Sinus et dents -

ELBAZ Jonathan :
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Sinus et dents
(Sinusites d’origine dentaire)
Prof : P. CASAMAJOR
Nombre de pages : 24
date : 14/12 /2011
Les Sinusites d’origine dentaire intéressent principalement le sinus maxillaire pour des
raisons :
-Anatomique : grande proximité entre le sinus maxillaire et les dents
-Embryologique : développements synchrones entre le sinus et le maxillaire
90% des sinusites d’origine dentaire sont des sinusites maxillaire, cela dit on peut avoir lors
de sinusites max non traitées une dissémination au travers des cellules éthmoïdales et
atteindre les sinus frontaux c’est ce qu’on appel des pan-sinusites ( rare puisqu’en général on
va traitée la sinusite bien avant qu’elle atteigne se stade là)
Le sinus max a sa forme acquise vers 6 ans et son volume définitif est atteint vers 18ans et
il va être très variable entre les individus : 5 a 20 cm3
Cela dit on ne pourra pas avoir de sinusites d’origine dentaire avant l’âge de 6ans puisqu’il
faudrait, en théorie, qu’il y ait une infection de la dent lactéale puis qu’elle se transmette au
germe de la dent définitive puis quelle se transmette au sinus.
Coupe d’un sinus
Les sinusites d’origine dentaire ne sont pas les plus fréquentes puisqu’on a :
-10 a 20% de sinusite d’origine dentaire
-80 a 90% de sinusite d’origine nasal
C’est pour cela que les sinusites d’origine dentaire sont détectées après échec du traitement
par l’ORL de la sinusite nasal.
I-Anatomie du sinus :
C’est une Pyramide quadrangulaire creuse avec :
-une base interne c’est la paroi externe des fosses nasales
-un sommet : la tubérosité malaire
Il est limite par plusieurs parois :
1°- paroi antérieure appelée aussi fosse canine :
Elle est relativement mince.
Elle contient les nerfs alvéolaires sup.et ant. et des canaux vasculaires.
C’est la voie d’abord du curetage sinusal (accès au sinus soit pour des raisons pathologiques
ou pour la pose d’implants (sinuslift))
2°- paroi postérieure :
Elle est plus épaisse, c’est la limite antérieure de la région ptérygo-maxillaire.
Il y chemine l’artère maxillaire interne qui y est plaquée.
Elle contient les nerfs alvéolaires sup. et post. et du nerf palatin
3°- paroi supérieure :
Elle forme en grande partie le plancher de l’orbite.
Elle est parcourue par le canal infra-orbitaire.
Elle est mince et fragile (a cause du canal infra orbitaire).
4°- paroi interne :
C’est la paroi externe des fosses nasales (plus basse de 4mm)(le sinus max se trouve a peu
prés a 4mm plus bas que les fosses nasales ce qui entraine des problèmes de drainages et de
pathologies)
Cette base va s’étendre du méat inferieur au méat moyen.
Une partie inférieure correspond au méat inf.
Une partie supérieure correspond au méat moyen..
Elle est limitée par le cornet inf. en bas, le cornet moyen. En haut se situe l’ostium.
5°- bord inférieur :
Il résulte du rapprochement des parois ant. et post.et de la base.
C’est le plancher du sinus qui correspond à l’implantation des dents.
On voit sur ce schéma la situation du sinus par rapport aux fosses nasales ainsi que la
communication au niveau de l’ostium (flèche noir)
Vascularisation et innervation du sinus
Vascularisation artérielle du sinus
Elle se fait par : -artère alvéolaire (branche de l’artère maxillaire interne.)
-artère du méat moyen qui provient des fosses nasales
Vascularisation veineuse du sinus
Elle se fait par : - la veine sphéno-palatine pour la paroi interne.
- le plexus ptérygoidien pour les autres parois et qui dépend des fosses nasales
la vascularisation artérielle et veineuse dépend principalement des fosses nasale
Drainage lymphatique du sinus
Il est tributaire lui aussi des fosses nasales, il se fait par les plexus pré-tubaires.
Innervation sensitive du sinus
Elle dépend du trijumeau par sa branche maxillaire.
Les nerfs alvéolaires supérieurs qui entourent principalement le sinus.
Innervation sécrétoire et vaso-motrice du sinus par :
système para-sympathique par : - le grand nerf pétreux superficiel
- le ganglion sphéno-palatin
système sympathique par : - le plexus ptérygoidien
- le trijumeau
II-Histologie du sinus :
Ce sinus va être tapissé dune muqueuse sinusienne (membrane sinusienne, de Schnell)
constituée par : - un épithélium
- une membrane basale
- un chorion
La seule différence avec les autres membranes est que l’épithélium va se situer dans la partie
interne, dans la lumière du sinus.
L’épithélium est :
Cylindrique pseudo-stratifié, cilié de même type que dans les fosses nasales comprenant:
4 types de cellules :
- cellules ciliées formant une brosse animée de battements, qui se fait dans le sens pour
éliminer le mucus vers l’ostium..
- cellules caliciformes sécrétant du mucus. Quand le sinus est en bonne santé il y a une
couche de mucus unie, stable ; puis lorsqu’il y aura un excédent de mucus il va être éliminer
par lostium..
- cellules à bordure en brosse, éléments jeunes en voie de différenciation
- cellules basales, cellules de régénération
La membrane basale :
Épaisse de 800 angström.
Contient du collagène et des glycoprotéines.
Le chorion :
Mince, formé par une couche conjonctive entre l’épithélium et le périoste sinusien, il contient
des artères, des veines, des lymphatiques ainsi que des glandes séro-muqueuses.
Rapport des dents avec le sinus :
Par ordre d’importance décroissante: 6
5
7
4, parfois atteint la 8 et la 3.
Pour ceux qui n’ont pas compris : les dents qui sont statistiquement les plus proches du sinus
maxillaire sont d’abord les 6, puis les 5, puis les 7, puis les 4.
On va qualifier ses dents de dents antrales car elles sont proches du sinus.
Dans le cas ou les sinus ont des volumes très importants (20cm3) on peut avoir des proximités
importantes avec les 8 et les 3 ! Avec des sinus d’une telle taille cela posera problèmes si on
veut mettre des implants.
Pour avoir une sinusite d’origine dentaire il faut qu’il y ait une grande proximité de la racine
dentaire avec le sinus.
On voit sur cette radio une dent dans un très mauvais état mais on voit une grande épaisseur
d’os entre l’infection et la membrane sinusienne donc on n’aura pas de sinusite d’origine
dentaire !
Sur ce scanner on voit les racines de la 6 qui sont a proximité du sinus donc on peut penser
que si on a une infection dentaire cela peut s’extérioriser dans le sinus et créer une sinusite.
Là on voit que la racine est loin donc il y a peut de possibilité qu’il y ait une sinusite d’origine
dentaire.
L’extraction prématurée de la 1ére molaire, avant l’évolution complète du maxillaire, favorise
la descente du sinus parfois jusqu’à la crête alvéolaire. Cela entraine des sinus procidents.
La croissance du sinus est due à une pression positive intra-sinusienne et au fort potentiel
ostéoclasique de la muqueuse sinusienne.
II-Physiologie du sinus :
A quoi sert le sinus ? => on ne sait pas vraiment mais on a des hypothèses.
Le sinus maxillaire :
- allège les structures cranio-faciales
- rôle de protection lors de traumatismes
- rôle dans la croissance faciale
- mais surtout: drainage du mucus sécrété (épaisseur constante de 10 microns) vers l’ostium.
-humidification de l’air
-hygrométrie voisine de 100% (air plus humide que dans les fosses nasales)
- Rôle important de l’ostium : canal de 2.4mm de diamétre et de 5 à 6 mm de longueur.
Il faudra en tenir compte lors du traitement dune sinusite (tant que l’ostium sera boucher il n’y
aura pas guérison)
III-L’examen O.R.L:
le but de cet examen sera d’affirmer l’atteinte sinusienne et de renseigner sur l’état
fonctionnel et les capacités de récupération de la muqueuse.
Les différents examens O.R.L. :
-examen clinique
-examen radiologique
-examen endoscopique
-examen échographique
1)- Examen clinique O.R.L. :
Durant cet examen on décèle 3 formes différentes de sinusites :
-l’empyème
-la sinusite aiguë
-la sinusite chronique
et une forme particulière et une complication de la sinusite chronique : l’ASPERGILLOSE
a)-L’empyème du sinus :
La cause peut être une parodontite apicale aigue sur une molaire ou prémolaire pendant 2 à 3
jours, avec légère fébrilité.
Puis le pus s’écoule dans le sinus, il survient un mouchage unilatéral fétide qui soulage le
patient.
Si traitement de la dent causale (endo, chir,…), la rhinorhée persiste quelques jours, puis tout
rentre dans l’ordre.
On parle de fausse sinusite (empyème), car non participation de la muqueuse sinusienne.
Si cet empyème n’est pas traité on va passer à un stade plus important qui est la sinusite aigue.
b)-La sinusite aigue :
-La sinusite aigue : clinique
La cause dentaire est plus rare.
On va avoir des douleurs : à type d’élancements, spontanées, lancinantes, pulsatiles avec
exacerbation nocturne quand le sinus est plein (phénomène de pression). Elles cèdent quand il
se vide.
Cette douleur irradie vers la région sous-orbitaire et maxillaire.
Elle est réveillée par pression sur la dent causale, mais pas toujours.
La palpation de la région sous-orbitaire entraine une douleur (pt.de Valleix) signe d’une
souffrance nerveuse.
Le mouchage est unilatéral (contrairement a la sinusite d’origine nasal qui est bilatérale),
abondant, malodorant (a cause des bactéries anaérobies), verdâtre, parfois strié de sang.
Légère élévation thermique.
L’examen rhinoscopique montre une fosse nasale remplie de pus, c’est a dire qu’il y a encore
écoulement de pus par l’ostium donc il n’est pas encore boucher.
-La sinusite aigue: radiologie
Le cliché face basse en incidence de Blondeau montre une opacité du sinus atteint.
Un cliché O.P.T. ou rétro-alvéolaire objective la cause dentaire.
Les scanners sont de plus en plus fréquents mais cela pose des problèmes de coûts de sante
publique.
Cliché Blondeau.
Sur ce cliche Blondeau on remarque que le sinus à gauche est bien plus radio opaque que
celui de droite.
-La sinusite aïgue: anatomopathologie
On distingue 4 formes qui sont en fait 4 stades d’une même lésion:
- la sinusite catharrale (la moins grave)
- la sinusite muco-purulente
- la sinusite purulente
- la sinusite gangréneuse (la plus dangereuse qui peut mettre en jeu le pronostic vital)
la sinusite catharrale :
Se caractérise par:
- une hyperplasie de l’épithélium (l’ostium commence a se réduire).
- une infiltration de polynucléaires.
- une congestion et un œdème de la zone sous épithéliale, sans perte de substance.
En absence de traitements on aura une évolution vers une sinusite muco-purulente
la sinusite muco-purulente :
Stade plus avancé de la précédente avec des sécrétions + ou - visqueuses qui envahissent la
cavité sinusienne.
la sinusite purulente :
Dans ce cas la muqueuse sinusienne est très atteinte
On a des lésions muqueuses avec perte de substance.
Production de fongosités, formées par du tissu de granulation et des débris de tissu fibreux.
Secrétions blanche, jaune ou verdâtre souvent fétides.
la sinusite gangréneuse :
Stade ultime mais exceptionnelle avec une fièvre à plus de 40° en 48 heures
c)-La sinusite chronique
-La sinusite chronique : clinique
Ceux sont les plus fréquentes quand l’origine est dentaire.
Douleurs: continues ou intermittentes localisées au niveau des dents antrales avec irradiation
dans la région frontale. Mais parfois absence totale de douleurs ou seulement des poussées
douloureuses.
Mouchage : purulent, unilatéral avec cacosmie subjective et écoulement postérieur
Favorisant une pharyngite ou une laryngite.
Signes généraux : peu important sauf si sinus bloqué où une fièvre élevée peut apparaître.
Souvent nos patients qui auront des sinusites chronique seront adressés par l’ORL parce qu’ils
auront été traité pour une sinusite classique mais avec des récidives
-La sinusite chronique : radiologie
L’examen dentaire doit être systématique complété par un examen radiologique.
L’examen se fait avec un fibroscope
La rhinoscopie antérieure révèle la présence de pus au niveau du méat moyen.
La rhinoscopie postérieure révèle la présence de pus sur la paroi postérieure du pharynx.
-La sinusite chronique: anatomopathologie
On distingue :
Une lésion muqueuse (muqueuse sinusienne):
- soit hypertrophique avec œdème simple
- soit hyperplasique avec production de pseudo-polypes inflammatoires. (Fréquent)
- soit métaplasique : l’épithélium pseudo-cilié stratifié devient pavimenteux stratifié avec
disparition du tapis ciliaire.
Une lésion osseuse :
- soit primaire à proximité de la lésion causale. L’os à un aspect en sucre mouillé. Il s’enlève
facilement à la curette.
- soit secondaire à distance de la lésion causale. Absence de formation de séquestre.
d)-L’aspergillose
C’est une mycose non contagieuse, c’est la complication d’un traitement canalaire (pâte dans
le sinus) mais aussi cause aérienne.
(le responsable c’est l’aspergillus fumigatus qui va se fixer sur la pate dentaire qui est dans le
sinus)
Clinique: signe d’une sinusite chronique avec des douleurs plus marquées et parfois un
saignement nasal.
A la radio découverte de pâte dans le sinus (signe du grelot).
Si on fait une sinuscopie:on va voir une truffe noirâtre entourant la pâte, un traitement
antibiotique aggrave les signes cliniques, car sans action.
L’aspergillose : anatomopathologi :e
On distingue des lésions muqueuses non typiques avec réaction inflammatoire. A l’examen
mycolgique on trouve une masse aspergillaire mettant en évidence : ASPERGILLUS
FUMIGATUS dans 80% des cas suivi de A.flavus et A.niger.
2)- Examen radiologique ORL:
Incidence de Hirtz ou axiale de base explore les cellules éthmoïdales.
Incidence de Blondeau (plus intéressante pour nous) : c’est une face basse modifiée. Un sinus
guéri peut garder une certaine opacité (intérêt de l’échographie).
On recherchera le niveau hydroaérique dans le sinus malade.
Le scanner est indispensable en cas de chirurgie
orthopantomograme : indispensable pour déceler la cause dentaire
3)- Examen endoscopique :
Il permet de confirmer le diagnostic, il se fait au travers de la paroi sinuso-nasale (le plus
fréquent).
Il existe une voie d’abord au niveau de la fosse canine.
Le matériel utilisé : trocart droit ou courbe.
On peut le faire sous anesthésie locale, mais l’anesthésie générale est recommandée.
Le trocart est dirigé vers le tragus, le passage est au niveau de l’apophyse auriculaire du
cornet inf.
L’examen endoscopique peut se faire soit par voie transméatique (sinuso nasale) ou par la
fosse canine.
En plus de l’examen endoscopique on procède à l’exploration de fonction ostiale.
Les possibilités de guérison sont liées au degré de perméabilité ostiale.
2 examens : - la perméabilité ostiale
- la résistance ostiale
La perméabilité ostiale : détermine la pression intra-sinusienne lors du cycle respiratoire.
La résistance ostiale : se fait par injection d’air ou de sérum physiologique
On voit tout a gauche des drains d’albertini
Apres avoir percé la membrane sinuso nasale, puis l’exploration du sinus, parfois on est
obliger de faire des lavages de sinus (puisque l’ostium est bloqué), on va passer ses drains
d’albertini qui vont nous permettre de laver les sinus)
4)- L’examen ultra-sonore
C’est l’échographie qui se fonde sur la réflexion des ondes ultra-sonore à la jonction de 2
milieux d’impédance acoustique différente. Elle permet le contrôle post-opératoire.
IV-Etiopathogénie des sinusites d’origine dentaire :
- Parodontite apicale aigue ou chronique, la présence d’un granulome est une cause
favorisante.
- Kyste suppuré
- Parodontolyse importante
- Dent incluse 8 rarement 3
- Cellulite
L’effraction de la muqueuse sinusienne peut être provoquée par le chirurgien dentiste lors de
l’extraction d’une dent antrale. (signe du souffle : si on a n sinus procident , après l’extraction,
on fait souffler le patient doucement en se bouchant le nez et si on voit des petites bulles dans
l’alvéole c’est qu’il y a communication).
Si racine procidente préférer l’alvéolectomie.
Pour une molaire supérieure éviter de faire des séparations de racine.
Tout cela est valable que si on a une proximité avec le sinus.
Sur cette photo on voit bien la communication bucco sinusienne.
Dans ce cas là on referme parfaitement pour assurer l’étanchéité.
Bactériologie
D’un point de vue bactériologique on va faire une ponction. La ponction permet de recueillir
un pus épais et fétide composé de polynucléaires plus ou moins altérés, de pneumocoques, de
staphylocoques, de streptocoques et des germes anaérobies (expliquent la fétidité)
Diagnostic : positif
Le plus délicat est celui des sinusites chroniques, car absence de certains signes cliniques.
L’examen radiographique et l’examen endoscopique complètent l’examen clinique
Diagnostic : différentiel
Sinusite chronique avec tumeur maligne : douleur plus intense à type névralgique, la ponction
ramène du pus et du sang.
Avec l’examen radio en incidence de Hirtz les limites post. du sinus sont dépassées.
Sinusite aigue nasale et dentaire : il faut faire un examen minutieux de la denture.
Sinusite chronique nasale et dentaire : il faut retenir la notion de bilatéralité pour la sinusite
nasale et de fétidité pour sinusite dentaire
V-Traitements
- Traitement dentaire causal : -conservateur
-chirurgical (avulsion)
-Traitement médical local : décongestionner la muqueuse avec des aérosols contenant des
vasoconstricteurs pour rétracter les cornets et ainsi libérer l’ostium.
Par exple. la naphazoline (Dérinox®)
- Traitement général de la sinusite aigue:
- antibiotique: amoxicilline+ac.clavulanique pdt. 7j à la dose de 2g/j
ou spiramycine + métronidazole
- anti-inflammatoire : corticoides 1mg/j/kg pdt. 5j.
- Traitement général de la sinusite chronique :
- antibiotique : fluoroquinolone (Ofloxacine® 200mg 2comp/j pdt 10j ou
Pefloxacine®)
- anti-inflammatoire : A.I.S.
Traitement de compléments
Aération du sinus par méatotomie moyenne ( endoscopie), Pour limiter la prolifération des
anaérobies
Lavage du sinus : avec sérum physio. + A.B. + A.I.S. ( drain d’Albertini)
Traitement chirurgical (si échec des précédents mais rare)
Endoscopie par méatotomie moyenne ou inf.
Caldwell-Luc (curetage des sinus tres délabrent)
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