volet social, volet soignant

PRÉPARER LE RETOUR
AU DOMICILE DU PATIENT :
VOLET SOCIAL, VOLET SOIGNANT
FORMATION RÉGIONALE DES AIDES SOIGNANTES
VENDREDI 20 MARS 2015
Florine MAGRIN
Assistante sociale CHRU Besançon
Odile ROMANET
Cadre de santé HAD 39
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Initier une prise
en charge
Évaluer
Aider
Infirmière
Aide soignante
Dépister
Transmettr
e
Communique
r
Compétences
Évaluer une situation clinique
Coordonne
r
Soutenir
Conseille
r
EVALUATION DE LA SITUATION CLINIQUE
Dans quelles conditions se passe l’ hospitalisation du
patient? Complexité de la prise en charge? dépendance,
soins,
En vue de la sortie y a t-il une personne de confiance,
une personne de soutien en cas d’urgence,un entourage
familial?
Cette personne est-elle prête à s’engager dans la prise
en charge?
Quels sont les souhaits du patient pour sa sortie?
EVALUATION DES BESOINS ET IDENTIFICATION
DES SOINS DE SUPPORT À METTRE EN PLACE
De quels soins de support le patient t-il
besoin?
Prise en charge de la douleur, prise en charge
psychologique et sociale, suivi nutritionnel, kiné,
adaptation du matériel
Mise en place du projet de soins : soins
infirmiers techniques et relationnels, prise en
charge pluridisciplinaire
Nécessité d’une coordination à domicile car
situation complexe
Oncopsychologie
Évaluation
et traitement
de la douleur
Accompagnement
social
Accompagnement
spirituel
Socioesthétique
Art
thérapie
Rééducation
Réadaptation
fonctionnelle
Patient et
entourage
Nutrition
Autres…
Stomathérapie
Odontologie
Soins
palliatifs
SOINS DE SUPPORT
Douleur: En aucun cas les soins ne doivent être
douloureux.
SUIVI / REACTIVITE
L’AS/ l’IDE est souvent seule au domicile, d’où la difficulté à mobiliser en
douceur, même si nous avons à l’heure actuelle le matériel nécessaire
(lève-malade, verticalisateur…) La douleur parasite le soin, provoque pour
le patient, pour nous et pour la famille une crainte du soin à venir.
L’évaluation de la douleur est primordiale:
la douleur induite par la mobilisation ou non
la gestion de la souffrance des familles face à la douleur d’un proche
Constat: La réactivité de prise en charge de la douleur à domicile
dépend de la réactivité des soignants.
SOINS DE SUPPORT
Prise en charge Nutritionnelle :
Bilan du poids afin de pouvoir poursuivre la prise
en charge à domicile.
o
Prévoir un suivi nutritionnel : coordination entre
les diététiciens.
o
Comment organiser le suivi nutritionnel à domicile?
Avec qui?
SOINS DE SUPPORT
Suivi psychologique:
o Le besoin d’aide peut se manifester à toutes les étapes de la
maladie, lorsque l’environnement soignant s’éloigne le patient peut
éprouver un sentiment de moindre soutien.
o L’entourage
peut
ressentir
une
grande
souffrance
psychologique. Le proche aidé sera d’autant plus aidant.
o Nécessité d'un suivi à domicile?
Comment l'organiser à domicile
Nécessité de soutien des équipes
SOINS DE SUPPORT
Bilan social :
- Le cancer et la maladie génèrent des situations
complexes, il est important d’anticiper les difficultés
avenir: aspect financier, prise en charge des soins,
isolement, conjoint dépendant, difficultés familiales,
professionnelles... et de proposer un soutien dans la durée
si besoin.
Qui solliciter en établissement? Qui pourrait
être le référent à domicile?
A QUI S’ADRESSER?
Quel mode de sortie souhaite le patient après son
hospitalisation? Est-ce faisable d’après vous?
A-t-il besoin d’une stucture intermédiaire de moyen
séjour (SSR) et avant quoi (le RAD ou un long séjour)?
Retour en EHPAD ou MAS, ( l’HAD peut intervenir en
EHPAD et en MAS)
Domicile?
Le RAD: une collaboration
pluridisciplinaire
Échanges et mises en lien des différents professionnels qui
entourent le patient et la famille:
Médecins, IDE, AS, diététicien, psychologue, assistant de
service social (ASS) etc.
Des approches différentes pour une prise en charge la plus
complète possible.
Anticiper et/ou répondre aux situations d’inconfort et de
souffrance, entre autre avec les soins de support décrits
précédemment.
ORGANISATION, FAISABILITÉ,
PRISE EN CHARGE
o
Les acteurs du domicile avec prise en charge sécu:
Le médecin traitant
L’IDE libérale
Le kinésithérapeute
La pharmacie
Le laboratoire
Le prestataire
Le SSIAD ( Service de Soins Infirmiers à Domicile)
L’HAD ( Hospitalisation A Domicile)
Les aides humaines et techniques
sans prise en charge sécu.
Donc recherche de financement:
•
Nursing/ aide à la personne
≈ 22€/heure
•
Aide ménagère
•
Téléalarme: frais d’installation (≈ 40€)
+ abonnement mensuel (≈30 €)
Portage de repas: ≈ 10€ l’un.
Garde de nuit: ≈ 100€ la nuit (avec une association).
•
•
Les possibilités de financement
Mutuelle (simple démarche téléphonique pouvant être
effectuée par le patient ou la famille)
Caisse de retraite (dispositifs spécifiques)
Conseil Général (APA ou PCH)
Caisse d’assurance maladie (Enveloppe FNASS,
Majoration Tierce Personne)
- Le financement est rarement total.
- Certains patients ne relèvent d’aucune aide à
la prise en charge.
Le rôle de l’Aide Soignante
L’AS est un des professionnels le plus proche du
patient, elle/il identifie les besoins des patients et/ou
des familles.
Elle se doit donc, après repérage, d’alerter et de
transmettre les éléments de vulnérabilité relevés à
l’assistante sociale de son service ou du secteur.
QUAND PROPOSER LE SSIAD?
Objectif d’un SSIAD : assurer la continuité des soins, ce qui
implique la prise en charge de la continuité de la vie tout en
respectant les choix du patient et son projet de vie.
o Prise en charge financière sur prescription médicale à 100% par
la sécurité sociale ( forfait)
o Types de personne prise en charge Personnes âgées de + de
60ans,Personnes de – de 60 ans présentant un handicap, Personnes
de – de 60ans présentant une pathologie chronique
o Soins infirmiers réalisés par IDE libérale et facturé aux SSIAD
o Partenariat avec l’HAD Depuis 2006 les SSIAD du jura et
l’HAD ont la particularité de travailler en partenariat lié par une
convention qui implique une prise en charge prioritaire des patients
HAD.
o
AIDE SOIGNANTE / IDE AU DOMICILE
L’aide soignante, l’IDE à domicile doit faire preuve
d’une grande faculté d’adaptation.
Elle prend en compte la personne dans sa globalité,
insérée dans sa famille, sa communauté, dans sa
culture, son histoire et son environnement.
Elle se met à l’ écoute du patient et de l’entourage,
en prenant en compte ce qu’il est, ce qu’il cherche, ce
qu’il attend, ce qui le fait vivre.
Elle respecte l’ intimité et les habitudes de vie tout
en étant force de propositions pour adapter
l’environnement aux soins,
QUAND PROPOSER UNE HAD?? POURQUOI??
o
Nécessité de soins de supports multiples
o
Besoin de coordonner les soins ( multiplicité des
intervenants, soins complexes)
PRISE EN CHARGE PAR L’HAD
o
Un recueil de données complet, prenant en compte les
ressources de la personne et de son entourage est important
pour faciliter le retour au domicile et par conséquent favoriser
une bonne continuité des soins.
Un bilan est réalisé à l’hôpital ou par téléphone et une visite est
programmée à domicile par IDEC/ HAD:
nous évaluons: les capacités du patient, son autonomie, ses
besoins ainsi que la capacité des aidants à prendre en charge
leurs proches,
nous recherchons: l’aval du médecin traitant et l’accord des
différents libéraux
L’HAD se donne 48 heures pour donner une réponse au patient
et recueillir l’acceptation des différents intervenants. Puis
elle coordonne leurs interventions (médecin traitant, IDE
pour les soins, AS pour les soins d’hygiène…)
PRISE EN CHARGE PAR L’HAD
L’HAD coordonne la mise en place, des soins, des
traitements, du matériel
PRISE EN CHARGE A DOMICILE
Lorsqu’un patient est en curatif avec des rendez-vous (chez les
spécialistes ou chimiothérapie….), nous devons adapter nos
interventions et pour cela, collaborer avec les autres patients
afin que ceux-ci acceptent nos passages à des heures
différentes de celles habituelles.
La prise en charge est adaptée au quotidien en fonction de
l’évolution de la maladie.
Les proches ne sont pas corvéables à merci : les liens
émotionnels qui les lient au patient entrent en conflit avec la
gestion objective de la maladie. Conjoints, enfants ne souhaitent
pas nécessairement la même chose que leur parent. De plus, ils
se retrouvent souvent en difficulté face à l’envie de reprendre
leur proche au domicile et la réalité du maintien au domicile au
quotidien.
SOUTIEN DES AIDANTS
o
L’épuisement des aidants.
Très vite épuisé, l’aidant doit se sentir écouté. D’où
l’importance d’effectuer de bonnes transmissions avec les
coordinatrices du SSIAD et l’HAD afin que celles-ci puissent
faire intervenir un psychologue ou réévaluer la capacité à
rester au domicile
LES TRANSMISSIONS
Transmettre, collaborer.
Les transmissions entre le domicile et l’hôpital et vice
versa sont primordiales au niveau professionnel: fiche
de liaison
Au domicile du patient : le classeur de liaison ou la
tablette informatique pour transmettre au médecin
traitant, et permettre la coordination et le travail en
pluridisciplinarité de tous les intervenants.
CONCLUSION
Toute prise en charge au domicile d’un patient atteint
d’un cancer, peut se faire et réussir à condition de la
préparer par un recueil de données complet, de faire
intervenir une équipe pluridisciplinaire et par
conséquent de collaborer pour un travail de qualité.
L’aide soignante a un rôle primordial dans le cadre de
la préparation du RAD ainsi qu’au quotidien au domicile.