anatomie et physiologie de la choroïde
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ANATOMIE ET PHYSIOLOGIE DE LA CHOROÏDE Alain Gaudric Université*Paris*Diderot**Hôpital*Lariboisière** ! ! ! ! Ces diapositives sont à usage exclusif et personnel des étudiants du DU d'IMAGERIE et PATHOLOGIES RÉTINIENNES. Nous vous demandons de ne pas réutiliser les cas illustrants les cours pour un quelconque usage public. Les schémas ou copies d'illustrations en provenance d'articles ou de livres sont protégés par un Copyright et ne doivent en aucun cas être réutilisés. Merci de respecter ces recommandations et bonne lecture. Hôpital Lariboisière CHOROIDE " Tunique très vascularisée et pigmentée " Épaisseur : environ 280 µ dans la macula " Limitée par la membrane de Bruch en avant et adhérente à la sclère en arrière (espace supra-choroïdien ) " 3 niveaux ! choriocapillaire ! moyens vaisseaux # ! Couche de Sattler gros vaisseaux # HOPITAL LARIBOISIERE Couche de Haller Choriocapillaire Couche de Sattler Couche de Haller HOPITAL LARIBOISIERE Cliché Dr Sam Razavi Choriocapillaire Couche de Sattler Couche de Haller HOPITAL LARIBOISIERE Cliché Dr Sam Razavi CHOROIDE OCT EDI (Enhanced Depth Imaging) Cliché Dr Sam Razavi HOPITAL LARIBOISIERE OCT Swept Source CHOROIDE AJO 2009;147:811-15 Nasal HOPITAL LARIBOISIERE Temporal " Dans la fovea , l'épaisseur choroidienne moyenne est d'environ 285µ , mesurée par OCT, et diminue rapidement en nasal, moins vite en temporal CHOROIDE AJO 2009;147:811-15 " Dans la fovea , l'épaisseur choroidienne moyenne diminue avec l'âge ! HOPITAL LARIBOISIERE -12,7µ par décennie CHOROIDE AJO 2009;148:445-49 " Dans la fovea , l'épaisseur choroidienne moyenne diminue avec la myopie forte : -8.7µ par dioptrie myopique HOPITAL LARIBOISIERE CHOROIDE AJO 2009;148:445-49 " Dans la fovea , l'épaisseur choroidienne moyenne diminue avec la myopie forte : -8.7µ par dioptrie myopique HOPITAL LARIBOISIERE * Diminution de l'épaisseur choroïdienne dans la myopie forte Cliché Dr Sam Razavi HOPITAL LARIBOISIERE 11 CHOROIDE HOPITAL LARIBOISIERE ARTERE OPHTALMIQUE A.CILIAIRE POST NASALE 1 ACP LONGUE A.CILIAIRE POST SUP ACP COURTES nasales et temporales A.CILIAIRE POST TEMPORALE 1 ACP LONGUE ARTERES CHOROIDIENNES Choroïde périphérique HOPITAL LARIBOISIERE pôle postérieur papille Choroïde périphérique ARTÈRES CHOROIDIENNES " artères ciliaires postérieures courtes HOPITAL LARIBOISIERE ASPECTS ANGIOGRAPHIQUES DES ARTERES CHOROIDIENNES " Rarement visibles en fluorescéine " Bien visibles en ICG " Disposition radiaire centrifuge " Emergence autour de la macula, de la papille et en moyenne périphérie, faisant parfois une crosse " Sinueuses puis rectilignes " Asymétrie fréquente de remplissage temporal et nasal HOPITAL LARIBOISIERE ARTERES CHOROIDIENNES ANATOMIE FONCTIONNELLE " Segmentation artérielle du remplissage choroidien ! ! chaque ACCP irrigue un territoire triangulaire à sommet tourné vers le pôle postérieur pas d’anastomoses fonctionnelles # entre territoires d’ACCP # avec les ACA " Mais, possible remplissage veineux à contre-courant ? S.S. Hayreh HOPITAL LARIBOISIERE ARTERES CHOROIDIENNES IRRIGATION MACULAIRE " Pas d’artère choroidienne maculaire " MAIS ! 8 à 16 branches récurrentes artères ciliaires postérieures temporales ! dirigées vers la choroïde maculaire des courtes P.Amalric HOPITAL LARIBOISIERE Artères choroidiennes au temps précoce de l'ICG HOPITAL LARIBOISIERE Temps artériel Temps veineux HOPITAL LARIBOISIERE Temps artério-veineux Temps tardif (30mn) Le remplissage artériel entre le territoire temporal et nasal peut être décalé . La papille peut être sous la dépendance de l'ACP Nasale , temporale ou partagée entre les 2. HOPITAL LARIBOISIERE Le remplissage artériel entre le territoire temporal et nasal peut être décalé . La papille peut être sous la dépendance de l'ACP Nasale , temporale ou partagée entre les 2 HOPITAL LARIBOISIERE ACLP HOPITAL LARIBOISIERE CHORIOCAPILLAIRE " Monocouche de capillaires dont la membrane basale constitue également la couche externe de la membrane de Brüch HOPITAL LARIBOISIERE CHORIOCAPILLAIRE " Réseau apparemment continu " Diamètre capillaire: 15 à 40 µ HOPITAL LARIBOISIERE CHORIOCAPILLAIRE HOPITAL LARIBOISIERE CHORIOCAPILLAIRE " Paroi : endothélium fenêtré: ! pores 60-80 nm tournés vers l’EP La maintenance des pores est sous la dépendance du vEGF sécrété par l'EP. Saint-Geniez M, Kurihara T, Sekiyama E, et al. An essential role for RPE-derived soluble VEGF in the maintenance of the choriocapillaris. Proc Natl Acad Sci USA. 2009;106:18751e6 HOPITAL LARIBOISIERE CHORIOCAPILLAIRE " Artérioles et veinules ! ! ! abord postérieur, perpendiculaire controverses sur leur disposition d’après Hayreh (1975 ) # # HOPITAL LARIBOISIERE artériole centro lobulaire veinules périphériques CHORIOCAPILLAIRE " Lobules de la choriocapillaire : systématisation ! différente selon la localisation topographique Pole postérieur Moyenne périphérie d’après Fryczykowski (1988 Périphérie HOPITAL LARIBOISIERE CHORIOCAPILLAIRE ANATOMIE FONCTIONNELLE " Lobulation choriocapillaire de nombreuses expérimentations et observations cliniques montrent que: ! ! ! existent des “unités” capillaires fonctionnelles # Pôle postérieur : 300 x 500 µm # Equateur : 500 x 750 µm # Périphérie : 500 x 1100 µm se remplissant par le centre de façon indépendante, sans anastomoses apparentes HOPITAL LARIBOISIERE CHORIOCAPILLAIRE ANATOMIE FONCTIONNELLE Angiographie expérimentale chez le singe montrant le remplissage des lobules choroidiens par le centre S.S.Hayreh (Fluo) R.Flower (ICG) HOPITAL LARIBOISIERE ASPECTS ANGIOGRAPHIQUES DE LA CHORIOCAPILLAIRE " Remplissage très rapide < 2 sec. " Lobulation peu visible (sauf ralentissement circulatoire ) " Diffusion du colorant dans l'espace extravasculaire " "Masquage" fluorescent des gros vaisseaux " Densité plus imporante au pôle postérieur HOPITAL LARIBOISIERE Remplissage normal de la choriocapillaire avec quelques lobules à remplissage différé HOPITAL LARIBOISIERE Remplissage normal de la choriocapillaire avec quelques lobules à remplissage différé (suite) HOPITAL LARIBOISIERE VEINES CHOROIDIENNES " Veines choroidiennes ! ! 50 à 100 µm de diamètre confluent dans les “golfes vortiqueux” à l’équateur du globe " Veines vortiqueuses ! ! ! 100 à 300 µm de diamètre; 4 à 6 par œil sortent du globe 2,5 à 3 mm en arrière de l’équateur ( parfois aussi veines parapapillaires chez le myope) drainent également l’uvée antérieure HOPITAL LARIBOISIERE VEINES CHOROIDIENNES " Circulations artérielles et veineuses dans le même sens HOPITAL LARIBOISIERE VEINES CHOROIDIENNES " Territoires veineux ! ne sont pas superposables aux territoires artériels HOPITAL LARIBOISIERE ASPECTS ANGIOGRAPHIQUES DES VEINES CHOROIDIENNES Habituellement masquées par la fluorescence de la choriocapillaire en fluorescéine Parfois apparaissent hypofluorescentes par rapport au tissu intervasculaire sur les temps tardifs Très bien visibles en ICG HOPITAL LARIBOISIERE HOPITAL LARIBOISIERE HOPITAL LARIBOISIERE Volumineuses veines choroidiennes sortants le long de la papille, chez un myope HOPITAL LARIBOISIERE ANGIOGRAPHIE CHOROIDIENNE NORMALE En résumé , " Irrigation sectorielle triangulaire au niveau artériel " Irrigation lobulaire au niveau capillaire " Drainage veineux par quadrants HOPITAL LARIBOISIERE Perméabilité des vaiseaux choroidiens " La paroi fenêtrée de la choriocapillaire laisse facilement diffuser petites et grosses molécules " Petites molécules : diffusent librement ! glucose : taux dans l’espace extravasculaire : 95% taux plasmatique ! acides aminés ! fluorescéine # HOPITAL LARIBOISIERE quitte immédiatement la lumiére vasculaire Perméabilité des vaiseaux choroidiens " Grosses molécules : ! paroi capillaire perméable pour molécules < 3,2 nm From Rungger-Brändle & Leuenberger 2008 ! filtration pour les autres molécules Albumine 3,5nm # ICG liée aux protéines # Retinol binding protein 3,7 nm # Gamma globulines # ! Pression oncotique de la choroïde = 60% du plasma HOPITAL LARIBOISIERE Perméabilité des vaiseaux choroidiens Conséquences (2) : ! Mise à disposition de Vit A dans l’espace sous rétinien ! Passage rapide de petites molécules dans l'espace extravasculaire (fluorescéine) mais réabsorption rapide ! L'absence de protéines dans le tissu rétinien et la pression oncotique élevée dans la choroide impose un mouvement liquidien de la rétine vers la choroide via l'EP HOPITAL LARIBOISIERE DEBIT SANGUIN CHOROIDIEN " 700 à 800 ml /mn x 10 / débit sanguin cérébral x 4 / débit sanguin cardiaque 85 % débit sanguin oculaire " débit sanguin choroidien maculaire x 5 / débit choroidien périphérique " Autres débits sanguins oculaires Corps ciliaire : 80 ml / mn Rétine : 34 ml / mn Iris : 8 ml / mn HOPITAL LARIBOISIERE Echo Doppler " Permet de mesurer la vitesse circulatoire dans ! l'artère ophtalmique ! l'artère centrale de la rétine ! les artères ciliaires postérieures " Donne une information sur ! la perfusion ! la résistance vasculaire " Très reproductible " Non invasive document Dr Ph Bonnin , Lariboisière HOPITAL LARIBOISIERE Color coded Echo Doppler Doppler CILIARY ARTERY CENTRAL RETINAL ARTERY HOPITAL LARIBOISIERE Choroide OPTHALMIC ARTERY. Document Dr Ph Bonnin, Explorations fonctionnelles,Lariboisière Débit sanguin choroidien et FLUORESCENCE CHOROIDIENNE " La fluorescence du FO est principalement celle de la fluorescence choroïdienne ( 85% du volume sanguin oculaire circule dans la choroïde ) " L'EP masque imparfaitement la fluorescence choroïdienne HOPITAL LARIBOISIERE Ischémie choroidienne HOPITAL LARIBOISIERE Ischémie rétinienne Rôle du débit sanguin élevé de la choroide " Le débit sanguin extrêmement élevé de la choroide ne s’explique pas seulement par les besoins métaboliques de la rétine en effet l'extraction d'O2 est faible ! Pvchor O2 = 97% Pachor O2 HOPITAL LARIBOISIERE Pression partielle d’O2 dans les Vaisseauxx choroidiens " Faible extraction d’O2 à partir du sang artériel en raison du débit sanguin “surdimensionné” " Pvchor O2 = 97% Pachor O2 ! dans la rétine Pv O2 = 62% Pa O2 " Consommation d’O2 = ! 0,4 ml / mn / 100g dans le cerveau = 35 ml / mn / 100g " O2 utilisé par la rétine provient à 70% de la choroide ! si débit choroidien HOPITAL LARIBOISIERE extraction O2 Pression partielle d’O2 " Malgré la disponibilité de l' O2 choroidien la nucléaire externe est en hypoxie relative oxygen consumption in outer retina is highest in the parafoveal region while inner retinal oxygen in the fovea (approximately 5 mmHg) reflected the lack of a retinal vasculature and the predominantly choroidal source of oxygen. from Wangsa-Wirawan ND, Linsenmeier RA. Retinal oxygen. Arch Ophthalmol 2003;121:547–55. HOPITAL LARIBOISIERE Rôle du débit sanguin élevé de la choroide " Les photorécepteurs sont les principaux consommateurs d’O2 de la rétine ! croissance des articles externes turn-over de 10 jours ! cycle de la rhodopsine consommateur d'énergie ! maintien du “dark current” à l'obscurité HOPITAL LARIBOISIERE Rôle du débit sanguin élevé de la choroide " Consommation O2 par photorécepteurs # x 2 à l’obscurité " Dans l’obscurité la Pa O2 autour de zéro dans la rétine, à 150 µm de la choroïde. " Le surdimensionnement du débit sanguin choroïdien serait lié à cette nécessité d’adaptation aux besoins métaboliques des photorécepteurs à l’obscurité HOPITAL LARIBOISIERE PO2 et éclairement " A l'obscurité la PO2 de la rétine externe diminue, par augmentation de la consommation en O2 from Wangsa-Wirawan ND, Linsenmeier RA. Retinal oxygen. Arch Ophthalmol 2003;121:547–55. HOPITAL LARIBOISIERE PO2 et éclairement " Dark current ! l’article externe est dépolarisé à l’obscurité et hyperpolarisé à la lumière dans l'obscurité l'ouverture des canaux Na+ entrainent un # "dark current" entre articles interne et externe # qui maintient la cellule dépolarisée # ! l'entretien du dark current à l’obscurité consomme O2 et glucose HOPITAL LARIBOISIERE PO2 et éclairement " Dark current ! l’article externe est dépolarisé à l’obscurité et hyperpolarisé à la lumière dans l'obscurité l'ouverture des canaux Na+ entrainent un # "dark current" entre articles interne et externe # qui maintient la cellule dépolarisée # ! l'entretien du dark current à l’obscurité consomme O2 et glucose HOPITAL LARIBOISIERE Rôle du débit sanguin élevé de la choroide " Un autre rôle du débit sanguin élevé pourrait être de maintenir l’homéothermie de la rétine ! Le sang artériel et veineux choroïdien s’écoule dans le même sens : échangeur thermique HOPITAL LARIBOISIERE Régulation de la circulation choroidienne " PAS D’AUTOREGULATION " Rôle de la PIO ! baisse du débit choroidien proportionnelle à l’augmentation de la PIO " Rôle du stimulus O2 ! inhalation de O2 pur : pas de vasoconstriction " Rôle du stimulus CO2 ! inhalation de 10% CO2 : HOPITAL LARIBOISIERE débit Régulation de la circulation choroidienne " PAS D’AUTOREGULATION " Rôle de la PIO ! baisse du débit choroidien proportionnelle à l’augmentation de la PIO HOPITAL LARIBOISIERE Régulation de la circulation choroidienne " ROLE DU SYSTEME NERVEUX AUTONOME ! Innervation sympathique # ganglion cervical supérieur # cellules ganglionnaires choroidiennes (CGC) ! Innervation # parasympathique ganglion ptérygopalatin ! Artères et artérioles sont richement innervées par # Neurones choroidiens intrinsèques (CGC) # Reçoivent des stimuli sympathiques, sensitifs, parasympathiques ! L'innervation # jouent des vaisseaux choroidiens certainement un rôle dans la régulation du flux choroidien, et dans l'épaisseur de la choroide HOPITAL LARIBOISIERE Régulation de la circulation choroidienne " REGULATION NERVEUSE ! sympathectomie débit choroidien ! stimulation sympathique débit choroidien par vasoconstriction ! si PA systémique de l’effort ou du stress : l' activation sympathique protège le débit choroidien ! régulation altérée au cours de l’HTA HOPITAL LARIBOISIERE Régulation humorale HOPITAL LARIBOISIERE Conclusion " La choroide irrigue la rétine externe " Son flux est surdimensionné par rapport aux besoins métaboliques de la rétine externe " Seul un arrêt circulatoire sévère ou prolongé entraine une nécrose ischémique de la rétine externe " La choroide est impliquée dans de nombreux processus pathologiques ! inflammation, CRSC, DMLA, myopie forte, HTA, Diabète (?) HOPITAL LARIBOISIERE Ce dont nous n'avons pas parlé " Le rôle de la choroide ne se limite pas à l'irrigation de la rétine externe ! ! ! ! ! ! Thermorégulation, Emmétropisation, Accommodation Régulation de l'épaisseur sclérale Contrôle de l'inflammation … HOPITAL LARIBOISIERE HOPITAL LARIBOISIERE
