Préparer le retour au domicile du patient : volet social

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PRÉPARER LE RETOUR
AU DOMICILE DU PATIENT:
VOLET SOIGNANT, VOLET SOCIAL
Formation Régionale des Aides-Soignantes
10 mars 2017
Rose-Marie SIRGUEY
Florine MAGRIN
IDE Coordinatrice – HAD
Assistante sociale
CHRU Besançon
Prévenir
Initier une prise en
charge
Évaluer
Aider
Infirmière
Dépister
Soutenir
Aide soignante
Conseiller
Transmettre
Communiquer
Compétences
Évaluer une situation clinique
Coordonner
EVALUATION DE LA SITUATION CLINIQUE
Dans quelles conditions se passe l’ hospitalisation du
patient? Complexité de la prise en charge? dépendance,
soins,

En vue de la sortie y a t-il une personne de confiance,
une personne de soutien en cas d’urgence,un entourage
familial?

Cette personne est-elle prête à s’engager dans la prise
en charge?
 Quels sont les souhaits du patient pour sa sortie?

EVALUATION DES BESOINS ET IDENTIFICATION
DES SOINS DE SUPPORT À METTRE EN PLACE
De quels soins de support le patient a t-il
besoin?

➢
Prise en charge de la douleur, prise en charge
psychologique et sociale, suivi nutritionnel, kiné,
adaptation du matériel
Mise en place du projet de soins : soins
infirmiers techniques et relationnels, prise en
charge pluridisciplinaire

➢
Nécessité d’une coordination à domicile car
situation complexe
Oncopsychologie
Évaluation
et traitement
de la douleur
Accompagnement
social
Accompagnement
spirituel
Rééducation
Réadaptation
fonctionnelle
Patient et
entourage
Nutrition
Socioesthétique
Art thérapie
Stomathérapie
Odontologie
Soins
palliatifs
Autres…
SOINS DE SUPPORT



Douleur: En aucun cas les soins ne doivent être
douloureux.
SUIVI / REACTIVITE
L’AS/ l’IDE est souvent seule au domicile, d’où la difficulté à mobiliser en
douceur, même si nous avons à l’heure actuelle le matériel nécessaire
(lève-malade, verticalisateur…) La douleur parasite le soin, provoque pour
le patient, pour nous et pour la famille une crainte du soin à venir.
L’évaluation de la douleur est primordiale:
➢ la douleur induite par la mobilisation ou non
➢ la gestion de la souffrance des familles face à la douleur d’un proche
La réactivité de prise en charge de la douleur à domicile dépend de la
réactivité des soignants.
 Quels supports utiliser pour l évaluation de la douleur ? FILTR,
Algoplus ect,,, Une bonne évaluation de la douleur permet d avoir un
traitement antalgique adapté
SOINS DE SUPPORT
Prise en charge Nutritionnelle:
Bilan du poids afin de pouvoir poursuivre la prise
en charge à domicile.
o
Prévoir un suivi nutritionnel : coordination entre
les diététiciens.
o
Habitude alimentaire du patient, A t il un regime
alimentaire ?
o
SOINS DE SUPPORT
Suivi psychologique:
o Le besoin d’aide peut se manifester à toutes les étapes de la
maladie, lorsque l’environnement soignant s’éloigne le patient peut
éprouver un sentiment de moindre soutien.
o L’entourage
peut
ressentir
une
grande
souffrance
psychologique. Le proche aidé sera d’autant plus aidant.
o Nécessité d'un suivi à domicile?
➢ Comment l'organiser à domicile
➢ Nécessité de soutien des équipes
SOINS DE SUPPORT
Bilan social :
- Le cancer et la maladie génèrent des situations
complexes, il est important d’anticiper les difficultés à
venir: aspect financier, prise en charge des soins,
isolement, conjoint dépendant, difficultés familiales,
professionnelles... et de proposer un soutien dans la durée
si besoin.
Qui solliciter en établissement? Qui pourrait être
le référent à domicile?
L’ACCOMPAGNEMENT
SOCIAL:
UN TRAVAIL ENCADRÉ ET ORGANISÉ

Plan Cancer 2014-2019

Groupe de travail régional « Oncosocial »

Outils de sensibilisation des soignants
A QUI S’ADRESSER?




Quel mode de sortie souhaite le patient après son
hospitalisation? Est-ce faisable d’après vous?
A-t-il besoin d’une stucture intermédiaire de moyen
séjour (SSR) et avant quoi (le RAD ou un long séjour)?
Retour en EHPAD ou MAS, ( l’HAD peut intervenir en
EHPAD et en MAS)
Domicile?
Le RAD: une collaboration
pluridisciplinaire

Échanges et mises en lien des différents professionnels qui
entourent le patient et la famille:
➢
➢
➢
Médecins, IDE, AS, diététicien, psychologue, assistant de
service social (ASS) etc.
Des approches différentes pour une prise en charge la plus
complète possible.
Anticiper et/ou répondre aux situations d’inconfort et de
souffrance, entre autre avec les soins de support décrits
précédemment.
ORGANISATION, FAISABILITÉ,
PRISE EN CHARGE
oLes
acteurs du domicile avec prise en charge sécu:
Le médecin traitant
➢ L’IDE libérale
➢ Le kinésithérapeute
➢ La pharmacie
➢ Le laboratoire
➢ Le prestataire
➢ Le SSIAD ( Service de Soins Infirmiers à Domicile)
➢ L’HAD ( Hospitalisation A Domicile)
➢
Et ce qui n’est pas pris en charge?
o Vrai ou faux: tout le monde a droit à l’aide-ménagère ou
l’aide à domicile
o
Combien coûte 1 heure d’aide à domicile?
o
Et la garde de nuit?
Vrai ou faux: deux patients atteints de la même pathologie
peuvent prétendre aux même aides.
o
Les aides humaines et techniques
sans prise en charge sécu.
➢
Donc recherche de financement:
•
•
Nursing/ aide à la personne
Aide ménagère
≈ 22€/heure
Téléalarme: frais d’installation (≈ 40€)
+ abonnement mensuel (≈30 €)
• Portage de repas: ≈ 10€ l’un.
• Garde de nuit: ≈ 100€ la nuit (avec une association).
•
Les possibilités de financement
Mutuelle (simple démarche téléphonique pouvant être
effectuée par le patient ou la famille)
 Caisse de retraite (dispositifs spécifiques)
 Conseil Général (APA ou PCH)
 Caisse d’assurance maladie (Enveloppe FNASS,
Majoration Tierce Personne)

- Le financement est rarement total.
- Certains patients ne relèvent d’aucune aide à
la prise en charge.
Le rôle de l’Aide Soignante

L’AS est un des professionnels le plus proche du
patient, elle/il identifie les besoins des patients et/ou
des familles.
➢
Elle se doit donc, après repérage, d’alerter et de
transmettre les éléments de vulnérabilité relevés à
l’assistante sociale de son service ou du secteur.
QUAND PROPOSER LE SSIAD?
Objectif d’un SSIAD : assurer la continuité des soins, ce qui implique
la prise en charge de la continuité de la vie tout en respectant les choix
du patient et son projet de vie.
o
o
Prise en charge financière sur prescription médicale à 100% par la
sécurité sociale ( forfait)
Types de personne prise en charge Personnes âgées de + de
60ans,Personnes de – de 60 ans présentant un handicap, Personnes de – de
60ans présentant une pathologie chronique
o
o
Soins infirmiers réalisés par IDE libérale et facturé aux SSIAD
o
AIDE SOIGNANTE / IDE AU DOMICILE




PRENDRE en compte la personne dans sa globalité,
insérée dans sa famille, sa communauté, dans sa
culture, son histoire et son environnement.
ETRE à l’ écoute du patient et de l’entourage, en
prenant en compte ce qu’il est, ce qu’il cherche, ce
qu’il attend, ce qui le fait vivre.
PRENDRE SOIN du patient par des minutes de bien
être , de détente.
Elle respecte l’ intimité et les habitudes de vie tout
en étant force de propositions pour adapter
l’environnement aux soins,
QUAND PROPOSER UNE HAD?? POURQUOI??
o
Nécessité de soins de supports multiples
o
Besoin de coordonner les soins ( multiplicité
des intervenants, soins complexes)
PRISE EN CHARGE PAR L’HAD

o
Un recueil de données complet de la personne et de son
entourage est important pour faciliter le retour au domicile et
par conséquent favoriser une bonne continuité des soins.
Un bilan est réalisé à l’hôpital ou par téléphone et une visite est
programmée à domicile par IDEC/ HAD:
➢
➢
nous évaluons: les capacités du patient, son autonomie, ses
besoins ainsi que la capacité des aidants à prendre en charge
leurs proches,
nous recherchons: l’aval du médecin traitant et l’accord des
différents libéraux
L’HAD traite au plus vite la demande de prise en charge du
patient selon l’urgence de la situation et selon les
disponibilités des professionnels libéraux ( IDEL, SSIAD,
MEDECIN Traitant ect,,,)
PRISE EN CHARGE PAR L’HAD

L’HAD coordonne la mise en place, des soins, des
traitements, du matériel
PRISE EN CHARGE A DOMICILE
Lorsqu’un patient est en curatif avec des rendez-vous (chez les
spécialistes ou chimiothérapie….), nous devons adapter nos
interventions et pour cela, collaborer avec les autres patients
afin que ceux-ci acceptent nos passages à des heures
différentes de celles habituelles.
Est-ce normal qu'un patient qui va en consultation n est pas pu
bénéficier de ses soins d hygiène ?
 La prise en charge est adaptée au quotidien en fonction de
l’évolution de la maladie.
 Les proches ne sont pas corvéables à merci : les liens
émotionnels qui les lient au patient entrent en conflit avec la
gestion objective de la maladie. Conjoints, enfants ne souhaitent
pas nécessairement la même chose que leur parent. De plus, ils
se retrouvent souvent en difficulté face à l’envie de reprendre
leur proche au domicile et la réalité du maintien au domicile au
quotidien.

SOUTIEN DES AIDANTS
o
L’épuisement des aidants.
Très vite épuisé, l’aidant doit se sentir écouté. D’où
l’importance d’effectuer de bonnes transmissions avec nos
coordinatrices et l’HAD afin que celles-ci puissent faire
intervenir un psychologue ou réévaluer la capacité à rester
au domicile
➢
LES TRANSMISSIONS



Transmettre, collaborer.
Les transmissions entre le domicile et l’hôpital et vice
versa sont primordiales au niveau professionnel: fiche
de liaison
Au domicile du patient : le dossier chevet HAD ou
contact téléphonique pour transmettre au médecin
traitant, et permettre la coordination et le travail en
pluridisciplinarité de tous les intervenants.
CONCLUSION
➢ Toute prise en charge au domicile d’un patient atteint d’un
cancer, peut se faire et réussir à condition de la préparer par un
recueil de données complet, de faire intervenir une équipe
pluridisciplinaire et par conséquent de collaborer pour un travail de
qualité.
L’aide soignante a un rôle primordial dans le cadre de la
préparation du RAD ainsi qu’au quotidien au domicile.
➢
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