DOSSIER Cancer bronchique primitif à Petites Cellules Chirurgie

Mai 2009 ; N°25
Editeur / GERI-Communication
4 voie romaine - Bât. G - 33610 Canéjan
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http://www.geri-communication.com
DOSSIER
Cancer bronchique primitif à Petites Cellules
Chirurgie
ARTICLES COMMENTES
FLEX, un an de « buzz », « and so what? »
Pirker R et al. Cetuximab plus chemotherapy in patients with advanced non-small-cell lung cancer (FLEX):
an open-laber randomised phase III trial. Lancet 2009;373:1525-31
Encore une alerte sur l’effet thrombogène des EPO chez le malade cancéreux
Bohlius J et al. Recombinant human erythropoiesis-stimulating agents and mortality in patients with cancer:
a meta-analysis of randomised trials. Lancet 2009;373:1532-42
Le texte en bleu souligné symbolyse des liens hypertextes.

CONTINUITE DU TRAITEMENT
Assistance Respiratoire - Oxygénothérapie - Ventilation Assistée - Aérosolthérapie - Apnées du Sommeil (PPC)
Nutrition - Perfusion - Insulinothérapie

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L’indication de la chirurgie dans le cancer bronchique primitif à petites
cellules est exceptionnelle. En pratique il s’agit, le plus souvent, d’une
découverte anatomo-pathologique post-opératoire.
L’intérêt de la résection chirurgicale dans le CPC « très localisé » (stade
TNM I et II) n’a jamais été démontré dans une étude prospective
randomisée ; cependant, des études rétrospectives montrent que la
survie des patients avec un CPC périphérique ayant eu une résection
chirurgicale complète est supérieure à celle des malades de même
stade TNM traités de façon conventionnelle.
Un traitement adjuvant post-opératoire par polychimiothérapie et
radiothérapie post-opératoire est proposé en cas de pN1 ou pN2.
DOSSIER : Cancer bronchique primitif à Petites Cellules - Chirurgie
Mis à jour par le Groupe Web’RCP*, Mai 2009.
* Pr. A. BAKHATAR (Pneumologie, CHU Casablanca), Dr. Y. DAOUDI (Pneumologie, CH Sainte-Foy-La-Grande), Pr. A. TAYTARD (Pneumologie,
CHU Bordeaux), Dr. JL. TOUBOUL (Pneumologie, CH Chalon-sur-Saône), Dr. JM. VERNEJOUX (Pneumologie, CHU Bordeaux).
http://www.respir.com/doc/abonne/pathologie/cancer-bronchique/CBPCChirurgie.asp
Réf érences :
- Chandra V1, Allen MS, Nichols FC 3rd, Deschamps C, Cassivi
SD, Pairolero PC. The role of pulmonary resection in small cell lung
cancer. Mayo Clin Proc 2006;81:619-24.
- Rostad H2, Naalsund A, Jacobsen R, Strand TE, Scott H, Heyerdahl
Strom E, Norstein J. Small cell lung cancer in Norway. Should more
patients have been offered surgical therapy? Eur J Cardiothorac Surg
2004;26:782-6.
- Strand TE3, Rostad H, Moller B, Norstein J. Survival after resection
for primary lung cancer: a population based study of 3211 resected
patients. Thorax 2006;61:710-5.
- Szczesny TJ4, Szczesna A, Shepherd FA, Ginsberg RJ . Surgical
treatment of small cell lung cancer. Semin Oncol 2003;30:47-56.
- Lim E5, Belcher E, Yap YK, Nicholson AG, Goldstraw P. The role
of surgery in the treatment of limited disease small cell lung cancer:
time to reevaluate. J Thorac Oncol 2008;3:1267-71.
1.http://www.respir.com/doc/abonne/Bibliographie/default.asp?Abstract=Chandra2006_1
2. http://www.respir.com/doc/abonne/Bibliographie/default.asp?Abstract=Rostad2004_1
3. http://www.respir.com/doc/abonne/Bibliographie/default.asp?Abstract=Strand2006_1
4. http://www.respir.com/doc/abonne/Bibliographie/default.asp?Abstract=Szczesny2003_1
5. http://www.respir.com/doc/abonne/bibliographie/default.asp?Abstract=Lim2008_1
Stratégie thérapeutique proposée par le groupe Web’RCP :
- UtilisationdelanouvelleclassicationTNM(7ème édition) ;
- Indication chirurgicale discutée, comme pour les cancers non à petites cellules, pour les stades TNM I et II avec lésion périphérique et
atteinte ganglionnaire éradicable (N0, N1) ;
- Traitement adjuvant conventionnel recommandé en cas de stade localisé en réponse complète :
a chimiothérapie (sels de platine + Vépéside : 2 cures) + radiothérapie concomitante médiastinale,
9 puis irradiation prophylactique cérébrale.
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ARTICLES COMMENTES
FLEX, un an de « buzz », « and so what? »
Pirker R, Pereira JR, Szczesna A, von Pawel J, Krzakowski M, Ramlau R, Vynnychenko I, Park K, Yu CT, Ganul V,
Roh JK, Bajetta E, O’Byrne K, de Marinis F, Eberhardt W, Goddemeier T, Emig M, Gatzemeier U on behalf of the
FLEX Study Team. Cetuximab plus chemotherapy in patients with advanced non-small-cell lung cancer (FLEX): an
open-label randomised phase III trial. Lancet 2009;373:1525-31.
http://www.respir.com/doc/abonne/bibliographie/default.asp?Abstract=Pirker2009_2
Objectif
Comparerl’efcacitédel’associationd’unechimiothérapie(CT)etdecetuximab1 (Cmab) par rapport à la chimiothérapie
seule en traitement de première ligne pour des patients ayant un cancer bronchique non à petites cellules (CNPC) avancé
surexprimant le récepteur à l’EGF.
Objectif principal : survie globale.
Objectifs secondaires : survie sans progression, taux de réponse objective (RO), qualité de vie et toxicité.
Méthode
Etude de phase III multicentrique (155 centres), internationale, ouverte.
RandomisationstratiéesurlescoreECOG(0-1vs2),lestadetumoral(IIIBavecpleurésievsIV).
Critères d’inclusion : âge de 18 ans et +, PS 0-2, CNPC stade IIIB (pleurésie) ou IV, EGFR positif en IHC, biologie adé-
quate.
Critères de non-inclusion : métastases cérébrales connues, traitement antérieur par anti-EGFR ou anticorps monoclonaux,
chirurgie dans les 4 semaines précédentes ou radiothérapie dans les 12 semaines précédentes, neuropathie périphérique de
grade 2 et plus, grossesse, infection active.
Traitement : CDDP : 80 mg/m² IV J1-21, Vinorelbine (V) : 25 mg/m² IV J1-8, Cetuximab (Cmab) : 400 mg/m² en 2h à J1 et
250 mg/m² en 1h J8-15 avant la perfusion de chimiothérapie ; maximum : 6 cycles. Poursuite du Cetuximab en maintenance
jusqu’à progression.
Evaluation toutes les 6 semaines entre la randomisation et la progression.
Evaluation de la qualité de vie par les questionnaires EORTC QLQ-C30 et QLQ-LC13.
Analyse statistique : analyse en intention de traiter ; effectif (1100 patients) calculé pour démontrer une augmentation de sur-
vie globale de 8 à 10 mois dans le bras expérimental.
Résultats
1125 patients randomisés (557 dans le bras CDDP-V-Cmab ; 568 dans le bras CDDP-V) entre octobre 2004 et janvier 2006 ; âge
moyen : 60 ans ; hommes : 70 % ; asiatiques : 11 % ; PS 0-1 : 82 % ; stade IV : 94 % ; ADK/EPI : 47/33 % ; non-fumeurs : 22 %.
Nombre médian de cycles : 4 ; durée médiane de CT : 14 semaines ; durée médiane du Cmab : 18 semaines.
Traitement de 2ème ligne (CT-Cmab vs CT seule) : inhibiteurs de tyrosine-kinase : 17 % vs 27 % ; autre CT : 43 % vs 40 % ;
radiothérapie : 21 % vs 23 %. Plus de patients dans le bras CT seule ont interrompu l’étude pour un autre traitement antican-
céreux sans preuve documentée de progression ou de toxicité (7 vs 3 %).
Suivi médian : 23,8 mois.
Survie médiane (CT-Cmab vs CT seule) : 11,3 vs 10,1 mois (HR : 0,87 ; IC 95 % : 0,762-0,996 ; p = 0,044).
Survie à 1 an (CT-Cmab vs CT seule) : 47 % vs 42 %.
Analyse en sous-groupe : bras Cmab prédictif de survie dans le sous-groupe âge < 65 ans (HR = 0,85 ; IC 95 % : 0,72-0,99), femme
(HR = 0,73 ; IC 95 % : 0,57-0,95), race blanche (HR = 0,80 ; IC 95 % : 0,69-0,93), stade IV (HR = 0,86 ; IC 95 % : 0,75-0,99).

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RO (CT-Cmab vs CT seule) : 36 % vs 29 % (p = 0,01).
Survie médiane sans progression : 4,8 mois dans les 2 groupes (avec plus de patients censurés dans le groupe CT seule
que dans le groupe CT-Cmab – 24 % vs 18 %).
Temps jusqu’à échec du traitement (CT-Cmab vs CT seule) : 4,2 vs 3,7 mois (p = 0,015).
Modèle de régression de Cox : facteurs pronostiques favorables : sexe féminin, performans status, histologie adénocar-
cinomateuse, non-fumeurs.
Patients asiatiques : plus d’utilisation d’inhibiteurs de la tyrosine-kinase après la 1ère ligne (61 % vs 17 %) et meilleure
survie que pour les patients de race blanche (19,5 vs 9,6 mois).
Pas de différence de qualité de vie entre les 2 bras mais mauvais retour des questionnaires.
Toxicité grade 3-4 : plus importante dans le bras CT-Cmab pour réactions acnéiformes (10 % vs < 1 %), diarrhée (5 %
vs 2 %), réactions lors des perfusions (4 % vs < 1 %), leucopénie (25 % vs 19 %), neutropénie fébrile (22 % vs 15 %).
Conclusion
L’adjonction de cétuximab à une chimiothérapie à base de sel de platine représente une nouvelle option thérapeutique
pour les patients ayant un CNPC avancé.
1. http://www.respir.com/doc/abonne/pathologie/cancer-bronchique/CBBiotherapiesEGF.asp
NDLR (Web’RCP 28.05.2009)
Méthode
- Etude ouverte a risque de biais d’analyse du taux de réponse et de la survie sans progression (pas de panel de relec-
ture radiologique), de la toxicité.
- Pas de données sur le statut KRAS de la population étudiée.
Résultats
1. Validité interne
- Impact de la thérapeutique de 1ère ligne sur l’allongement de la survie globale en l’absence d’allongement de la
survie sans progression ? Rôle d’un déséquilibre des décès toxiques (non précisés dans la description des toxicités mais
décès plus nombreux durant le suivi dans le bras CT-Cmab) ?
- Biais des résultats, malgré la randomisation initiale, lié à :
a excès de progression et de décès dans le bras CT-Cmab durant la phase de suivi ;
a 3 patients ré-inclus dans l’analyse de toxicité du bras CT seule parmi les 9 patients exclus de cette analyse car
randomisés mais non traités ;
a69 % des patients ont arrêté l’étude pour progression dans le bras CT-Cmab vs 62 % dans le bras CT seule ;
a2 fois plus de patients avec un autre traitement dans le bras CT seule.
- 2 fois plus de sortie d’étude sans preuve documentée de progression ou de toxicité plus fréquente dans le bras CT
seule a intérêt d’une analyse de survie de ce sous-groupe ?
2. Validité externe
- Pas de démonstration de l’intérêt de la sélection sur l’IHC EGFR car pas d’analyse de la population des sujets sélec-
tionnés mais non inclus.
- Taux de réponse et survie globale du bras témoin comparables à ceux trouvés dans les phases III antérieures (cf. gra-
phiques ci-dessous).
- Résultats chiffrés de l’analyse multi-variée selon le modèle de Cox non précisés.
3. Pertinence clinique
Biais de sélection des patients, absence de données sur le statut KRAS et biais de résultats a applicabilité en pratique
quotidienne ?