CONSENTEMENT ÉCLAIRÉ

CONSENTEMENT ÉCLAIRÉ
THÉRAPIE COGNITIVE ET COMPORTEMENTALE COLLECTIVE
AVEC LE DR LUC LUPIEN
Par la présente, j'accepte de suivre une thérapie cognitive et comportementale (TCC) en groupe
pour une possibilité de quatre rencontres consécutives en TCC et de rencontres complémentaires
de la TCC au choix avec le Dr Luc Lupien, md (Omnipraticien).
Je comprends que le Dr Luc Lupien m'a évalué(e) lors d'une première rencontre individuelle et que
celui-ci considère que la thérapie cognitive et comportementale est médicalement requise pour ma
condition mentale selon les critères reconnus à ce jour en fonction d’au moins un des troubles
suivant : les troubles d'anxiété (panique, phobies simples, agoraphobies, phobie sociale, anxiété
généralisée), les troubles dépressifs, les troubles d'adaptation ou le trouble obsessif compulsif. Je
reconnais qu'il n'y a aucune garantie de guérison physique ou mentale en suivant cette thérapie en
TCC.
J'accepte de m'impliquer personnellement pour apprendre et appliquer les différentes techniques
présentées en complétant des exercices à la maison au meilleur de ma connaissance. Ces
exercices sont recommandés pour débuter les rencontres complémentaires de la TCC avec le Dr
Luc Lupien. Lors des rencontres, j'aurai à communiquer en groupe soit: une problématique
spécifique, une pensée automatique, une inquiétude ou une peur, ou une non-acceptation en lien
avec les techniques de la TCC. À chaque rencontre, je devrai remplir et signer obligatoirement la
feuille de validation de présence reconnaissant que j'ai bien reçu la partie de thérapie en TCC.
Le Dr Luc Lupien assume uniquement le suivi de la thérapie cognitive et comportementale. Vous
devez revoir votre médecin de famille ou votre médecin spécialiste pour tout congé de travail ou
scolaire, et pour tout suivi ou rajustement ou sevrage de votre médication ou bien pour tout
examen physique ou prise de sang si nécessaire.
Selon les critères de la Régie d'assurance-maladie du Québec, la psychothérapie offerte, tel que
couverte, doit être un traitement psychologique pour un trouble mental, pour des perturbations
comportementales ou pour tout autre problème entraînant une souffrance ou une détresse
psychologique qui a pour but de favoriser chez le client des changements significatifs dans son
fonctionnement cognitif, émotionnel ou comportemental, dans son système interpersonnel, dans sa
personnalité ou dans son état de santé. Ce traitement va au-delà d’une aide visant à faire face aux
difficultés courantes ou d’un rapport de conseils ou de soutien. La psychothérapie doit également
appliquer des modalités thérapeutiques basées sur la communication et s’appuyer sur des modèles
théoriques scientifiquement reconnus et sur des méthodes d’intervention validées qui respectent la
dignité humaine.
Advenant une décision de la Régie d'assurance-maladie du Québec de ne plus couvrir la thérapie
cognitive et comportementale collective, j'en serai informé(e) et j'accepte d'assumer ma partie du
tarif pour chaque rencontre de 2 heures : soit $228.35 divisés par le nombre de participant(e)s
présent(e)s à chaque rencontre. Je peux décider en tout temps de cesser la thérapie TCC
collective en informant par téléphone ou par écrit.
Pour tous les autres frais que la Régie d'assurance-maladie du Québec (RAMQ) ne couvre pas,
vous devrez consulter les tarifs affichés dans la salle d'attente pour les services non assurés.
Si la personne ne se présente pas à un rendez-vous individuel ou en groupe (si moins de 2
personnes) et si celle-ci n’a pas informé de son absence par répondeur 24 heures AVANT son
inscription à un groupe ou à son rendez-vous individuel ET que le temps du rendez-vous n'a pas pu
être occupé pour une autre consultation, un honoraire de $40.00 sera facturé par le Dr Luc Lupien.
Et j'ai signé(e)
_________________________________en date du ____-____- 20__
LETTRE MOULÉE ________________________________ à Sherbrooke
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Dr Luc Lupien, 1823145