)
Médecin traitant déclaré
Généraliste de ville
Aucun
Psychiatre
86 (85,1)
10 (9,9)
5 (5)
98
Annexe 10 : Caractéristiques du suivi médical, (n=101)
Variables
Dernière consultation chez le généraliste
<6 mois
6 mois- 1 an
>1 an
N (%)
67 (66,3)
12 (11,9)
22 (21,8)
Dernier contrôle du poids
<3 mois (reco)
<1 an
>1 an
27 (26,7)
20 (19,8)
54 (53,5)
Dernier contrôle du périmètre abdominal
<1 an (reco)
>1 an
Jamais
2 (2)
8 (7,9)
91 (90,1)
Dernier contrôle de la tension artérielle
<1 an (reco)
>1 an
>5 ans
75 (74,2)
24 (23,8)
2 (2)
Dernier contrôle du bilan lipido-glucidique
<1 an (reco)
>1 an
Jamais
47 (46,5)
53 (52,5)
1 (1)
Médecin à l’origine du dernier suivi
Généraliste
Médecin hospitalier
Psychiatre du CMP
Autre
65 (64,4)
22 (21,8)
12 (11,9)
2 (1,9)
99
Annexe 11: Facteurs pouvant influencer le suivi
suivi du poids selon
recos
suivi du périmètre
abdo selon recos
suivi de la TA selon
recos
suivi lipidoglucidique selon
recos
oui
non
n (%) n (%) p
oui
n (%)
non
n (%)
oui
n (%)
non
n (%)
3
(5,5)
52
(94,5)
40
(72,7)
15
0,81
(27,3)
23
(41,8)
32
(58,2)
oui
n (%)
trouble psychiatrique
schizophrénie, 12
n=55
(21,8)
non
n (%)
trouble de
11
l'humeur, n=27 (40,7)
16
(59,3)
4
(14,8)
23
(85,2)
21
(77,8)
6
(22,2)
14
(51,9)
13
(48,1)
trouble de la
personnalité,
n=14
4
(28,6)
10
(71,4)
1
(7,1)
13
(92,9)
11
(78,6)
3
(21,4)
9
(64,3)
5
(35,7)
0
(0)
ancienneté du trouble
<1 an, n=5
0
(0)
5
(100)
2
(40)
3
(60)
3
(60)
2
(40)
1
(20)
4
(80)
0
(0)
5
(100)
5
(100)
0
(0)
3
(60)
2
(40)
1 - 5 ans, n=16 3
(18,7)
13
(81,3)
1
(6,3)
15
(93,7)
13
(81,3)
3
(18,7)
6
(37,5)
10
(62,5)
> 5 ans, n=80
56
(70)
9
(11,3)
71
(88,7)
57
(71,3)
23
(28,7)
38
(47,5)
42
(52,5)
6
(20,7)
23
(79,3)
0,003 27
(93,1)
15
57
(20,8) (79,2)
médecin à l'origine de la dernière
surveillance
généralsite,
19
46
0,96
n=65
(29,2) (70,8)
4
(5,6)
68
(94,4)
48
(66,7)
24
(33,3)
27
(37,5)
45
(62,5)
9
(13,8)
56
(86 2)
49
(75,4)
16
0,5
(24,6)
29
(44,6)
36
(55,4)
psychiatre
CMP, n=12
3
(25)
9
(75)
0 (0)
12
(100)
7
(58,3)
5
(41,7)
7
(58,3)
12
(41,7)
hospitalier,
n=22
5
(22,7)
17
(77,3)
1
(4,5)
21
(95,5)
17
(77,3)
5
(22,7)
11
(50)
11
(50)
0
(0)
type de neuroleptique
première
9
génération,
(27,3)
n=33
2
(100)
0
(0)
2
(100)
2
(100)
0
(0)
0
(0)
2
(100)
3
(9,1)
30
(90,9)
25
(75,8)
8
0,65
(24,2)
16
(48,5)
17
(51,5)
deuxième
génération,
n=40
13
(32,5)
27
(67,5)
6
(15)
34
(85)
31
(77,5)
9
(22,5)
17
(42,5)
23
(57,5)
association,
n=28
5
(17,9)
23
(82,1)
1
(3,6)
27
(96,4)
19
(67,9)
9
(32,1)
14
(50)
14
(50)
TED, n=5
24
(30)
anomalie métabolique
connue
oui, n=29
12
(41,4)
43
(78,2)
5
(100)
17
(58,6)
p
0,17
0,34
0,04
non, n=72
autre, n=2
24
(72,7)
0,41
100
p
0,06
1
0,43
0,31
2
(6,9)
p
0,36
0,005 20
(69)
9
(31)
0,27
0,63
0,007
0,63
0,79
Abstract
Patients suffering from mental illness have a life expectancy reduced compared to the general
population, due to increased cardiovascular risk. Neuroleptics, particularly atypical
antipsychotics are responsible for cardiometabolic disorders. Specific monitoring is
recommended by french and international scientific societies. The aim of our study is to
evaluate the cardiometabolic monitoring of patients taking antipsychotic and to identify the
specialty of physician responsible for this control. We have attempted to identify factors that
may influence this monitoring.
METHODS : An observational, cross sectional study of 101 randomized outpatients followed
in Île-de-France community mental health center.
RESULTS: Our study shows inadequate monitoring for metabolic side-effects, despite the
latest french recommendations. 65 patients had the last control realized by a general
practitioner. Patients with metabolic abnormality have a better monitoring. The mental
disorder, the duration of illness, the physician responsible for the supervision and the type of
antipsychotic used have not significant impact on the realization of monitoring in our study.
CONCLUSION: A Better coordination general practitioner-psychiatrist and a better
dissemination of the recommendations are needed to improve the monitoring. A better
definition of the responsibilities of each physician is also necessary. The introduction of a
somatic logbook for any patient on neuroleptic or a dedicated consultation in community
mental health center seems to be interesting solutions.
Keywords: neuroleptic, antipsychotic, cardiometabolic disorders, monitoring, general
practitioner, psychiatrist
Title : Assessment of cardiometabolic monitoring of patients taking neuroleptic in Île-deFrance.
101
Résumé
Les patients souffrant de pathologie mentale ont une espérance de vie diminuée par rapport à
la population générale du fait d’un risque cardio-vasculaire accru. Les neuroleptiques, plus
particulièrement ceux de seconde génération, sont responsables de troubles cardiométaboliques. Un suivi spécifique est recommandé par les sociétés savantes françaises et
internationales. L’objectif de notre étude est d’évaluer la surveillance cardio-métabolique des
patients sous neuroleptique et d’identifier la spécialité du médecin à l’origine de cette
surveillance. Nous avons tenté d’identifier les facteurs pouvant influencer ce suivi.
METHODES Une étude observationnelle et transversale de 101 patients randomisés suivis
dans des CMP d’Île-de-France.
RESULTATS Notre étude fait apparaître une surveillance cardio-métabolique insuffisante
malgré les dernières recommandations françaises. La dernière surveillance a été réalisée par
un médecin généraliste de ville pour 65 patients. Les patients ayant une anomalie métabolique
connue ont une meilleure surveillance. La maladie psychiatrique, l’ancienneté de la maladie,
le médecin à l’origine de la surveillance et le type de neuroleptique utilisé n’ont pas
d’incidence significative sur la réalisation du suivi dans notre étude.
CONCLUSION Une meilleure coordination psychiatre-médecin généraliste, ainsi qu’une
meilleure diffusion des recommandations sont nécessaires pour améliorer cette surveillance.
Une meilleure définition des responsabilités de chaque médecin est indispensable.
L’instauration d’un carnet de suivi de tout patient sous neuroleptique ou d’une consultation
somatique dédiée dans les CMP sembleraient être des solutions intéressantes.
Mots clés : neuroleptique, effets secondaires cardio-métaboliques, surveillance, médecin
généraliste, psychiatre.
102