formulaire de demande de services questionnaire à l`attention de l

PCLSC - 2014-02 - N° 351 (Rév. 2015-06)
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FORMULAIRE DE DEMANDE DE SERVICES
QUESTIONNAIRE À L'ATTENTION DE L'USAGER
Je suis conscient que la sécurité des renseignements personnels confidentiels transmis par des moyens
technologiques, notamment le courriel, n'est pas garantie, et que la transmission de renseignements par ces
moyens pourrait mener à la divulgation au public de ceux-ci.
1. INFORMATIONS GÉNÉRALES
Nom de l'usager Prénom de l'usager
Sexe
Masculin Féminin
Date de naissance
Numéro d'assurance maladie Date d'expiration carte d'assurance maladie
Téléphone domicile
Téléphone cellulaire Téléphone travail # poste
Adresse Code postal Ville
Enfants : Noms, prénoms et dates de naissance
Nombre
d’enfants
Nom
Prénom
Date de naissance
1
2
3
4
École fréquentée Degré de scolarité complétée Année
Nom du conjoint (s'il y a lieu) Prénom du conjoint (s'il y a lieu)
VEUILLEZ NOTER QUE VOTRE DEMANDE DE SERVICES SERA PRISE EN CONSIDÉRATION LORSQUE VOUS NOUS
AUREZ RETOURNÉ CE FORMULAIRE DÛMENT REMPLI.

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Pour quelles raisons faites-vous une demande de services ?
Depuis quand ont débuté les difficultés et selon vous pour quelles raisons ?
Quelles sont vos attentes ou besoins pour cette demande de service ?
2. HISTOIRE MÉDICALE
Avez-vous un médecin de famille ?
Oui Non
Nom du médecin
Êtes-vous suivi par un psychiatre ?
Oui Non
Nom du psychiatre
Section réservée à l'usage exclusif du guichet
Nom de l'usager Prénom de l'usager Numéro de dossier

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Votre état de santé actuel
Avez-vous déjà été hospitalisé ou vu à l'urgence ? Si oui, détaillez. Ne sait pas
Date
Raisons
Lieu
Durée
Avez-vous un ou des diagnostics ? Si oui, lesquels ? Ne sait pas
Troubles du déficit de l’attention avec ou sans hyperactivité (TDAH)
Trouble du langage / Dysphasie
Déficience intellectuelle (DI)
Syndrome Gilles de la Tourette (SGT)
Dépression
Troubles Obsessionnels Compulsifs (TOC)
Troubles de l'humeur
Autres
Quel professionnel a émis le diagnostic ?
Trouble du spectre de l’autisme (TSA)
Dyspraxie
Troubles anxieux
Troubles de la personnalité
Troubles de l'adaptation
Troubles bipolaires
Schizophrénie
Nom et prénom Profession
Merci de joindre UNE COPIE des rapports diagnostics (pas d'originaux).
Avez-vous un ou des problèmes de santé physique ?
Oui Non
Si oui, précisez
Ne sait pas
Section réservée à l'usage exclusif du guichet
Nom de l'usager Prénom de l'usager Numéro de dossier

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Prenez-vous des médicaments ?
Oui Non
Si oui, précisez
Ne sait pas
3. SERVICES ACTUELS ET ANTÉRIEURS
Recevez-vous actuellement ou avez-vous reçu antérieurement des services d'un autre organisme ou d'un
autre professionnel (Écoles, Centre Jeunesse, Centre du Florès, Le Bouclier, Centre de réadaptation en
dépendance, Centre hospitalier, professionnel au privé, etc.) ? Ne sait pas
Organisme
Nom de l’intervenant
Quand ?
Durée
Type de services
Avez-vous des atteintes à votre fonctionnement ? Si oui, lesquelles ?
Oui
Non
Ne sait
pas
Insomnie, perturbation du sommeil
Humeur dépressive
Perte d’appétit, perte de poids
Idées suicidaires
Idées homicidaires
Isolement
Consommation (drogues, alcool, jeux)
Anxiété
Autres : Spécifiez
Section réservée à l'usage exclusif du guichet
Nom de l'usager Prénom de l'usager Numéro de dossier

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Section réservée à l'usage exclusif du guichet
Nom de l'usager Prénom de l'usager Numéro de dossier
Comment évaluez-vous vos capacités ?
Bonne
Moyenne
Difficile
Ne sait
pas
Attention
Mémoire
Concentration
Jugement
Y a-t-il présence de stresseurs familiaux ?
Oui
Non
Si oui, précisez
Stress financier
Séparation
Maladie d’un proche
Conflits relationnels
Déménagement
Deuil, perte d’un être cher
Absence de réseau significatif (amis, famille, voisins, etc…)
Absence de services de soutien (services scolaires, organismes
communautaires, médecin de famille, etc...)
Autres : Spécifiez
Avez-vous d'autres informations à ajouter ? Si oui, lesquelles ?