La transplantation rénale chez des patients atteints de PKHR

La transplantation
rénale chez des patients
atteints de PKHR
Matthias Büchler
CJN, Avignon, 2009
Aucun conflit d’intérêts (Malheureusement!)
La transplantation rénale chez un patient
atteint de PKR





Est associée avec une meilleure survie qu’avec les
autres néphropathies
Est associée avec un risque plus élevé de diabète
Est associée avec plus de lymphocèles
Est associée avec un plus faible risque de tumeur
cutanée
Est associée avec une plus forte incidence de
polyglobulie post-greffe
La PKRAD





N’est pas une contre-indication de greffe intra-familiale
dans la fratrie si le donneur a plus de 40 ans?
Nécessite une néphrectomie uni-latérale dans environ
30% des cas en pré-greffe
Nécessite des examens spécifiques dans le cadre du
bilan pré-greffe chez le receveur
Est associée avec plus de tumeurs solides après greffe
Justifie une immunosuppression spécifique
Généralités



Environ 10-15% des patients transplantés sont atteints
de PKHR
Le risque de récidive sur le greffon rénal est inexistant
Un échec peut avoir des conséquences pour le patient
mais aussi dans son entourage proche (aspect familial!)
Bretagnol et al Néphrol Thérap, 2007: 3: 349
PKR et bilan pré-greffe


Angio-Scanner abdomino-pelvien
 appréciation de la taille des reins
 évaluer la nécessité d’une néphrectomie pré-greffe
 évaluer le parenchyme hépatique
Dépistage d’anévrysmes cérébraux



indiquer systématiquement si ATCD familiale d ’AVC
à réévaluer environ tous les 5 ans
Exploration digestive

coloscopie systématique après 50 ans pour certaines équipes
Néphrectomie



En pré-greffe parfois nécessaire pour disposer de la
place
 Problème des greffes préemptifs
 Si transfusion, risque d’immunisation
 L’anastomose urétéro-urétérale en greffe exclue
En per-opératoire
 Rallonge le temps opératoire
En post-greffe
 Parfois nécessaire
Cohen et al, Progrès en Urologie 2008, 18:642
Kramer et al, J Urology 2009, 181:724
Donneur vivant


Si donneur non apparenté pas de problème médical, à
priori, mais problème « éthique » parfois
Si donneur apparenté il faut exclure que le donneur soit
atteint de la PKR
Comment écarter
une PKRAD
chez un
donneur vivant
Voir aussi:
Huang et al, Transplantation 2009, 87:133
Transplantation rénale et PKR
Aspects généraux



Pas de traitement immunosuppresseur antérieur
Diagnostic de « certitude »
survie de greffon attendue meilleure car





absence de récidive de maladie initiale
pas de terrain athéroscléreux « péjoratif »
pas d’anomalie du bas appareil
hémoglobine plus élevée donc, à priori, moins de
transfusions
survie des patients attendue moins bon car


patients plus âgés
risque AVC
Transplantation et PKR
(Hadimeri et al, Nephrol Dial Transplant 1997, 12:1431)




Etude monocentrique chez 874 patients transplanté
rénal
114 patients atteins de PKR vs 114 témoins
Traitement par CsA + Stéroïdes +/- ATG et/ou Aza
Analyse à 5 ans
Etude monocentrique
PKR
Témoins
Survie patients
81%
83%
Survie greffon
62%
61%
Sigmoïdite
N=4
N =0
Phlébotomie
N=14
N =4
N éphrectomie
N=24
?
PA
147/88
151/88
Complications « attendues »
Risque cardio-vasculaire et PKR après
transplantation rénale



Etude rétrospective de 1993 comparant 109 PKR vs 795
IRC autre (sauf diabète) (Florijn et al, Transplantation 1994, 57:73)
Evénement cardiovasculaire défini par ischémie
coronarienne ou AVC
Augmentation significative de la morbidité et la mortalité
CV chez les patients atteints de PKR (groupe aza + St et
CsA)
Florijn et al, Transplantation, 1994, 57:73
PKR et accident vasculaire cérébral après
transplantation

Une étude rétrospective monocentrique n= 403
(Oliveras et al, Clin Transplant 2003, 17 : 1)



8% d ’AVC après 10 ans de greffe
En analyse univariée le risque d ’AVC est plus élevé en cas de
PKR, diabète, HTA et âge élevé
Etude ALERT: Risque d’hémorragie cérébrale
significativement plus élevé en cas de PKR (HR:4.15)
(Abedini et al, Transplantation 2009, 87:112)
Complications digestives et PKR



Etude rétrospective monocentrique chez 1445
transplantés rénaux (Sarkio et al, Transplant International, 2004; 505)
 31/195 (16%) vs 103/1186 (8.6%) ont eu une
complication « digestive », surtout sigmoïdite (3.5% vs
0.9%)
Incidence de complications digestives (chirurgicales)
augmentée chez des patients atteints de PKR (12.4% vs
6.2%) (Andreoni et al, Transplantation, 1999; 67:262)
Il existe une faiblesse de la paroi avec un risque
d’éventration et de hernie
Douleur et PKR
Bajwa et al, Kidney Int, 2004; 66:1561



Douleurs » mécaniques»
 Douleur lombaire
 pesanteur abdominale
 gène respiratoire
 Céphalées
Prise en charge parfois difficile
automédication fréquente
Bajwa et al, Kidney Int, 2004; 66:1561
Erythropoièse et PKR

Hématocrite des patients en attente d’une
transplantation rénale atteints de PKR significativement
plus élevé (28.8% vs 30.9% en 1998)
(Abbott et Agodoa, BMC Nephrology, 2002; 3:7)

Pas de donnée sur l’influence de la PKR sur la
polyglobulie post-transplantation (environ 15%)
(Vlahakos et al, Kidney Int, 2003, 63:1187)
Complications « inattendues »
Diabète (NODAT) et PKHR
Ducloux et al, NDT, 1999, 14:1244





Etude monocentrique rétrospective (follow-up de 66
mois)
Diabète définit par un traitement hypoglycémiant ou
glycémie > 7.8 mmol/L à 2 reprises
26 patients atteins de PKR vs 26 témoins
Populations comparables pour BMI, stéroïdes, incidence
de rejet aigu
Incidence de diabète chez patients avec PKR de 35% vs
15%
NODAT et PKHR


Etude comparative de 135 patients atteints de PKR
transplantés entre 1985 et 1999 avec 135 patients
« témoins » (De Mattos et al, Kidney Int, 2005; 67:714)
PKR est un facteur de risque de NODAT: Etude
rétrospective sur 429 transplantés rénaux (Hamer et al
Transplantation 2007 83: 36)

Incidence 13.4% vs 5.2% (p=0.01)
(De Mattos et al, Kidney Int, 2005; 67:714)
Risque relatif reste significativement élevé (p=0.014) après ajustement pour BMI,
utilisation de stéroides, ATCD de diabète
(Hamer et al,Transplantation 2007 83: 36)
Roland et al, Transplant Int 2008: 21: 523
Diabète et PKR
Hypothèses physiopathologiques



Kystes pancréatique ?
Kystes hépatique ?
Résistance à l ’insuline
 par atteinte d’un gène proche de PKD
 rôle éventuel de la polycystin dans la glycorégulation
Cancer et PKR

Perte de greffon avec greffon fonctionnel en rapport en
raison d’une tumeur maligne chez 9% de patients atteint
de PKR
(Errasti et al, Transplant Proc; 2003; 35: 1717)
Cancers cutanés après transplantation:
Associé à la maladie rénale initiale?
Otley et al, J Am Acad Dermatol, 2005; 53:783
Mais…
• Etude rétrospective observationnelle
1996-2001
• n= 46355 transplantés rénaux USA
• Suivi médian: 3 ans
• Incidence: 1.12%
•RR cancer cutané si PKRAD vs
« glomerulonephritis »: 1.65






Durée de suivi brève
Incidence de cancer cutané faible
Mélanomes, SCC et BCC regroupés
Non prise en compte des antécédents de
cancer, ni du tabagisme
Non prise en compte du phototype
Evaluation du niveau d’exposition solaire
= lieu de résidence du patient
Cancers cutanés après transplantation:
Associé à la maladie rénale initiale?
Kasiske et al. Am J Transplant, 2004; 4:905



Etude rétrospective observationnelle
1995-2001
Mais…

Durée de suivi brève

Maladies cystiques rénales

Non prise en compte du tabagisme,
des antécédents de cancer

Non prise en compte du phototype
et du niveau d’exposition solaire
n= 35765 transplantés rénaux USA
Suivi moyen: 3 ans

Incidence à 3 ans: 7.43%

RR de cancer cutané si maladie
cystique rénale vs glomérulopathie:
1.27
Polykystose rénale autosomique dominante:
Facteur de risque de tumeur cutanée
après transplantation rénale
Anne Bretagnol
Caractéristiques démographiques
Donneur
Receveur
Tous
patients
(n=1019)
PKRAD
(n=156)
Autres
(n=863)
41.2 ± 16.4
44.2 ± 15.7
38.1 ±
15.8
Sexe masculin (%)
64.2
66.7
63.7
Cause du décès (vasculaire) (%)
51.7
53.2
51.4
44.3 ± 15.1
52.7 ± 15.0
42.8 ±
12.0
Sexe masculin (%)
61.5
51.9
63.4
Tabagisme (%)
14.5
8.9
15.5
Antécédent de cancer pré-greffe
(%)
3.7
5.8
3.5
Antécédent de NMSC pré-greffe
(%)
0.7
1.3
0.5
Temps en dialyse pré-greffe (%)
3.0 ± 3.7
2.3 ± 3.7
3.2 ± 3.7
Age (années)
Age (années)
Caractéristiques démographiques
Statut immunitaire
Ttt d’ induction
Ttt d’entretien (M3)
Tous
patients
(n=1019)
PKRAD
(n=156)
Autres
(n=863)
10.5/0.9
5.1/0
11.5/1
Ac anti-HLA >75% (%)
6.1
5.1
6.2
Rejet aigu (1ère année) (%)
24.6
28.2
24.7
Antagonistes du RIl-2 (%)
24.0
31.4
22.4
Sérum anti-lymphocytaire
(%)
69.6
59.6
71.8
Ciclosporine (%)
75.1
74.4
75.1
Tacrolimus (%)
21.0
21.4
20.9
Sirolimus (%)
3.7
4.6
3.5
MMF (%)
58.0
63.7
56.9
Azathioprine (%)
37.4
30.9
38.6
Corticoïdes (%)
94.4
91.9
94.8
Rang de greffe (2/3) (%)
Phototype cutané des patients
Phototype cutané
Tous patients
PKRAD
Autres
I (%)
0.7
0.5
0.6
II (%)
26.1
25.9
26.2
III (%)
54.2
62.9
52.6
IV (%)
15.4
8.3
16.7
V (%)
2.3
1.3
2.5
VI (%)
1.3
0.5
1.4
Incidence cumulée des cancers cutanés,
solides et PTLD au cours du suivi.
Cancers
cutanés
(%)
Cancers
solides (%)
PTLD (%)
5 ans
5.6
3.5
1.7
10 ans
12.7
9.3
3.5
20 ans
27.4
24.8
7.5
Incidence des cancers cutanés
Survie sans cancer cutané
1. 00
0. 75
0. 50
0. 25
0. 00
0
50
100
150
Suivi (mois)
200
250
300
Incidence de cancers cutanés:
rôle de la PKRAD
Survie sans cancer cutané
1. 00
0. 75
0. 50
P<0.0001
0. 25
0. 00
0
50
100
150
Suivi (mois)
200
250
PKRAD
Autres néphropathies
Incidence de cancers solides:
rôle de la PKRAD
Survie sans cancer solide
1. 00
0. 75
0. 50
P=0.89
0. 25
0. 00
0
50
100
Suivi (mois)
150
200
250
PKRAD
Autres néphropathies
Kasiske et al, Am J Transplant, 2004; 4:905
Transplantation d’un rein polykystique
Transplantation d’un rein polykystique


Quelques cas sporadiques
pour certains la « kystogénèse » diminue chez le
receveur mais un rein rein a du être détransplanté en
raison de la PKR sur le greffon
(Howard et al, Transplantation, 1999; 68: 1620)


la biopsie du greffon est plus risquée
greffe « intra-familial » (neveu décédé à 21 ans)
rapportée avec 10 ans de recul
(Powell et al, Transplant Proc, 2004; 36:1288)
 augmentation
progressive de la taille du greffon
ADPKR et transplantation hépato-rénale


Indications rares
Une série de 5 cas rapportée
 Avec fonction rénale quasi normale
 Pas d’indication à proposer une greffe rénale si
fonction rénale dans les normes avant la greffe
Martin et al, Transplant Int 2008, 21: 263
Conclusion
En pratique




Les patients atteints de PKR nécessitent une prise en
charge spécifiques
 Au bilan pré-greffe
 Dans la surveillance post-greffe
 Du traitement immunosuppresseur? (stéroïdes, sirolimus?)
Les complications extra-rénales sont fréquentes
La transplantation d’un rein « polykystique » reste
discutable
Existe-il une différence entre PKD 1 et PKD 2 pour les
complications post-greffe ?
La transplantation rénale chez un patient
atteint de PKR





Est associée avec une meilleure survie qu’avec les
autres néphropathies
Est associée avec un risque plus élevé de diabète
Est associée avec plus de lymphocèles
Est associée avec un plus faible risque de tumeur
cutanée
Est associée avec une plus forte incidence de
polyglobulie post-greffe
La PKRAD





N’est pas une contre-indication de greffe intra-familiale
dans la fratrie si le donneur a plus de 40 ans?
Nécessite une néphrectomie uni-latérale dans environ
30% des cas en pré-greffe
Nécessite des examens spécifiques dans le cadre du
bilan pré-greffe chez le receveur
Est associée avec plus de tumeurs solides après greffe
Justifie une immunosuppression spécifique