session 2 du 4 octobre 2012

Pierre Leclef
Neuropsychologue



Introduction
Le fonctionnement attentionnel : point de
vue cognitif
Attention ou concentration ?
 Difficultés observées ?
 Point de vue pluridisciplinaire
 Evaluations

Le Trouble Déficitaire de l’Attention avec
Hyperactivité

TDAH








Critères diagnostiques (classifications)
Epidémiologie, variations âge/sexe
Aspects scolaires
Comorbidités
Evolution à l’âge adulte
Origine ?
Prises en charge
Prises en charge : état des lieux


L’attention, sujet de société
20ème siècle (« chorée mentale », « enfant
turbulent »)
Médiatisation du phénomène
Données américaines

Termes


 Concentration
 Attention
 Cognition





Processus nombreux, différents, intervenant de manière variable
Processus psychoaffectifs, cognitifs, motivationnels
Contextes variés
« Symptomatologies » diverses, d’origines variables et non
exclusives…
Origine(s) pas nécessairement identifiable(s)
Concentration : ce qu’on peut observer de la personne, a-t-el
l’air concentrée ? Dissipée ? Peut-elle maintenir une tâche ? De
manière « assidue » ?
Attention : processus cognitif de gestion des informations +/nécessaires pour les buts poursuivis par la personne

Difficultés de concentration : résultat observé






résultat de troubles cognitifs de l’attention…
…ou d’autres processus cognitifs
de difficultés psychologiques variables
d’un environnement trop bruyant,…
Etc…
Difficulté attentionnelle : trouble spécifique des
fonctions attentionnelles,
 pouvant concerner un ou plusieurs processus (sélectivité,
maintien, partage)
 au niveau qualitatif et/ou quantitatif

Psychologie cognitive
 Cognition = ensemble des processus mentaux
 Notion de traitement de l’information… mais pas
que !
 Etude des grands domaines de la cognition
 Notions indispensables à la compréhension des
troubles attentionnels, des pathologies
développementales…
 …mais insuffisante et non exclusive

Un des grands domaines de la cognition






Fonctions mnésiques
Fonctions attentionnelles
Fonctions exécutives
Traitements du langage et des nombres
…
Toutefois, position particulière
 Fonctions transversales
 Impossibles à « isoler »

Globalement, ensemble de processus psychologiques





Traditionnellement, plusieurs composantes
attentionnelles





Préparation à l’action
Sélection de l’information pertinente (filtre)
Gestion de l’information
Maintien des ressources nécessaires
Alerte phasique
Double tâche/ attention partagée
Maintien dans le temps
Sélectivité
Chez l’enfant, seules trois composantes sont identifiées




Aspects qualitatifs & quantitatifs
Distinction d’automatique/conscient
Automatique
Concient
Habituel
Nouveau
Peu consommateur
Consommateur ++
Peu voire pas de contrôle
Contrôle continu
rapide
« lent »
Notion d’allocation de ressources
fatigabilité



Ensemble d’aptitudes complexes
Adaptation aux situations nouvelles
Traditionnellement :
 Inhibition
 Flexibilité
 Planification
Liens nombreux attention-exécutif
Impliquées dans la prise de décision, la gestion
des relations sociales,…
 Théorie des marqueurs somatiques (damasio)



Difficultés observées







Distractibilité
Difficulté de maintien dans le temps
Décrochages
Envie de bouger
Besoin de changements fréquents d’activités
Voire difficultés de se mettre au travail
Troubles de l’attention ou de la concentration ?
Autrement dit : origine cognitive ou non ?

« Symptomatologie » observée : nombreuses
origines possibles
 Difficultés familiales ? Relationnelles ?
Réactionnelles ? Plus ancrés dans la personnalité ?
De l’enfant ? De ses parents ?
 Préoccupations scolaires ?
 Troubles somatiques ?
 Troubles cognitifs ?

Origines non exclusives

Situations toujours complexes
 Variabilité des troubles observés
▪ Moments
▪ Contextes
 Difficulté d’objectiver une ou des origines
 Intrications de difficultés différentes
 Ex : je me concentre mal, les devoirs sont longs, les




parents s’énervent, j’évite les devoirs, le cycle est sans
fin et la situation se cristallise à la maison
Ex : j’écris mal, les devoirs sont longs, mais je me
concentre mal parce l’acte d’écrire me fatigue
Ex : Disponibilité faible en classe, agitation motrice
importante… mais seulement dans la classe !
Ex : activité importante, changeante, mais seulement
à la maison…
Ex : fatigue importante, dès la mi-journée, siestes
longues à un âge non attendu
Contextes toujours complexes et multifactoriels
Un point de vue pluridisciplinaire croisé est
indispensable
 Evaluation :


 Instant t
 Evolution dans le temps

Rôles de l’évaluation
 Déterminer l’origine des difficultés
 Déterminer les aides les plus pertinentes

Evaluations psychologiques et neuropsychologiques





Déroulement de la scolarité
Contexte & historique familiaux
Fonctionnement interpersonnel
Fonctionnement cognitif
Développement de la personnalité, des aspects
psychoaffectifs
 Données de l’environnement

Evaluation médicale
 Diagnostic différentiel
 Aspects somatiques





Echange avec les parents et l’enfant
Appréhender ses aspects de personnalité et
psychoaffectifs
Niveau cognitif et de connaissance de l’enfant
Regard systémique ; place de l’enfant au sein
de la famille, rôle de ses difficultés dans la
dynamique,…
Proposer une priorité aux PEC ?

Objectifs
 obtenir une évaluation complète des capacités cognitives de l’enfant
 Tenter de déterminer leur rôle et leur importance dans les difficultés
observées
 Forces & faiblesses
 Déterminer des aides pour les apprentissages & difficultés cognitives

Moyens :
 Entretien avec les parents (anamnèse)
▪ « penser cognitif »
▪ Contexte quotidien
 Temps de passation
 Compte-rendu

Limites de l’évaluation

Evaluation proprement dite :
 Comparaisons intra et inter-domaines
 Comparaisons ipsatives & normatives
 Lien plainte-profil indispensable
 Echelles « écologiques » (BRIEF, Conners,…)


Evaluation = arbre de décision
En partant de l’anamnèse…
 Profil intellectuel
 Traitements visuospatiaux
 Aspects attentionnels
 Fonctionnement exécutif
 Aspects mnésiques (attention : mémoire de
travail)

Examen psychomoteur






Nombreux aspects relationnels
Schéma corporel
Repérage temporo-spatial
réactions tonico-émotionelles
Coordination, motricités fine et globale
Examen orthophonique
 Troubles du langage fréquemment associés aux troubles
attentionnels
 Impact important de l’aide sur le plan des apprentissages,
de la confiance en soi



Evaluation pluridisciplinaire = arbre de décision
complexe
Nécessaire pour déterminer des aides adaptées
Essayer de faire la part des choses entre :





TDA/H réel
Place du symptôme dans la famille
Hyperactivité « réactionnelle »
Difficultés psychiatriques, de personnalité
Troubles cognitifs
▪ Attentionnels…
▪ Ou autres ! (Mémoire de travail, dysgraphie,…)
 Troubles attentionnels comorbides (dyslexie,…)
 Troubles organiques


Confrontation des points de vue =
compréhension enrichie des troubles
Souvent associés à des difficultés psychiques
pouvant être plus invalidantes que le trouble
lui-même
Ex : Diagnostic de TDAh ?
TDAH
Trouble Déficitaire de l’attention avec
hyperactivité





Selon les classifications (DSM-IV/CIM10)
Classification descriptive : Identification clinique
de syndromes
Déclarée « athéorique »
Evolutive (DSM-V en Mai 2013)
Soumise aux critiques (TDAH)
 N’existe pas ?
 Peut juste servir à identifier les patients nécessitant
un traitement ?
 Hétérogénéité clinique (US : jusqu’à 7 sous-types !)
 Ne prennent pas en compte les variations
individuelles

Articulation en cinq axes
 Axe I : Troubles majeurs cliniques (dépression,




troubles anxieux, TDA)
Axe II : Troubles de personnalité et retard mental
Axe III : Lésions cérébrales et autres troubles
médicaux/physiques aggravants
Axe IV : Facteurs psychosociaux et
environnementaux
Axe V : Echelle d’évaluation globale du
fonctionnement
. Présence soit de (1), soit de (2) :
•(1) six des symptômes suivants d'inattention (ou plus) ont persisté pendant au moins 6 mois, à un
degré qui est inadapté ou ne correspond pas au niveau de développement de l'enfant:
• (a) souvent, ne parvient pas à prêter attention aux détails, ou fait des fautes d'étourderie dans les
devoirs scolaires, le travail ou d'autres activités
• (b) a souvent du mal à soutenir son attention au travail ou dans les jeux
• (c) semble souvent ne pas écouter quand on lui parle personnellement
• (d) souvent, ne se conforme pas aux consignes et ne parvient pas à mener à terme ses devoirs
scolaires, ses tâches domestiques ou ses obligations professionnelles (cela n'est pas dû à un
comportement d'opposition, ni à une incapacité à comprendre les consignes)
•(e)a souvent du mal à organiser ses travaux ou ses activités
• (f) souvent, évite, a en aversion, ou fait à contrecœur les tâches qui nécessitent un effort mental
soutenu (comme le travail scolaire ou les devoirs à la maison)
• (g) perd souvent les objets nécessaires à son travail ou à ses activités (p.ex.,jouets, cahiers de
devoirs, crayons, livres ou outils)
• (h) souvent, se laisse facilement distraire par des stimulus externes
• (i) a des oublis fréquents dans la vie quotidienne
(2) six des symptômes suivants d'hyperactivité-impulsivité (ou plus) ont persisté pendant au
moins 6 mois, à un degré qui est inadapté et ne correspond pas au niveau de développement de
l'enfant.
- Hyperactivité
(a) remue souvent les mains ou les pieds, ou se tortille sur son siège
(b) se lève souvent en classe ou dans d'autres situations où il est supposé rester assis
(c) souvent, court ou grimpe partout, dans des situations où cela est inapproprié (chez les
adolescents ou les adultes, ce symptômes peut se limiter à un sentiment subjectif d'impatience
motrice)
(d) a souvent du mal à se tenir tranquille dans les jeux ou les activités de loisir
(e) est souvent "sur la brèche" ou agit souvent comme s'il était "monté sur ressorts"
(f) parle souvent trop
- Impulsivité
(g) laisse souvent échapper la réponse à une question qui n'est pas encore entièrement posée
(h) a souvent du mal à attendre son tour
(i) interrompt souvent les autres ou impose sa présence (p. ex., fait irruption dans les conversations
ou dans les jeux)
. Certains des symptômes d'hyperactivité-impulsivité ou d'inattention ayant
provoqué une gêne fonctionnelle étaient présents avant l'âge de 7 ans.
. Présence d'un certain degré de gêne fonctionnelle liée aux symptômes dans
deux, ou plus de deux types d'environnement différents (p. ex., à l'école - ou au
travail- et à la maison).
. On doit mettre clairement en évidence une altération cliniquement significative
du fonctionnement social, scolaire ou professionnel.
. Les symptômes ne surviennent pas exclusivement au cours d'un trouble
envahissant du développement, d'une schizophrénie ou d'un autre trouble
psychotique, et ils ne sont pas mieux expliqués par un autre trouble mental (p. ex.,
trouble thymique, trouble anxieux,…)

Symptômes :
 Fréquence et intensité élevées pour l’âge
 Association
 Survenue dans différentes situations
 Persistance dans le temps
 Notion de difficultés invalidantes
 Retentissement dans de nombreux domaines de
fonctionnement

3 types couramment retenus :
 Mixte : troubles attentionnels, hyperactivité,
impulsivité
 Inattention : sévérité plus marquée des troubles
attentionnels ; difficultés scolaires plus massives
 Hyperactivité-impulsivité prédominante

Données US : Trouble le plus diagnostiqué
chez l’enfant (Semrud-Clikeman & al, 2007)






Difficulté à rester attentif / attention
soutenue
Manque d’autonomie dans le travail
Facilement distractible (fenêtre, « mouche
qui passe ») / attention sélective
Difficulté à terminer ce qui est entrepris
Ne peut gérer plusieurs tâches simultanées /
attention partagée
Ne prête pas suffisamment d’attention aux
détails




Précipitation dans les activités
d’apprentissages, les activités récréatives, les
relations sociales (terrain commun, tours de
parole,…)
Stratégies inadéquates, difficultés
importantes d’organisation
Intolérance aux frustrations
Difficultés à gérer les consignes






Gestion difficile du travail en classe, de
l’organisation pour les devoirs
Difficulté à poursuivre un exercice, une activité à
son terme (étapes)
Impact sur la lecture : perte d’informations
lexicales ou sémantiques
Impression de « mauvaise mémoire »
Difficulté à gérer l’écoute et l’application de
consignes
Ne peut attendre son tour, répond trop vite et
sans être sollicité


« maladresse sociale »
Expression émotionnelle
 Adaptation
 Fluctuation
 Perception par les proches, les pairs

Estime de soi amoindrie




« fatiguant », « exaspérant », « n’écoute rien »…
Rejet par les pairs
Résultats scolaires
Construction de soi sur un mode négatif
Avant 3 ans : prudence !
Âge préscolaire : agitation motrice importante,
opposition (hyperactivité prédominante)
 6-12 ans : caractéristiques du diagnostic
 12-18 ans :


 diminution +/- progressive de l’hyperactivité (plutôt
agitation et nervosité)
 Persistance impulsivité et inattention
 Difficultés familiales et relationnelles plus marquées

Age adulte
 Evolution
▪ 20% : disparition du trouble
▪ 50% : persistance des difficultés d’inattention uniquement
▪ 30% : évolution vers un trouble des conduites sociales
 Tendances
▪ Impatience, agitation récurrente
▪ Difficultés au niveau social (réseau relationnel, isolement
social)
▪ Instabilité affective et professionnelle
▪ Conduites à risque (p. ex conduite automobile)
▪ Troubles de l’humeur, addictions




Hyperactivité moindre chez les filles
6-12 ans : absence de différences pour
inattention et impulsivité
Impact comparable sur les apprentissages
Occurrence neuf fois supérieure chez les garçons
 (MAIS biais dû au dépistage ?)
 Barkley (2006) : ratio entre 2:1 à 10:1

Troubles cognitifs plus sévères (MAIS biais de
dépistage?)

Epidémiologie : 4-6% des enfants d’âge scolaire





Nombreuses hypothèses
Fréquences incertaines
« TDAH » conséquent à un autre trouble
développemental (ex : dysphasie)…
…
Cooccurrence fréquente entre diagnostics de
troubles du langage et diagnostic de TDAH

Hypothèses noradrénergiques et dopaminergiques
(neurotransmetteurs)
 Actuellement, des liens sont observés…
 …Mais la littérature scientifique ne permet pas de conclure
(Gonon & al., 2010)
 Exemples :
▪ recapture dopaminergique & méthylphénidate (Gonon, 2009)
▪ Augmentation transmission noradrénergique chez sujets sains +
données IRMf dans les deux sens

Hypothèse génétique
 Pas de gène impliqué de manière majeure (Faraone & al.,
2008)
 Certaines variations n’expliquent pas la présence du
trouble (Shaw & al., 2007)

Facteurs environnementaux
 Macro-environnementaux : stimulations intenses
dans notre société, exigences importantes dès
l’arrivée en CP (même avant !), tout en limitant
leur exploration motrice du monde
 Toxiques et périnataux (substances, malnutrition,
prématurité…)
 Micro-environnementaux

Facteurs micro-environnementaux







Niveau socio-économique faible
Niveau éducatif faible
Absence du père
Psychopathologie d’un ou des parents
Abus de substance d’un ou des parents
Contexte familial violent voire maltraitant
Rôle du père ?!
 Présence du père diminue le risque de diagnostic (Schneider & al.,
2006)
 Engagement du père dans une prise en charge TCC : amélioration du
fonctionnement social de l’enfant

Les leçons nord-américaines :
 Origine biologique ? Effet pygmalion ? Désengagement éducatif ?

Hypothèses cognitive
 Troubles en mémoire de travail ?
▪ Inattention, gestion de l’information
▪ Besoin de changements, de bouger
 Hypothèse de Barkley : déficit exécutif (fonctions
d’inhibition)

TDAH =
 trouble du développement des capacités
d’inhibition
 Entraîne des difficultés d’autorégulation du
comportement (fonctions exécutives)
 Troubles d’attentions sont considérés comme une
conséquence
 Ne prend pas en compte le sous-type
« inattention »
Inhibition comportementale
Inhibition d’une réponse dominante
 arrêt/délai de réflexion
Résistance à l’interférence
Mémoire de
travail non
verbale
Internalisation
du langage /
mémoire de
travail verbale
Auto-régulation
des motivations
et de l’éveil
Reconstitution
Défaut d’inhibition comportementale
Trop de réponses automatiques
 Persévérations
Contrôle pauvre de l’interférence
Mémoire de
travail non
verbale pauvre
Internalisation
du langage
différée
Auto-régulation
des motivations
et de l’éveil
Reconstitution
PRISES EN CHARGE






Médicamenteuse
Psychologique
Neuropsychologique
Orthophonique
Psychomotricité
Guidances
 Programme de Barkley
 Etude d’Ana Miranda




Depuis 1995, méthylphénidate
Classe des psychostimulants (inhibition de la
recapture dopaminergique)
« Soulage » rapidement les symptômes
cardinaux, en particulier le trouble
attentionnel
Première prescription faite par médecin
hospitalier (pédiatrie, neurologie ou
psychiatrie), ensuite peut être renouvelée par
généraliste


Souvent nécessaire, quel que soitl e
diagnostic… puisque mal-être/troubles
souvent constatés dès la consultation
En raison des dévalorisations, de la faible
estime de soi, des difficultés relationnelles,
souvent indispensable

TDAH ≠ troubles attentionnels purs
 Troubles en mémoire de travail
 Troubles exécutifs
 Difficultés métacognitives


Rééducation « systématique »
Prise en charge métacognitive
 « Réflecto »
 Apprendre à apprendre (Doléac, Soppelsa & Albaret,
2005)




PEC souvent indispensable…
Perception, repérage temporel
Espace d’expression
Abord différent en prise en charge
 Espace de « libération »
 relaxation

Programme d’origine cognitivo-comportementale
 Objectifs précis
 Insuffisant
 N’a pas vocation de remplacer d’autres PEC
psychologiques



10 séances ; groupe de parents (« émulation »)
Concerne les parents
Objectifs
 Aider les parents
 Encourager les réponses adaptées de l’enfant
 Diminuer la non compliance et améliorer les relations
parents-enfants
 Evolution de l’image de l’enfant au sein de la famille, ainsi
que de sa propre estime de soi


Etape 1 : explication du trouble
Etape 2 : non-compliance
 Plainte parentale majeure
 Sous-tend les interactions négatives à la maison
 Spirale infernale



Etape 5 : « time out »
Etape 8 : les devoirs à la maison
…

Traitement médicamenteux :
 Améliore à court terme le fonctionnement
scolaire (diminution de l’agitation, meilleure
concentration) ;
 Diminue le risque de redoublement
 Permet de mieux gérer les apprentissages
 MAIS n’ont pas d’influence sur le devenir scolaire à
long terme, les risques de toxicomanie et de
délinquance ; ne modifie pas la probabilité de
sortie du système scolaire (Barbaresi & al., 2007)



3 groupes : méthylphénidate, psychoeducatif, contrôle
14 semaines
Echelle de Conners : 2 versions
 Environ 15% filles, 85% garçons
 Moyenne d’âge : 8 ans 3 mois
Traitement
• 17 enfants
• Jours d’école
uniquement
• 10mg/jour – 2
prises
Psychopédagogique
• 17 enfants
• 8x3 heures de
formation aux
enseignants
• Application
progressive – 4
mois
Contrôle
• 16 enfants
• Aucun traitement
spécifique

Prise en charge psychopédagogique ?
 Orientation TCC
 8 sessions d’information
▪ 1. Information sur le TDAH
▪ 2. méthodes de renforcement des comportements +
▪ 3. méthodes de diminution des comportements –
▪ 4. organisation matérielle, adaptation des consignes,
feedbacks,…
▪ 5. & 6. Méthodes CC concernant la gestion de tâches
scolaires
▪ 7. & 8. analyse des difficultés rencontrées
 Application successive


Les deux sont efficaces
Traitement :
 Diminution inattention, impulsivité, hyperactivité
(Teachers)
 Meilleurs apprentissages et adaptation au contexte
scolaire
 Pas d’amélioration au domicile (Parents)

Psychopédagogique
 Diminution impulsivité et hyperactivité (Teachers) +++
 Diminution impulsivité, hyperactivité & inattention (+)
(Parents)
 Diminution moindre de l’inattention




Rejoint les conclusions de nombreux articles :
importance des adaptations
Ici :spécificité de la formation des
enseignants
Protocole « lourd »…
Mais adaptable




Troubles attentionnels : nécessitent regards
et prises en charge croisés
Distinction entre troubles cognitifs isolés,
comorbides, TDAH, etc… complexe !
Prendre en compte l’environnement
Importance des adaptations