rapport - Assemblée nationale

N° 2556
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ASSEMBLÉE NATIONALE
CONSTITUTION DU 4 OCTOBRE 1958
TREIZIÈME LÉGISLATURE
Enregistré à la Présidence de l'Assemblée nationale le 26 mai 2010
RAPPORT D’INFORMATION
DÉPOSÉ
en application de l’article 145 du Règlement
PAR LA COMMISSION DES AFFAIRES SOCIALES
en conclusion des travaux de la mission d’évaluation et de contrôle des lois de
financement de la sécurité sociale sur le fonctionnement de l’hôpital
ET PRÉSENTÉ PAR
M. Jean MALLOT,
Député.
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SOMMAIRE
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Pages
INTRODUCTION ................................................................................................................ 9
I.- LA RECHERCHE DE L’ÉQUILIBRE FINANCIER DES ÉTABLISSEMENTS
HOSPITALIERS SUPPOSE D’EN AMÉLIORER L’EFFICIENCE MÉDICO-
ÉCONOMIQUE................................................................................................................... 11
A. L’ÉVOLUTION DE L’ACTIVITÉ DES ÉTABLISSEMENTS DE SANTÉ EST
MARQUÉE PAR LA RÉDUCTION DE LA DURÉE DES SÉJOURS ET
L’AUGMENTATION DE L’ACTIVITÉ AMBULATOIRE ............................................... 11
1. Le développement de l’hospitalisation ambulatoire s’inscrit dans la
tendance générale à la réduction de la durée des séjours hospitaliers........ 12
a) Le nombre de lits d’hospitalisation complète diminue....................................... 12
b) L’hospitalisation partielle continue de se développer........................................ 12
2. Chaque année, une personne sur six est hospitalisée dans un service
de médecine, chirurgie ou obstétrique............................................................. 13
a) Les établissements publics de santé représentent deux tiers de l’activité
mais la place du secteur privé est importante................................................... 13
b) Plus de la moitié des séjours sont des séjours classés en médecine ................... 14
c) Les cliniques représentent près de la moitié des séjours en chirurgie................ 14
d) L’hospitalisation partielle continue de se développer et le rééquilibrage
entre les secteurs est amorcé............................................................................ 15
B. LES ÉTABLISSEMENTS DE SANTÉ PUBLICS ONT ÉTÉ PLACÉS SOUS LA
CONTRAINTE DU RETOUR À L’ÉQUILIBRE FINANCIER EN 2012......................... 15
1. La dégradation de la situation financière des hôpitaux publics a été
ralentie en 2008 ................................................................................................. 15
a) De 2004 à 2007, la situation financière des hôpitaux publics s’est
dégradée.......................................................................................................... 16
b) En 2007, les produits des hôpitaux publics ont augmenté plus fortement
que l’année précédente, mais encore moins vite que les charges ...................... 17
c) Sous l’impulsion du plan Hôpital 2007, les hôpitaux publics ont réalisé des
investissements importants, mais qui ont été surtout financés par
l’endettement ................................................................................................... 18
d) 2008 marque une inversion de la tendance à la dégradation de la situation
financière des hôpitaux publics : le déficit global qui représente 1 % des
produits a été réduit d’un cinquième, mais près de 40 % des
établissements demeurent en déficit ................................................................. 19

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e) Les centres hospitaliers régionaux représentent 70 % du déficit........................ 20
f) Par comparaison, le résultat économique et financier des cliniques privées
est resté globalement favorable, mais une clinique sur quatre déclare des
pertes............................................................................................................... 23
2. Les établissements, compte tenu de l’évolution de l’objectif national
des dépenses d’assurance maladie (ONDAM) hospitalier, sont
contraints de s’adapter pour améliorer leur efficience ................................... 25
a) La dépense hospitalière représente 53 % de l’ONDAM et 3,6 % du PIB........... 25
b) L’objectif de retour à l’équilibre financier de tous les établissements
hospitaliers en 2012 était déjà important ......................................................... 25
c) Cet objectif sera plus difficile à atteindre si le rythme de progression de
l’ONDAM hospitalier est plus faible ................................................................ 26
d) Le vieillissement de la population pourrait entraîner une augmentation du
recours aux soins hospitaliers.......................................................................... 27
C. DIVERS TRAVAUX MONTRENT DES ÉCARTS IMPORTANTS DANS LA
MOBILISATION DES MOYENS ET LA PERFORMANCE ÉCONOMIQUE DES
ÉTABLISSEMENTS .................................................................................................. 28
1. Les disparités dans l’allocation des moyens pour une même activité de
soins semblent considérables .......................................................................... 28
a) Les moyens mobilisés peuvent aller du simple au triple, voire davantage.......... 28
b) Certaines activités sont très déficitaires............................................................ 29
c) Tous les établissements étudiés présentent des activités déficitaires.................. 29
2. Les écarts de productivité entre services peuvent être très importants........ 29
a) Les écarts de coûts de production des soins sont très importants ...................... 29
b) Tous les établissements peuvent améliorer leur performance............................ 30
c) Les établissements et services sont confrontés à la difficulté d’adapter les
moyens à l’activité ........................................................................................... 30
II.- AMÉLIORER LE PILOTAGE MÉDICO-ÉCONOMIQUE DES ÉTABLISSEMENTS
HOSPITALIERS ................................................................................................................. 33
A. LE PILOTAGE STRATÉGIQUE NATIONAL DE LA PERFORMANCE
HOSPITALIÈRE DEVRAIT ÊTRE PLUS AFFIRMÉ ................................................... 33
1. Mettre en place une stratégie nationale de la performance médico-
économique dans les établissements hospitaliers ......................................... 34
a) La réorganisation de l’administration centrale vise à dépasser l’hospitalo-
centrisme, favoriser les coopérations et inciter à la performance..................... 34
b) L’administration centrale doit se mobiliser sur le thème de l’efficience
médico-économique et définir des priorités nationales..................................... 36
c) Mieux préparer et accompagner la mise en œuvre des réformes........................ 37
d) Anticiper les évolutions de l’hôpital.................................................................. 38
2. Renforcer et clarifier l’audit hospitalier ............................................................. 38
a) Clarifier l’organisation de l’audit hospitalier................................................... 38

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b) Diffuser les référentiels de bonne pratique organisationnelle............................ 42
c) Instituer une obligation d’audit périodique des établissements hospitaliers....... 43
B. METTRE EN PLACE LES NOUVEAUX INSTRUMENTS DU PILOTAGE
RÉGIONAL DE L’EFFICIENCE MÉDICO-ÉCONOMIQUE......................................... 43
1. Les agences régionales de santé doivent être fortement mobilisées sur
le thème de l’efficience...................................................................................... 44
a) L’organisation des agences régionales de santé doit clairement traduire la
priorité donnée à l’amélioration de l’efficience médico-économique................ 44
b) Les agences régionales de santé doivent s’affirmer dans leur rôle d’appui-
conseil des établissements hospitaliers............................................................. 45
2. Les agences régionales de santé doivent assurer un suivi précis des
établissements ................................................................................................... 46
a) Les agences régionales de santé doivent alimenter le dialogue de gestion
avec les établissements .................................................................................... 46
b) Les agences régionales de santé doivent donner la priorité au
redressement des établissements en déficit ....................................................... 46
III.- GÉNÉRALISER LES BONNES PRATIQUES D’ORGANISATION DANS LES
ÉTABLISSEMENTS DE SANTÉ ........................................................................................ 49
A. VEILLER À LA QUALITÉ DE L’ADMINISTRATION DES ÉTABLISSEMENTS ET
À L’EFFICIENCE MÉDICO-ÉCONOMIQUE DES PÔLES D’ACTIVITÉ ..................... 49
1. Accorder un intérêt accru à la qualité de l’administration des
établissements ................................................................................................... 49
a) Les directeurs d’établissements publics de santé disposent de pouvoirs très
larges d’organisation et de gestion .................................................................. 49
b) Mieux former et sélectionner les équipes de direction des établissements
hospitaliers...................................................................................................... 51
c) Veiller aux conditions d’ouverture effective du corps des directeurs
d’hôpital.......................................................................................................... 52
d) Renforcer la formation d’adaptation au poste................................................... 53
e) Veiller au bon usage de l’intéressement aux résultats ....................................... 54
2. Mieux associer la communauté médicale au pilotage médico-
économique et appuyer la mise en place des pôles d’activité ...................... 55
a) Mieux impliquer la communauté médicale dans la définition du projet
médical et la gestion des établissements........................................................... 55
b) Poursuivre la mise en place des pôles en veillant à la mise en place de la
délégation de gestion ....................................................................................... 57
3. Généraliser la mise en place des instruments de pilotage et de gestion...... 61
a) Généraliser une comptabilité analytique performante permettant de
mesurer les coûts de production....................................................................... 61
b) Généraliser la mesure de la performance et mettre en place des tableaux
de bord ............................................................................................................ 64