S FURSTOSS

L'étude REGARDS a t-elle modifié les pratiques ?
L’après REGARDS en SSR
Sophie Furstoss, cadre de santé
PRESENTATION DE L’ETABLISSEMENT
Le Centre Gériatrique "Denis Forestier" est un établissement de santé privé d’intérêt collectif
(ESPIC), agréé par le Ministère de la Santé pour 80 lits d'hospitalisation adultes (à partir de
50 ans) et 116 lits d'EHPAD.
L'Etablissement est situé sur la commune de La Verrière (Yvelines), sur le territoire de santé
78-1 (Sud-Yvelines) et accueille de préférence des patients de ce secteur (mutualistes MGEN
ou non mutualistes MGEN).
· Une Section EHPAD (116 lits) - répartie sur 2 sites, pour des hébergements définitifs ou
temporaires. Elle comprend 4 pavillons de 19 lits chacun (E1) et une unité de 40 lits (E2).
· Une Section hospitalière (80 lits) comprenant :
- Un service de Médecine (21 lits), qui accueille, pour de courtes durées, des patients porteurs
d'affections médicales aiguës ou subaiguës (cardiaques, pulmonaires, cancéreuses,
hématologiques, digestives).
- Une unité de Soins Palliatifs (10 lits) : Le Service, ouvert depuis le 01/09/1994, admet des
patients en fin de vie dont l'état de santé est altéré par l'évolution terminale d'une maladie
grave et invalidante et pour lesquels les traitements curatifs ne sont plus efficaces.
- Un service de Soins de Suite et de Réadaptation (49 lits) qui accueille des patients dont
l'état de santé nécessite une réadaptation après intervention de chirurgie générale ou
dans les suites immédiates d'affections médicales aiguës et une rééducation fonctionnelle
après intervention chirurgicale orthopédique, ou après un accident neurologique.
C’est au sein de ce service qu’a eu lieu l’étude « REGARDS » du 1er au 05 février 2010.
Résultats préliminaires de l’étude « REGARDS » au centre gériatrique Denis Forestier
Octobre 2010
PREAMBULE
Des études récentes ont montré que les personnes âgées sont souvent confrontées à la douleur,
que l’impact sur leur vie quotidienne augmente avec l’âge et qu’elle n’est soulagée que dans
la moitié des cas, voire moins pour les sujets âgés et déments.
Les douleurs liées aux soins sont largement présentes en gériatrie, pour tous les soins
(techniques ou d’hygiène) et surtout pour les soins longs et répétés.
⇒ La douleur semble sous estimée et sous évaluée
⇒ Souhait de participer à l’étude REGARDS (étude épidémiologique large)
OBJECTIFS
Faire un état des lieux permettant de recenser tous les gestes douloureux,
potentiellement douloureux et stressants chez les personnes âgées de plus de 65 ans,
de façon quantitative et qualitative.
Evaluer l’intensité douloureuse et la prise en charge analgésique des gestes.
Déroulement au sein du SSR du Centre Gériatrique Denis Forestier (CGDF) : du 1er
au 5 février 2010, 24h/24, cahier d’observation pour chaque patient concernant chaque
geste.
RESULTATS
Nous avons décidé de comparer les résultats CGDF et les résultats généraux des SSR
participants
Au CGDF, 44 patients ont été inclus (moyenne inclusion des 7 SSR= 36).
Sur 5 jours, 1 479 gestes ont été recensés (7 686 en SSR) soit en moyenne 30,9
gestes/patients (écart-type de 22,5)
=> Les résultats montrent une bonne exhaustivité du recueil
=> l’étude a permis l’implication et la motivation des équipes dans la prise en charge de la
douleur des patients âgés.
Description des patients
SSR GEN
SSR DF
GIR 1+2+3=56%
250
200
150
DEPENDANCE SSR
GENERAL
100
50
DEPENDANCE SSR
CGDF
0
Nombre
Patient
AGE
pourcentage Ancienneté
femme
Patients très âgés= moyenne de 84,2 ans
Population féminine= 75%
Ancienneté CGDF = 1 mois < DMS des SSR ( 1 mois et demi) correction faite
en mars 2011/ erreur informatique
GIR 1+2+3 = 34%
MGEN - Journée Référents Douleur - 10 février 2011 - S. Furstoss
MGEN - Journée Référents Douleur - 10 février 2011 - S. Furstoss
Type de gestes effectués
Description des gestes effectués
35
120
30
100
25
80
20
60
15
40
10
20
5
SSR GEN
SSR CGDF
0
0
SHACP
M TK
TM autres
SSR GEN
Gestes Autres
NGP
TA+ Ctes
NMK
NGA
SSR CGDF
NPG =NOMBRE DE GESTES PAR PATIENT
SHACP: Soins hygiène, aide et confort
NMK = NOMBRE DE MOB,TRANSFERTS, ACTES MK PAR PATIENT
MTK: Mob, aide déplacements, kiné
NGA =NOMBRE DE GESTES AUTRES PAR PATIENT
TM autres : Transferts Mobilisations autres
NSH = NOMBRE DE SOINS D’HYGIENE, AIDE ET CONFORT PAR PATIENT
NSH
Plus de gestes sur le CGDF, notamment
mobilisations, prise TA et constantes,
un peu plus de gestes techniques.
Moins de Soins d’hygiène, d’aide et de
confort à la personne
TA+ Ctes: TA+ Constantes
MGEN - Journée Référents Douleur - 10 février 2011 - S. Furstoss
MGEN - Journée Référents Douleur - 10 février 2011 - S. Furstoss
Description des traitements antalgiques
présents lors des soins
Description des traitements
antalgiques présents lors des soins
Par patient
Par patient
OUI
OUI
NON
NON
⇒SSR Généraux davantage de TA de fond, traitements plus forts ( Niveau I = 56,6 %)
⇒ SSR CGDF légèrement moins de TA de fond, traitements Niveau I = 71,4%
MGEN - Journée Référents Douleur - 10 février 2011 - S. Furstoss
MGEN - Journée Référents Douleur - 10 février 2011 - S. Furstoss
Traitement Antalgique de fond par
geste et Analgésie pour le geste
Evaluation douleur-Auto-évaluation
⇒ SSR CGDF légèrement plus de TA de fond par gestes
⇒ SSR Généraux et CGDF ont des pourcentages très faibles d’analgésies pour les
gestes (< à 1,2%).
⇒ Sous estimation de la douleur pendant les soins ?
MGEN - Journée Référents Douleur - 10 février 2011 - S. Furstoss
Evaluation douleur par le soignant
⇒ Bonne exhaustivité de l’évaluation par les soignants
⇒ Evaluation par les soignants < Evaluation par les patients : sous-estimation de la
douleur par les soignants, notamment pour des gestes peu invasifs ?
MGEN - Journée Référents Douleur - 10 février 2011 - S. Furstoss
⇒ Davantage d’auto-évaluation pour le CGDF en lien avec caractéristiques
population au moment du recueil
⇒ Valeur EN < pour les patients du CGDF mais restent 11,3% de patients douloureux
et surtout 1% de patients très douloureux +++
MGEN - Journée Référents Douleur - 10 février 2011 - S. Furstoss
Evaluation par algoplus
⇒ Très bonne exhaustivité des hétéro-évaluations sur le CGDF ( formation ++ des
équipes en préambule à l’étude car non utilisée)
⇒ restent 4,1 % de patients avec Algoplus > 3 donc très douloureux
MGEN - Journée Référents Douleur - 10 février 2011 - S. Furstoss
DISCUSSION
Il est difficile d’interpréter des statistiques sur des recueils d’informations qui restent
subjectives (perception différente de la douleur suivant les individus, en fonction de
leur expérience, de leur histoire, de leur vécu d’expériences douloureuses).
Il serait utile de connaître le moment exact de la journée où les gestes douloureux ont
été recensés.
CONCLUSION
Cette étude a permis, sur une structure MGEN, de quantifier et décrire tous les gestes
et soins quotidiens effectués par les soignants chez des patients âgés de SSR.
(Population vulnérable – GIR < ou = 3 dans 66% des cas et auto évaluation impossible
dans 37,3% des cas).
Ces premiers résultats montrent que de nombreux gestes sont effectués tous les jours
chez des personnes âgées, dont une grande partie est dyscommunicante. Les
personnels soignants ont été sensibilisés à la douleur et à la multiplicité des gestes.
Une évaluation de la douleur est possible avec des outils adaptés. Les équipes doivent
être formées.
1% seulement des gestes effectués le sont avec une analgésie et 1% des gestes restent
très douloureux => il est nécessaire d’élaborer des stratégies de prise en charge
pluridisciplinaire de la douleur provoquée selon la nature du geste, la fragilité du
patient, etc.…
Le CLUD du CGDF a orienté son travail dès les premiers résultats sur la stratégie à
adopter pour une prise en charge de ces douleurs induites par les soins.
Les projets s’orientent sur les protocoles de prémédication des gestes les plus
douloureux bien que peu fréquents et sur des gestes moins douloureux mais répétés
(mobilisations, transferts, prise de TA).
IMPACT DANS LA PRATIQUE QUOTIDIENNE
Nous allons suivre les différentes réflexions et actions menées par le CLUD depuis les
résultats préliminaires :
Tout d’abord, une présentation des résultats de l’étude REGARDS a été faite au sein des
différents services de l’établissement. La réflexion s’est organisée ensuite autour des soins
douloureux avec la décision d’effectuer un audit concernant un geste répété et ressenti
douloureux dans l’étude REGARDS.
Un audit a donc été prévu en Octobre 2011 (1ère semaine) dont l’objectif était d’étudier la
faisabilité de l’utilisation de patch EMLA avant les prises de sang en SSR et médecine.
Il était prévu 5 jours d’étude pour tous les patients ayant une prise de sang. La pose de 2
patchs était confiée à l’équipe de nuit. La prise de sang devait être faite par l’IDE du matin
aux mêmes horaires que d’ordinaire mais un délai d’au moins 1 heure devait être respecté
entre la pose du patch et le prélèvement sanguin.
Il était prévu que soient analysées plusieurs données :
1. Horaire de la pose et horaire réel de la prise de sang
2. Nombre de patchs mis (normalement pas plus de 2)
3. Possibilité de faire la prise de sang au niveau des sites "patchés"
4. Evaluation de la douleur induite par la prise de sang
5. Evaluation de l’inconfort provoqué par un réveil plus matinal en raison de la mise en place
du patch : est-ce que le réveil pour la pose du patch vous a dérangé ? si oui, auriez-vous
préféré ne pas être réveillé et ne pas avoir de patch ? est-ce que cette démarche vous a
apporté quelque chose ?
6. Pour les patients non communicants, l’évaluation de la douleur avec ALGOPLUS
7. Evaluation économique à voir avec le pharmacien
Parallèlement à cet audit, le CLUD a préconisé une formation interne en 2012 sur la prise en
charge de la douleur, notamment en ce qui concerne son évaluation avec l’échelle Algoplus
car cette échelle paraissait moins utilisée (résultats Audit IPAQSS SSR).
Puis le CLUD a poursuivi sa réflexion sur la prévention de la douleur induite par les soins. Il a
été décidé de ne pas faire l’audit sur l’utilisation de l’EMLA® pour les prises de sang ; les IDE
présentes et cadres de service ont considéré qu’il était difficile sur le plan pratique de poser
chez nos patients âgés un patch ou des patchs d’EMLA® avant une prise de sang (en
particulier car ce patch ne serait pas posé par l’IDE réalisant le prélèvement).
D’où le retour à notre question récurrente : Quel soin choisir ?
La douleur induite par les transferts ? Faut-il rajouter une transmission ciblée dans chaque
dossier sur la douleur lors des transferts ? Quel traitement antalgique proposer pour ces
mobilisations ? Faut-il revoir les techniques de mobilisation et aides techniques, et
l’évaluation de la douleur lors de leur utilisation ?
Plusieurs axes de travail ont été proposés par le CLUD :
- Essayer de faire une enquête de pratique : quel patient est douloureux un jour donné ? Quel
patient est douloureux pendant les transferts et quelle prise en charge de cette douleur est
proposée ?
- Choisir un soin rarement réalisé mais douloureux : pose d’une sonde naso gastrique ou d’une
sonde urinaire par exemple.
Mme Cimerman du CNRD, présente au CLUD commun aux deux établissements du 08/02/12
a accompagné la réflexion sur les soins douloureux et proposé d’orienter les efforts sur les
douleurs induites par le nursing, les transferts, les pansements d’escarre par exemple.
Lors du dernier CLUD du mois de mai dernier, une présentation de la réflexion en cours sur
les soins douloureux à l’HGDF a été réalisée. Nous souhaitons concevoir un tableau
synthétique dans un premier temps sur les douleurs provoquées par les soins dans le cas de
certaines pathologies :
L’objectif est d’améliorer la prise en charge des douleurs liées à ces soins. Nous allons créer
un tableau synthétique (que l’on pourrait afficher dans les services auprès des différents
professionnels) reprenant les principales pathologies prises en charge dans l’établissement, les
douleurs induites par les soins dans le cadre de ces maladies et comment les prévenir.
Douleur liée aux soins
05/05/2012
PK
38
Ainsi, la démarche sera préventive et axée sur les douleurs spécifiques rencontrées dans le
cadre de ces pathologies.