Information Consentement

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Information
Information
et
et
Consentement
Consentement
Dr Abadie Yann
Dr Abadie Yann
Réanimation polyvalente, Evry
Réanimation polyvalente, Evry
Centre Hospitalier Sud Francilien
Centre Hospitalier Sud Francilien
Changement de culture dans
la relation médecin-malade
Patient
Médecin
Continuité de PEC
Oral
Patient
Proches
Equipe médicale
Equipe paramédicale
Discontinuité de PEC
Écrit
Informatisation
Relation médecin malade (1)
Modèle traditionnel: le paternalisme
Principes: bienfaisance/non malfaisance
Basé sur les devoirs médecin / soignant
Information/consentement: non nécessaires
Code de Nuremberg (1947)
Consentement aux soins
Centré sur les droits des malades
Relation médecin malade (2)
Modèle d’autonomie
Principes: liberté de penser et de refus
Basé sur les droits du patient
Relation type contractuelle
Consentement éclairé indispensable
Situation en France
Évolution vers l’autonomie
Forte tradition paternaliste
•Inviolabilité du corps humain
•Vaccinations et déclarations obligatoires
Relation médecin malade (3) Cadre
Code de Déontologie médicale
Modifié en 1995 et en 2006
Les devoirs du médecin
Charte du patient hospitalisé
Circulaire ministérielle en 1995
Droits des patients hospitalisés
Lois du 04/03/2002 et du 22/05/2005
Code de Santé Publique (SP)
Relatives aux droits des malades
Relative à la fin de vie (05/2005, 02/2006)

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Information
Information
et
et
Consentement
Consentement
Information
Consentement
Capacité à consentir
Alternatives
Information
Information
et
et
Consentement
Consentement
Information
Information
Consentement
Capacité à consentir
Alternatives
Loi et Déontologie
Article L. 1111-2 du code de SP:
« Toute personne a le droit d’être informée sur
son état de santé… »
Code de Déontologie, articles:
34, 35, 36, 41 et 42
Article 35:
«…une information loyale, claire et
appropriée… »
Information en pratique (1)
C’est un devoir et une obligation
Litige: le médecin doit apporter la preuve
Contenu:
Soins, investigations
Bénéfices, risques, délais
Alternatives, conséquences d’un refus
A posteriori
Coût des soins
Accident médical (L.1142-4 Code SP)
Forme:
Claire, loyale et appropriée
Vocabulaire explicite +++
Explications intelligibles, traduites
Moment opportun
Vérifier la compréhension +++
Orale, +/- complément écrit
Influence sur la relation soignant malade
Information en pratique (2) Mineurs / incapables majeurs
Informer en fonction de la « maturité »
Un mineur peut s’opposer à l’information
de ses parents/tuteurs sur son état
Essayer de convaincre
Mentionner sur le dossier+++
Le mineur peut demander au médecin de
servir d’intermédiaire

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Limites à l’information
Urgence, impossibilité
Refus du patient,
sauf risque de transmission
Diagnostic, pronostic grave:
Dans l’intérêt du malade
Raisons légitimes
Appréciation « en conscience » du médecin
Sauf risque de transmission
Information
Information
et
et
Consentement
Consentement
Information
Consentement
Consentement
Capacité à consentir
Alternatives
Loi et consentement
Article L. 1111-4 du code de SP:
« …Aucun acte médical ni aucun
traitement ne peut être pratiqué sans
le consentement libre et éclairé de
la personne et ce consentement peut
être retiré à tout moment… »
Déontologie et consentement
Article 36 du Code de Déontologie (CD):
« Le consentement de la personne examinée
ou soignée doit être recherché dans tous
les cas… »
Consentement en pratique
Concerne tout acte de soin:
Investigations
Traitements, médicaux ou paramédicaux
Hospitalisations…
Refus…
Information+++, bilatérale (avis patient)
Autre solutions, autre avis
Avis famille et entourage
Signature d’une décharge: pas de valeur légale
Mineurs / incapables majeurs
Consentement systématiquement recherché
Parents/tuteurs:
Prévenir / Consentement
Tenir compte avis patient (si possible, CD42)
Si urgence: médecin assume la décision
Refus de traitement par parents/tuteur:
Procureur: Ordonnance de Placement Provisoire
IVG: parents non indispensables

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Restrictions au consentement
Vaccinations obligatoires
Traitement des maladies vénériennes
Loi sur les alcooliques dangereux
Hospitalisation en psychiatrie (HDT, HO)
Information
Information
et
et
Consentement
Consentement
Information
Consentement
Capacité à consentir
Alternatives
Capacité à consentir
Pré requis indispensable: l’information
Définition légale et déontologique:
Patient « en état d’exprimer sa volonté »
Proposition de définition médicale (USA):
P. Appelbaum, T.Grisso, NEJM 1988
Capacité à communiquer ses choix
Capacité à comprendre les informations
Capacité à apprécier une situation et ses csq
Capacité à manipuler les informations de
façon rationnelle
Communiquer ses choix:
Seule légale en France
Causes d’altération (exemples):
Trouble de conscience
Amnésie antérograde
Trouble de la pensée
Dissociation (instabilité des choix)
Capacité à consentir
Définition médicale (1)
Comprendre les informations:
Relations de cause à effet
Notion de balance bénéfices/risques
Altération:
Troubles de l’attention
Troubles de l’intelligence
Troubles de la mémoire
Capacité à consentir
Définition médicale (2)
Apprécier une situation et ses conséquences:
Valeur des bénéfices
Valeur des risques
Altération:
Troubles de l’humeur
Dépression
Capacité à consentir
Définition médicale (3)

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Manipuler les informations de façon rationnelle
Comparer bénéfices et risques
La plus difficile à évaluer
Altération:
Dépression
Capacité à consentir
Définition médicale (4)
Capacité à consentir
Variabilité
Définition: variable selon auteurs et pays
Variabilité dans le temps
Niveau de capacité requis variable:
Selon l’importance de la décision
Selon les choix du patient
Nombreux facteurs d’influence:
Personnalité, antécédents
Contexte
Composante émotionnelle +++
Évaluateur
Facile dans les cas extrêmes (coma…)
Le plus souvent subjective
Par un psychiatre en Amérique du Nord
Il existe un grand nombre de test:
MMSE
GCS
Autres…
Fiabilité?
Fiabilité? Faisabilité? Faisabilité?
En France, notion peu étudiée…
Capacité à consentir
Évaluation
Capacité à consentir
Hospitalisation conventionnelle
Environ 10% des patients hospitalisés ne
sont pas compétents
Altération de la compréhension +++
Gravité clinique:
augmente risque d’incompétence
Réanimation: contexte
Mortalité élevée
Gestes invasifs
Pronostic vital engagé
Limitation des soins
Risque d’acharnement
thérapeutique
Coma, sédation
Prothèse trachéale
Douleur
Immobilisation
Anxiété (80%)
Dépression (58%)
La réanimation:
un paradoxe éthique
Le contexte de la réanimation
amène à prendre des décisions difficiles,
dont les conséquences sont incertaines,
chez des patients placés
dans les conditions les plus défavorables
pour leur permettre
de consentir ou de refuser les soins.