Prevention-infections-site-operatoireDUHH 2012

Prévention des infections du site opératoire
:
- Stratégies de dépistage
- Préparation cutanée de l’opéré
Diplôme Universitaire d’ Hygiène Hospitalière
Université de Franche Comté
2012
Pascale Bailly – Service d’Hygiène Hospitalière – CHU Besançon
1
Références http://www.sf2h.net/
«
Gestion
préopératoire
du
risque
infectieux
préopératoire
»
Conférence de consensus SFHH. Paris. 2004
La qualité de l’air au bloc opératoire. Recommandations d’experts. SFHH. Octobre 2004
« Quoi de neuf en 2007 ? » Congrès SFHH 2007
J. HAJJAR Préparation cutanée de l’opéré l’incontournable, le discutable, les
perspectives. SFHH juin 2007
Guide des bonnes pratiques de l’antisepsie chez l’enfant SFHH mai 2007
Audit de la préparation cutanée de l’opéré. Guide méthodologique 2007. GREPHH
Surveiller et prévenir les infections associées aux soins • SF2H. Septembre 2010
http://www.sf2h.net/publications-SF2H/SF2H_surveiller-et-prevenir-les-IAS2010.pdf
Fiche d’investigation ISO. CCLIN Sud-EST
RISQUES AU BLOC OPERATOIRE : CARTOGRAPHIE ET GESTION. DRASS Midi Pyrénées
Commission de Coordination Régionale des Vigilances
Recommandations de pratique clinique. Infections ostéo-articulaires sur matériel
(prothèse, implant, ostéosynthèse). V 13 mai 2009
2
Plan de l’exposé
Introduction
Physiopathologie
III.
Prévention
Résumé et conclusion
I.
II.
IV.
3
I. Introduction
Troisième infection associée aux soins.
Taux national de prévalence de 0,76 %, représentant 14,2 % des
infections nosocomiales. (ENP 2006)
Taux d’incidence à 1,5 % pour 965 128 interventions chirurgicales
au cours des années 1999 à 2006. (surveillance CCLIN RAISIN)
En 2010, l’incidence des ISO toutes chirurgies confondues est de
0,96%
Le nombre total d’interventions chirurgicales en France est évalué à
sept millions par an
et le nombre d’ISO entre 140 000 et 200 000.
Problème majeur de santé publique qui justifie de les situer parmi
les priorités du programme national de lutte contre les IN.
4
Conséquences
Morbidité : douleur, traitement, reprise chirurgicale, reconstruction…..
l’une des principales causes d’incapacité temporaire ou permanente
consécutive à une infection nosocomiale, en particulier pour les localisations
ostéoarticulaires
Prolongation de la durée de séjour : l’augmentation de la durée de
séjour en cas d’ISO va de 4,9 jours en cas de chirurgie du sein à 32 jours en
chirurgie cardiaque si l’infection est due à un SARM.
Mortalité attribuable : les ISO sont directement ou indirectement
responsables du décès du patient dans environ 4 % des cas
Coût des IN dont les ISO, Douglas évalue le coût total des IN aux USA à
6,65 milliards de dollars chaque année, avec une prévalence de l’ordre de
4,5 %. Pour les ISO, l’estimation du coût d’une infection varie entre 10 443 $
et 25 546 $.
5
Conséquences
Infection liée aux soins:
responsabilité et droit des patients, le préjudice qui en
résulte est source de recours en indemnisation de la part des
patients.
Aspect médicolégal
Chaque année un orthopédiste français a 30% de risque
d’être l’objet d’une plainte, dont la majorité pour infection
nosocomiale.
Ce qui signifie que la carrière d’un chirurgien orthopédiste
libéral serait émaillée en moyenne de 13 à 22 plaintes
Évitable en partie:
Réduction de 30 % des infections nosocomiales et 18 % des
ISO (HALEY - CDC 1985)
Référentiels validés de prévention (antisepsie cutanée,
antibioprophylaxie)
DOSSIER DE
PRESSE
Janvier 2007
6
Définition
La présence de pus (ou de nombreux polynucléaires altérés) au
site opératoire qu’il y ait ou non présence de microorganisme.
L’ISO doit survenir dans les 30 jours postopératoires, mais ce
délai est étendu à un an si du matériel prothétique a été mis en
place.
7
Définition
Infection
superficielle
Infection
profonde
Infection survenant dans les 30 jours
suivant l'intervention, et affectant la
peau (ou les muqueuses), les tissus
sous-cutanés ou les tissus situés au
dessus de l'aponévrose :
Infection survenant dans les 30 jours
suivant l'intervention, ou dans l'année
s'il y a eu mise en place d'un implant,
d'une prothèse ou d’un matériel
prothétique, affectant les tissus ou
organes ou espaces situés au niveau
ou au dessous de l'aponévrose de
revêtement, ou encore ouverts ou
manipulés durant l’intervention,
8
Infection superficielle
Cas 1 : Ecoulement purulent de
l'incision
Cas 2 : Micro-organisme associé à
des polynucléaires neutrophiles à
l’examen direct, isolé par culture
obtenue de façon aseptique du liquide
produit par une incision superficielle
ou d'un prélèvement tissulaire.
Cas 3 : Ouverture de l’incision par
le chirurgien
Et présence de l'un des signes
suivants : douleur ou sensibilité à
la palpation, tuméfaction
localisée, rougeur, chaleur
Et micro-organisme isolé par
culture OU culture non faite. (Une
culture négative, en l’absence de
traitement antibiotique, exclut le
cas)
Infection profonde et de l’organe
espace
Cas 1 : écoulement purulent
provenant d'un drain sous-aponévrotique
ou placé dans l'organe ou le site ou
l'espace.
Cas 2 : déhiscence spontanée de
l’incision ou ouverture par le
chirurgien
Et au moins un des signes suivants :
fièvre >38°C, douleur localisée, ou
sensibilité à la palpation
Et micro-organisme isolé par culture
obtenue de façon aseptique, d'un
prélèvement de l'organe ou du site ou
de l'espace OU culture non faite (une
culture négative, en l’absence de
traitement antibiotique, exclut le cas).
Cas 3 : abcès ou autre signes
d’infection lors d’une réintervention,
d’un examen histopathologique ou
d’imagerie ou de radiologie
interventionnelle
9
II. Physiopathologie. Voies de contamination
Contamination per opératoire
Microorganismes endogènes
Présents au niveau du site opératoire ou flore cutanée
(chirurgie propre)
Bactériémie per opératoire
Microorganismes exogènes
Transmission aérienne
Flore des professionnels
Contamination par du matériel
Contamination post opératoire
Contamination plaies opératoires
10
les facteurs de risque de l’infection du site opératoire
Hypothermie peropératoire
Nombre de
personnes en salle
Hypoxémie peropératoire
Traumatisme
tissulaire
Durée intervention >P75
Type de chirurgie
Classe élevée de chirurgie
Procédures multiples
Urgence
Expérience du chirurgien
Affection
Sévère
Score ASA
Drains
Prothèse
Hémostase
Contamination de la
zone opératoire
pilosité
Qualité de l’air
Tabagisme
Gand âge
Immunodépression
Séjour préopératoire prolongé
Diabète
Cancer
NNIS
Obésité
Malnutrition
Infection à
distance
11
12
Facteurs de risque
NNIS
13
Score NNIS
Classe de contamination
Score ASA
0 = chirurgie propre ou propre contaminée (classe 1 ou 2
d’Altemeier)
1 = chirurgie contaminée, sale ou infectée (classe 3 ou 4
d’Altemeier)
0 = patient sain ou avec maladie systémique légère (ASA 1
ou ASA 2)
1 = patient avec atteinte systémique sérieuse ou invalidante,
ou patient moribond (ASA >3)
Durée de l’intervention
0 = durée inférieure à valeur seuil
1 = durée supérieure ou égale à la valeur seuil
14
Facteurs
de
risque
15
16
III. Prévention
17
Quelques mots d’histoire : les pionniers de la méthode aseptique :
Ignace-Philippe Semmelweis
1818 - 1865
Décès liés à la fièvre puerpérale
18
Joseph LISTER (1827-1912)
Efficacité démontrée de l’application d’un antiseptique au moment
de l’intervention
Amputations
Décès
Avant
35
16 (46%)
Après
40
6 (15%)
phénol
19
Prévention pré-opératoire
La prévention des ISO commence dès la période préopératoire.
Les facteurs de risque doivent être évalués lors des
consultations chirurgicale et d’anesthésie
20
21
Prévention des risques liés au patient
22
Dépistage Staphylococus aureus
20% porteurs permanents, 60 % de façon intermittente
Pathogène le plus fréquent en chirurgie propre
23
24
25
26
27
28
29
30
Prévention des risques liés à la prise en charge
au bloc opératoire
31
Tenue des personnels
RA87 - La tenue du personnel de bloc opératoire doit être
composée d’une tunique - pantalon, resserrée aux extrémités,
ayant peu de coutures et pas de poches
Port de sabots de bloc recommandé.
Port d’un masque chirurgical.
RA85 - Les tissus des casaques de l’équipe chirurgicale doivent
avoir des qualités barrières (tissés ou non tissés).
Port d’une double paire de gants.
Lunettes de protection
32
Discipline en salle d’opération
Maintenir les portes de la salle d’opération fermées
RA46 - Le nombre de personnes présentes en salle d’opération a une
influence sur l’aérobiocontamination ; mais, il est difficile en pratique
de déterminer un nombre maximal de personnes. Accord très fort
RA47 - Il est recommandé de limiter le nombre de personnes dans la
salle d’opération au strict minimum nécessaire à l’intervention.
Accord très fort
RA48 - Il est recommandé de limiter les mouvements (allées et
venues) des personnels au sein de la salle d’opération. Accord très
fort
33
Désinfection chirurgicale des mains
34
Prévention des risques liés à l’environnement
Air : ISO 8 à ISO 5
Conception (pression, filtration, renouvellement, distribution)
Comportement
Contrôles
Processus (qualification opérationnelle)
Résultats (qualification des performances)
Eau
Stérile en flacons (soins)
Rinçage terminal des DM (désinfection haut niveau / niveau
intermédiaire)
Décontamination des DM (dilution des produits et rinçage
intermédiaire), bionettoyage (dilution des produits), hygiène des mains
Contrôles
35
Surfaces
Entretien (protocole entre 2 interventions, fin de session,
semaine,…)
Nettoyer les surfaces d’une salle d’opération pour assurer
un environnement propre après chaque intervention
selon des procédures écrites. Accord très fort
Former le personnel et évaluer régulièrement le respect
des procédures. Accord très fort
Contrôles
Déchets
Tri DAOM / DASRI. Conteneurs OPCT
Pièces anatomiques
36
Préparation de la table après l’installation du patient qui
multiplie par 4 l’aérobiocontamination
Surface protégée incluant la table d’instrumentation
37
Emprunté à Joseph HAJJAR
Environnement maîtrisé au BO : b.a. ba technique et contraintes organisationnelles
Joseph HAJJAR . Xième Journée d’Hygiène Hospitalière. 24 novembre 2011. GRASLIN Nantes
38
39
Préparation cutanée et muqueuse
Définition : la préparation cutanée et muqueuse regroupe
l’ensemble des soins corporels locaux et généraux réalisés en
période pré-opératoire : avant l’hospitalisation, en unité
d’hospitalisation et au bloc opératoire
Objectif : prévenir l’infection du site opératoire
40
Objectif prioritaire
de la préparation cutanée
Supprimer ou abaisser de manière significative
Le nombre de microorganismes du patient
Au niveau de la zone opératoire
Pendant la durée de l’acte chirurgical
41
Hygiène bucco dentaire
Brossage des dents nécessaire pour tout opéré entre dans
l’hygiène de base (B3)
En chirurgie cardiaque, il est recommandé de pratiquer des
bains de bouche antiseptique en pré et en post opératoire (B1)
En chirurgie bucco dentaire, il est fortement recommandé de
pratiquer des bains de bouche antiseptiques en pré et post
opératoire (A1)
42
Douche préopératoire
Objectif : réduction de la flore microbienne au niveau de la zone opératoire
En pratique :
Quand ?
Le délai entre la douche du matin et le BO doit être le plus
court possible car la réduction des microorganismes est
temporaire
Quoi ?
L’utilisation d’une solution moussante à large spectre est
recommandée. Dans certaines circonstances, l’utilisation d’un
savon antiseptique n’est pas possible, dans ce cas, utiliser des
savon codex. Conditionnement UU
Combien ?
La réalisation de 2 douches est une pratique bien respectée
qu’il faut poursuivre
Patients dépendants
Toilette complète de l’ensemble du corps
43
Recommandations
Il est fortement recommandé de pratiquer au moins une douche
pré opératoire avec une solution moussante antiseptique. (A-1)
Il est recommandé d’enlever bijoux alliances piercings, vernis …etc.
quand ils présentent un risque pour l’intervention. (B-3)
44
En pratique
Information lors de la consultation préop, renouvelée
dans l’unité de soin
Démarche similaire en cas de chirurgie ambulatoire
Protocole validé par le CLIN
Traçabilité
45
Tenue du patient
La revue de la littérature n’apporte aucun
élément.
Tenue propre, coiffe,
Recommandations:
Il est fortement déconseillé d’utiliser des textiles 100% coton
(E-3)
46
Préparation colique
Dans la chirurgie colorectale la préparation mécanique du colon ne
semble pas efficace vis à vis du risque infectieux.
La préparation colique dans le cas de chirurgie
endoscopique devra
faire appel au phospahate de sodium mieux toléré que le polyéthylène
glycol (propreté)
Recommandations :
En chirurgie colorectale il est recommandé de ne pas réaliser de
préparation mécanique colique (D-1)
47
Traitement des pilosités
Absence de dépilation comparée à la dépilation s’accompagne d’un
taux d’I.S.O plus faible.
Dépilation chimique ou tonte sont équivalentes
Dépilation à réaliser au plus près de l’intervention.
Dépilation déconseillée en salle d’opération.
Le rasage mécanique est à proscrire
Il est recommandé de privilégier la non dépilation à condition
de ne pas nuire aux impératifs per et post opératoires (B-1)
Si les conditions locales justifient la dépilation il est recommandé
de privilégier la tonte ou la dépilation chimique (B-1)
Il est fortement recommandé de ne pas faire de rasage
mécanique la veille de l’intervention. (E-1)
RA67 : Il est souhaitable de réaliser la dépilation (lorsqu’elle est
nécessaire) en dehors de la salle d’opération pour éviter la production et
la diffusion particulaire.
48
En pratique
Selon les spécialités
Ophtalmologie : pas de dépilation
Maxillo-facial et ORL : si intervention de la base du cou les
cheveux sont maintenus par des pinces pas de dépilation. Si
incision près des yeux, la crème est à proscrire, chez l’homme
on dépile la barbe à la tondeuse
Chirurgie digestive : si nécessaire, limiter à la zone étroite de
l’incision en préférant la tonte. La dépilation chimique peut être
utilisée pour la chirurgie générale
Chirurgie obstétrique et coelioscopie : le pubis ne doit pas être
dépilé, si nécessaire, tondre le moins large possible à la partie
sup. La crème est déconseillée sur les parties génitales
Obstétrique : procéder à un ébarbage de la zone génito-urinaire
49
Selon les spécialités
Chirurgie pédiatrique : très peu de dépilations sont réalisées
entre 6 mois et 6 ans car il est recouvert de duvet. Si une
dépilation est nécessaire chez les grands enfants, préconiser la
tonte mais la préférence est à l’absence de dépilation
Chirurgie cardiovasculaire : définir et limiter au maximum les
zones de dépilation
Chirurgie orthopédique : préférer la tonte et limiter la zone de
prépa au maximum
Chirurgie du rachis traumato en urgence : la dépilation ne peut
être réalisée que quand le patient est sur la table d’intervention
ou le plateau de transfert : limiter la tonte à la zone d’incision si
nécessaire
50
Selon les spécialités
Neurochirurgie :
absence de dépilation en raison de l’impact physique et psy
chez le patient.
Nécessite une préparation soigneuse : écarter les cheveux
de part et d’autre du tracé de l’incision dessiné par le
chirurgien avec un peigne stérilisable. Les cheveux sont
maintenus par des champs collants pour dégager la ligne
d’incision. En cas de dépilation , un sentier de 2 cm au
maximum est réalisé par tonte.
Chirurgie d’urgence :
la prise ne charge du patient traumatologique peut
nécessiter une induction avant toute manip du site fracturé.
A réaliser en salle de préparation. La tonte est à privilégier
51
Désinfection cutanée et muqueuse du site
opératoire CC 2004
Savon
Codex
Les produits commercialisés :
PVPI en solution aqueuse
PVPI en solution alcoolique
Chlorhexidine en solution alcoolique.
Et :
Les solutions alcooliques
Meilleure efficacité sur la flore
Réduire le temps de préparation
Respecter le séchage
Les produits chlorés présentent un intérêt – adapter selon les
situations. DAKIN COOPER stabilisé®
52
Désinfection cutanée et muqueuse du site
opératoire
Objectif : diminuer le nombre de microorganismes présents sur
la peau et/ou les muqueuses de l’opéré pour éviter la
contamination de l’incision par les MO présents sur le site et
tout au long de l’intervention dans le but de prévenir l’infection
du site opératoire
Mesure
incontournable
nécessitant
l’application
antiseptique avec les caractéristiques idéales
Un effet létal, un large spectre d’activité
Une action rapide, prolongée et localisée
Non irritant, non toxique pour les tissus
Non inhibé par les matières organiques
Stable et résistant à la contamination
d’un
53
Désinfection cutanée et muqueuse du site
opératoire 2007
Et selon le « Guide des bonnes pratiques de l’antisepsie chez
l’enfant » mai 2007
BISEPTINE® détersion et antisepsie
AMUKINE® antisepsie (détersion avec savon codex)
54
Contre-indications
PVPI
Absolues
Antécédent d’allergie à l’un des constituants en
particulier la povidone.
Rappel :
l’allergie à l’iode n’existe pas
Enfants de moins de 1 mois
Relatives
3ème trimestre de la grossesse et allaitement
Chlorhexidine
Hypersensibilité à l’un des constituants
Contact avec cerveau, méninges, œil, conduit auditif en
cas de perforation tympanique
Muqueuses notamment génitales
55
Guide des bonnes pratiques de l’antisepsie chez l’enfant • SFHH • mai 2007
56
Autres précautions
Champ opératoire. Quel que soit l’âge, bien veiller à ce que les
champs opératoires soient secs et non imprégnés de
l’antiseptique qui va macérer pendant l’intervention, source
d’irritation cutanée ou plus grave, d’absorption du produit à travers la
peau
OEil. Pour un champ opératoire de l’oeil ou à proximité de l’oeil, il est
impératif de rincer avec du sérum physiologique stérile afin
d’éviter au maximum toute irritation de la cornée.
Pour un champ opératoire à proximité de l’oeil, protéger les yeux
Ne pas utiliser d’alcool, ni de chlorhexidine.
Pour les chlorés, utiliser l’Amukine® 0,06 % mais jamais le Dakin
Cooper® Stabilisé qui est trop concentré en chlore.
Guide des bonnes pratiques de l’antisepsie chez l’enfant • SFHH • mai 2007
57
Oreille moyenne, cerveau, méninges. Les produits à base
de chlorhexidine sont contre-indiqués.
KRAEBER M., CASSIER P., FOEGLE J., GOETZ M-L.
XVIIIe Congrès National de la Société Française d’Hygiène Hospitalière
Articulations. Suite à différents travaux montrant la toxicité
des antiseptiques sur les cellules musculaires et cartilagineuses,
l’irrigation des articulations doit être déconseillée
Guide des bonnes pratiques de l’antisepsie chez l’enfant • SFHH • mai 2007
58
Désinfection cutanée et muqueuse du site
opératoire
La procédure est à réaliser par des personnels formés
Détersion à l’aide d’une solution moussante antiseptique
l’objectif est d’éliminer toute souillure et de réduire la flore transitaire pour
réduire le risque de contamination de la plaie opératoire. Même gamme
que douche préopératoire
Rinçage à l’eau stérile
Séchage
Application d’un antiseptique de même gamme en respectant le temps
de séchage entre 2 applications
Application en escargot préconisée
Attendre le séchage spontané du champ opératoire avant le collage des
champs
Recommandations :
Il est fortement recommandé de pratiquer une détersion à l’aide d’une solution moussante
antiseptique suivie d’une désinfection large du site opératoire (A-1)
Il est recommandé de privilégier un antiseptique alcoolique (B-3)
59
60
Traçabilité
Dans le service de soins, l’IDE
Vérifie l’observance des recommandations
Remplit le dossier de soins et la fiche de liaison avec le BO
Bloc
Fiche de suivi de l’intervention (reste au bloc), permet de
retrouver tout le déroulement de l’intervention
Fiche de liaison (dossier patient)
61
Drapage du patient
Incidence sur la qualité de l’air au bloc opératoire.
Absence de différence significative entre non tissé U.U et champ
tissé réutilisable (coton exclu)
L’usage des textiles en coton n’est plus acceptable:
Faible capacités barrières
Absences de sécurité vis à vis des liquides biologiques
Forte émission particulaire.
Préférer les systèmes adhésifs pour fixer les champs
Réduction du taux d’I.S.O et Intérêt de la protection imperméable
de paroi en chirurgie digestive
Sécurité du personnel: casaque, masque, et visière.
62
Drapage du patient
Isoler au mieux le site opératoire.
Recommandation:
Il est fortement déconseillé d’utiliser des textiles 100% coton (E-3)
Les champs doivent être en matériaux imperméables aux liquides
et aux virus.
63
Antibioprophylaxie
SF2H
SFAR :
http://www.sfar.org/article/669/antibioprophylaxie-en-chirurgie-et-medecine-
interventionnelle-patients-adultes-cc-2010
64
65
Information du patient sur les risques
d’infection
Réglementaire et médico légal
Le praticien responsable délivre au patient une information adaptée
à la situation (chirurgie programmée ou urgence )
Information à deux niveaux:
Institutionnel dans le document fourni par l’E.S
Individuel délivré par le praticien:
Nature et origine du risque infectieux
Importance du risque
Moyen de prévention
Risques aggravés et pathologies pré existantes
66
Information du patient sur les risques
d’infection
Adhésion du patient
Patient acteur de sa prévention
Vérifier la compréhension de l’information
Il appartient aux professionnels de l’établissement d’apporter la
preuve que cette information est réalisée.
Le dossier du patient fait état de la délivrance de l’information
sur le risque opératoire et notamment infectieux.
67
Recommandations
L’information du patient doit indiquer que tout acte invasif comporte un
risque infectieux et que tous les moyens seront mis en œuvre pour en
éviter la survenue sachant que le risque zéro n’existe pas (Aréglementaire)
Le praticien responsable de l’acte opératoire délivre au patient une
information lui permettant d’apprécier le rapport bénéfice-risque de
l’intervention (A-réglementaire)
Le dossier du patient doit faire état de la délivrance de l’information sur le
risque opératoire et notamment infectieux (A-réglementaire)
68
Ordonnancement du programme opératoire
Pas d’étude, ni de consensus obtenu parmi les membres du jury pour
affirmer la supériorité d’une organisation par rapport à une autre
s’agissant de la succession d’interventions de classe de contamination
d’Altemeier différentes au sein d’une même salle.
Le décret du 5 décembre 1994 relatifs aux conditions techniques
de fonctionnement des E.S en ce qui concerne la pratique de
l’anesthésie modifiant le C.S.P
La charte de fonctionnement du B.O
Le règlement intérieur
Circulaire n°2000-264 du 19 mai 2000 :
Les conseils de bloc opératoire.
Recommandation:
Il convient de mettre en oeuvre et de respecter les mesures de
69 1)
prévention des infections nosocomiales notamment des ISO (A-
Organisation pratique de la préparation préopératoire cutanée et muqueuse.
La préparation regroupe l’ensemble des soins corporels locaux et généraux
réalisés en période pré opératoire.
L’aspect pratique:
Conditionné par l’organisation générale des services
Des procédures validées et écrites, disponibles réactualisées et évaluées.
Tracabilité:
Fiche de suivi d’intervention (reste au B.O)
Feuille de liaison (dossier patient)
Il est conseillé:
D’effectuer la toilette pré opératoire préalable à l’intervention, dans
le service d’hospitalisation, ou à domicile, sur prescription
médicale dans le cadre d’une chirurgie ambulatoire. (B-3)
Effectuer une phase de détersion après le traitement des
pilosités, immédiatement avant la désinfection; elle doit être suivie
d’un rinçage abondant à l’eau stérile et d’un essuyage (B-3)
70
Recommandations:
Il est conseillé:
D’effectuer la toilette pré opératoire préalable à l’intervention, dans le
service d’hospitalisation, ou à domicile, sur prescription médicale
dans le cadre d’une chirurgie ambulatoire. (B-3)
D’effectuer une phase de détersion après le traitement des
pilosités, immédiatement avant la désinfection; elle doit être suivie
d’un rinçage abondant à l’eau stérile et d’un essuyage (B-3)
D’effectuer l’application d’un produit antiseptique selon des modalités
de réalisation qui doivent tenir compte des sites opératoires et des
pathologies (B-3)
D’attendre le séchage spontané complet du champ opératoire
avant le collage des champ (B-3)
71
Il est déconseillé :
De recourir à une préparation quelconque du
champ opératoire la veille de l’intervention (emballage) (D-3)
De dépiler le patient en salle d’opération (D-3)
D’essuyer le produit antiseptique avant le séchage (D-3)
72
Composantes de la démarche qualité.
Enregistrement de toutes les mesures de lutte contre les
infections permettant :
à tout moment d’apporter la preuve du bon déroulement des
opérations
d’analyser les dysfonctionnements.
Ces mesures doivent être évaluées pour améliorer les pratiques.
Protocoles écrits, datés, et validés indispensables.
73
Recommandations
Il est recommandé de mettre en oeuvre la traçabilité sur les points
suivants (B-3)
L’ordonnancement du programme opératoire;
L’antibio-prophylaxie;
La fiche de tracabilité de la préparation cutanée de l’opéré;
L’identification des intervenants;
La chronologie de la prise en charge
L’acte opératoire
Les éléments constitutif de l’index NNIS, score ASA, durée opératoire,
classe de contamination.
Il est recommandé de mettre en oeuvre la traçabilité sur les points
suivants. (B-3)
Les matériels et dispositifs médicaux utilisés (ex:les implants)
Les procédures de nettoyage
La chronologie des évènements.
74
75
Post opératoire
La plaie est surveillée quotidiennement.
Le changement de pansement doit respecter les règles de l’asepsie :
hygiène des mains par friction avec un produit hydro-alcoolique.
Après 48 heures, sauf indication contraire, il est souvent possible de
ne plus faire de pansement.
L’application de pommades, produits désinfectants ou cosmétiques est
fermement contre indiquée en dehors d’une prescription médicale.
L’éducation du patient et de son entourage est justifiée en le
prévenant des symptômes d’alerte locaux et généraux. Les mesures
d’hygiène générale lui seront prodiguées.
76
drains
Système clos
Manipulation avec une asepsie rigoureuse
Eviter les injections de substances ou de médicaments ;
Ablation est rapide. (Porte d’entrée potentielle : un jour
supplémentaire augmente le risque de complication
infectieuse de 42% si PTH et 29% si PTG)
Pas d’argument en faveur de la mise en place d’un drainage
de routine
77
ISO
et
PROGRAMME NATIONAL DE PREVENTION DES INFECTIONS
NOSOCOMIALES
2009-2013
Circulaire n°DHOS/E2/DGS/RI/2009/272 du 26 août 2009
78
Améliorer la prévention des IA aux actes invasifs
Objectifs quantifiés de résultats
Taux d’incidence des ISO pour 100 actes pour des
interventions ciblées à faible risque d’infection = ¼
(cure hernie inguinale ou paroi, cholécystectomie, chirurgie
orthopédique prothétique, césarienne, chirurgie sein)
79
Améliorer la prévention des IA aux actes invasifs
Objectifs quantifiés de moyens et processus
95% des ES chirurgicaux intègrent le suivi des ISO dans leur
système d’information hospitalier
100% des établissements ont mis en place des méthodes
d’analyse des causes lors de survenue d’évènements infectieux
graves (EIG)
95% des ES chirurgicaux intègrent le suivi des ISO dans leur
système d’information hospitalier
100% des ES pratiquant la chirurgie utilisent des outils d’aide à
l’observance des mesures de prévention du risque infectieux périopératoire (ex : check liste)
80
Promouvoir une culture partagée de
qualité et sécurité des soins
Insérer le thème des IN parmi ceux traités dans les
démarches qualité et gestion des risques au sein des ES
Actions nationales
Actions régionales
Développer des outils validés d’évaluation des pratiques professionnelles dans le
domaine des IN
Favoriser la formation des EOH au développement et à la promotion des outils d’EPP
Actions locales
Utiliser des méthodes d’analyse approfondies des causes
applicables à la survenue d’EIG ( décès associé à IN, infection
profonde ISO, infection à BMR, cas groupés…)
Inscrire la prévention des IN dans les actions d’EPP
81
Promouvoir une culture partagée de
qualité et sécurité des soins
Améliorer la qualité et la sécurité des procédures de soins,
notamment invasives, associées à des risques infectieux
Actions nationales
Favoriser l’utilisation d’outils d’aide à l’observance des
mesures de prévention du RI en priorité associé aux actes
invasifs (check liste)
Poursuivre l’incitation nationale à l’audit et l’élaboration
d’outils d’audits nationaux
Actions régionales
Former les établissements à l’utilisation d’outil d’aide à
l’observance de recommandations (ex : check liste)
Actions locales
Mettre en place des procédures permettant de limiter le
taux d’exposition et la durée du maintien des dispositifs
invasifs
Réaliser au moins un audit par an sur des pratiques
à risque
82
Optimiser le recueil et l’utilisation des
données de surveillance
Généraliser et renforcer la qualité des méthodes de surveillance
Actions nationales et régionales
Renforcer la qualité méthodologique et la représentativité des données de
la surveillance épidémiologique nationale des IN (RAISIN) et développer les
méthodes de comparaison en vue de l’amélioration (benchmarking)
Développer et mettre en oeuvre des outils informatisés de déclaration en
ligne pour la surveillance des IN dans le cadre des réseaux nationaux
Évaluer la pertinence et l’efficience des réseaux nationaux au regard des
priorités nationales
Renouveler l’enquête nationale de prévalence des IN
Actions locales
Intégrer le recueil des données de surveillance des IN et
de la consommation des ATB dans le système d’information
hospitalier
83
Indicateur SURVISO
Définition :
Cet indicateur présenté sous la forme d’une note sur 100 objective la mise en
place par l’établissement d’une surveillance épidémiologique des patients
après leur intervention chirurgicale ou obstétricale
Résultat : score chiffré
En fonction du nombre de disciplines bénéficiant de cette
surveillance, le
critère est pondéré lors de sa prise en compte dans le calcul du score agrégé.
Il ne permet pas de mesurer la fréquence des infections du site opératoire.
Classe de performance
La classe de performance est égale à A lorsque l’établissement surveille 100%
des disciplines de son établissement.
100%<B ≤75%, 75 %< C ≤ 50 %, 50% < D < 1 seule discipline, La classe
de performance est égale à E lorsque l’établissement ne surveille qu’une seule
discipline, La classe de performance est égale à F lorsqu’aucune discipline
n’est surveillée. Cette classe entraine une exclusion de l’établissement du
score agrégé
84
Surveillance/ Signalement
Objectif de la surveillance : faire baisser le taux d'infections du
site opératoire
SENIC project : réduction de 14% du taux d'ISO
85
Surveillance RAISIN
Intérêt : permettre aux services de se situer par rapport à un
ensemble de services comparables (de même spécialité) et de
patients comparables.
Deux types d’indicateurs sont disponibles :
1) les taux d’incidence des ISO pour 100 interventions. Ces taux
sont souvent restreints aux patients les moins à risque (patients
NNIS 0 selon l’index NNIS)
2) Des indicateurs standardisés, tels que le Ratio Standardisé
d’Incidence (RSI) plus sophistiqué, mais permettant de rendre
compte du risque ISO d’une équipe chirurgicale (une unité, un
service ou un établissement) par un seul chiffre facilement
interprétable.
86
Surveillance agrégée globale
Toutes les interventions chirurgicales sont inclues
Recueil de données réduit : des données concernant le patient
(âge, sexe et état du patient à la sortie), le séjour (service, date
de sortie), l’intervention (date, code RAISIN, code CCAM) et
l’infection (date, type, germes et résistances) ne sont
recueillies qu’en cas d’ISO
Inclusions pendant au moins 2 mois, entre janvier et juin, avec
1 mois de surveillance postopératoire : soit donc 3 mois au
total.
87
Fiche ISO
(surveillance globale
agrégée)
http://www.cclin-est.org/UserFiles/File/Surveillance/ISO/Fic_PAT_SVagreg_2012.pdf
88
Surveillance prioritaire
au moins 100 interventions consécutives de la même spécialité
entre janvier et juin
89
Fiche patient
(surveillance prioritaire)
http://www.cclinest.org/UserFiles/File/Surveillance/ISO/Fic_PAT_SVprior_2012.pdf
90
Autres
En l’absence de surveillance informatisée ou de participation à
un réseau de surveillance recueil minimum :
type d’infection, date d’apparition, micro-organisme(s) en cause, code de
l’acte chirurgical
incidence des ISO, au moins celles qui sont survenues durant
l’hospitalisation (% par type d’intervention ciblée par la surveillance),
indicateurs les plus appropriés à leur activité, par exemple :
taux de méningite après dérivation ventriculaire externe, taux
d’endométrite après césarienne,
Surveillance à partir des reprises au bloc opératoire
Surveillance informatisée
…..
91
92
93
Toutes interventions confondues, l’incidence a diminué de 24%,
entre 2006 (1,27%) et 2010 (0,96%).
94
95
96
http://www.has-sante.fr/portail/upload/docs/application/pdf/2011-01/checklist_secu_bloc_v2011_01.pdf
97
98
Évaluation des pratiques
99
http://www.grephh.fr/telechargement/grephh_POP_rapportnational2008.pdf
100
101
102
Imputabilité Evitabilité
103
Investigation ISO
http://cclin-sudest.chu-lyon.fr/Signalement/CAT/Fiche_investigation_ISO.pdf
104
105
106
107
108
109
110
111
112
113
114
115
116
117
En résumé et conclusion
1/2. Risques et prévention
D’après : RISQUES AU BLOC OPERATOIRE :
CARTOGRAPHIE ET GESTION. DRASS Midi Pyrénées Commission de Coordination Régionale des Vigilances
Facteurs de risque liés au patient
Prévention des risques
Infections
intercurrentes (cutanée,
urinaire,ORL)
si
intervention programmée :traiter les infections
intercurrentes.
Diabète,
Équilibrer
obésité, Age, Scores ASA,
NNIS
Flore
endogène
les pathologies chroniques (diabète,
respiratoire ou cardiaque….)
Prévoir et limiter les risques
Recommander
au patient une bonne hygiène
générale :
+ douche au savon antiseptique la veille et le
matin de l'intervention
Dépister les SARM (chirurgie cardiaque ou
orthopédique, selon la stratégie locale définie par
le CLIN/CME
118
Facteurs liés au personnel:
Prévention des risques
Microrganismes
se disséminant
dans l'air (sphère ORL, cheveux,
zones cutanées découvertes)
tenue vestimentaire, tenue
chirurgicale
Tenue
vestimentaire adaptée : masque,
coiffe, absence de bijoux, tenue stérile pour
l'équipe chirurgicale
Deux paires de gants stériles pour les
opérateurs
Hygiène
Désinfection
des mains
Comportement
de l'équipe
conforme des mains et
utilisation des Solutions Hydro Alcooliques
Limiter
le nombre de personnes, l'agitation,
éviter les va et vient (entrées/sorties du bloc
pendant l'intervention)
119
Facteurs liés à
l'environnement:
Prévention des risques
Architecture
Un bloc opératoire bien conçu
Une salle adaptée au type de chirurgie (classe
particulaire)
Un traitement d'air conforme ( ISO5 à 7 selon le type de
chirurgie) Surpression de 15 pascals = nécessité d'avoir
des instruments de mesure et des protocoles en cas de
non-conformité
Traitement
du bloc
et qualité de
l'air
Bionettoyage
Antiseptiques
Instruments
conformes
ou DM
Conforme aux recommandations actuelles (CCLIN SudOuest-version7-Avril 2006) et enregistré
Gestion des solutions antiseptiques conforme aux bonnes
pratiques (notamment correctement conservées et de
conditionnement adapté)
Des instruments et des DM correctement désinfectés et
stérilisés et correctement stockés et conservés
Du réseau ou micro filtrée : conforme, contrôlée (
absence de germes pathogènes )
120
conformes
Eau
Facteurs liés au
processus opératoire
Prévention des risques
Durée
Durée d'hospitalisation pré opératoire la plus brève possible
Protocole validé dans l'établissement
de
l'antibioprophylaxie
Technique
anesthésique
Préparation
cutanée
préopératoire
Pose
Utilisation des Solutions Hydro Alcooliques, et des gants,
technique adaptée, gestes techniques aseptiques les moins
traumatiques possibles, surveillance de la température et
utilisation des dispositifs de réchauffement
Réalisée dans tous les cas le plus près possible de l'incision
(au plus dans l' heure qui précède l'intervention ) : dépilation
à la tondeuse exclusivement et uniquement en cas de
nécessité, limitée à la zone d'incision, puis détersion au savon
antiseptique, rinçage à l'eau stérile, puis séchage avec
compresses stériles, badigeonnage en deux couches du
centre vers la périphérie ( changement de compresses à
chaque passage) par l'équipe opératoire en tenue stérile
Installation correcte de champs stériles protégeant le site
opératoire et utilisation de champs excluant les tissés 100 %
coton
Technique chirurgicale adaptée, chirurgien expérimenté ("no
touch", durée, maîtrise de la technique) : traumatisme
tissulaire minimum, qualité de l'hémostase. Matériels et
consommables adaptés.
121
de séjour
préopératoire
Administration
des champs
Technique
chirurgicale
Facteurs liés au post
opératoire immédiat:
Prévention des risques
Suivi
de la température
Surveillance régulière de la température, éviter
l'hypothermie (utilisation des dispositifs de
réchauffement
Suivi
de la glycémie
Surveillance et stabilisation de la glycémie
Tenue vestimentaire adaptée : coiffe, absence de
bijoux
Hygiène conforme des mains et utilisation des
Solutions Hydro Alcooliques,
Technique adaptée, gestes techniques aseptiques,
extubation au bon moment
Tenue
du personnel
Hygiène
Gestes
des mains
techniques
122
En résumé et conclusion
2/3
123
En résumé et conclusion
3/3. Le point de vue du Dr. J. HAJJAR
« Si je devais me faire opérer…
Après avoir choisi une équipe opératoire qualifiée,
j’exigerais dans l’état actuel des connaissances
Une douche préopératoire
Uniquement si elle est indispensable, une dépilation à la
tondeuse par une main experte
Une antisepsie large précédée d’une détersion
Si en plus une prothèse devait m’être implantée…
Un dépistage nasal préopératoire d’un portage de S.
aureus et le cas échéant l’utilisation de mupirocine
S’il s’agit d’un SARM, une antibioprophylaxie adaptée »
Docteur Joseph HAJJAR Préparation cutanée de l’opéré l’incontournable, le discutable, les perspectives
SFHH juin 2007
124