Actes autodestructeurs - The Royal College of Physicians and

3.3.2 Actes autodestructeurs
Mona Gupta, MDCM, FRCPC, MA
Mis à jour le 23 décembre 2013
Objectifs d'apprentissage
1. Examiner les responsabilités éthiques du médecin dans les situations où un patient, qui présente un trouble
mental, s'est infligé une blessure ou a menacé de le faire.
2. Connaître les mécanismes médicolégaux pertinents auxquels le médecin peut avoir recours dans le cas d'un
patient qui présente un trouble mental et qui s'est infligé une blessure ou a menacé de le faire.
Cas
Sarah, 36 ans, est enseignante en troisième année. Elle est célibataire et n'a pas d'enfant. Elle est amenée au
service d'urgence d'un hôpital général par son amie Diane. Dans ses notes, l'infirmière de triage indique que la
patiente ne mentionne aucun motif de consultation particulier. Diane s'est toutefois entretenue avec l'infirmière de
triage, lui disant qu'elle croyait que Sarah avait des idées suicidaires.
Sarah et Diane sont toutes deux assises dans la salle d'examen. Sarah a une tenue débraillée et ses vêtements
sont légèrement usés et tachés. Elle a les traits tirés; son visage est pâle et elle n'est pas coiffée. Elle regarde le
médecin lorsqu'elle entre, mais ne lui adresse pas la parole. Le médecin se présente et Sarah lui répond « salut ».
Lorsque le médecin lui demande ce qui l'amène au service d'urgence, Sarah pointe Diane du doigt et répond :
« C'était son idée ».
Diane dit au médecin qu'elle est une collègue de Sarah. Elles sont amies, mais ne sont pas des amies proches.
Comme c'est maintenant l'été, Sarah et elle ne se voient plus tous les jours au travail; cependant, elles continuent
de se rencontrer régulièrement, à intervalles de quelques semaines. Diane mentionne que Sarah a deux frères qui
habitent dans d'autres provinces, et ses parents âgés sont actuellement en voyage pour une longue durée. Sarah a
quelques autres amis, mais Diane les connaît peu.
Diane a commencé à s'inquiéter lorsque Sarah a cessé de répondre à ses appels et à ses courriels. Elle a
finalement décidé de se rendre à l'appartement de Sarah, et celle-ci l'a laissée entrer. Diane a alors remarqué que
les stores étaient baissés et qu'il régnait un grand désordre dans l'appartement. Diane a demandé à Sarah ce qui
n'allait pas et cette dernière lui a simplement répondu qu'elle n'avait pas le goût de sortir. Diane précise que Sarah
est habituellement une personne très soignée et ordonnée. Bien qu'elle soit discrète, elle est habituellement plus
bavarde qu'à présent.
Sarah a alors mentionné à Diane qu'au cours des dernières semaines, elle était seulement sortie pour se rendre à
la maison de ses parents pour s'assurer que tout était en ordre en leur absence. Diane a proposé à Sarah de
l'accompagner cette semaine. Pendant qu'elles se trouvaient au domicile des parents de Sarah, cette dernière est
restée longtemps dans la salle de bains. Lorsque Diane est allée voir si tout allait bien, elle a trouvé Sarah qui
fouillait dans l'armoire à pharmacie de ses parents. Sarah a déclaré sur un ton calme : « Je pourrais avaler toutes
ces pilules pour en finir une bonne fois pour toutes ». En entendant ces paroles, Diane a insisté pour amener Sarah
au service d'urgence.
Lorsque le médecin essaie d’interroger Sarah, cette dernière ne lui répond que par des phrases courtes et vagues.
Elle indique que son humeur est « ok ». Elle dit qu’elle mange moins, mais attribue cela à la chaleur qui lui donne
moins d'appétit. Elle ne semble pas présenter de retard psychomoteur ni être agitée. Elle nie avoir des symptômes
maniaques ou psychotiques. Elle s'irrite lorsque le médecin l'interroge sur sa consommation d'alcool et l’utilisation
de substances, déclarant : « On dit qu'il est bon pour la santé de boire quelques verres de vin par jour ». Lorsque
le médecin lui demande combien de verres elle consomme, elle dit en boire trois, parfois quatre.
Durant l'examen, Sarah semble s'ennuyer et, répondant aux autres questions liées à la dépression, elle dit :
« Qu'est-ce que je dois dire pour pouvoir sortir d'ici? » Le médecin lui demande alors directement si elle a
l'intention de se faire du mal ou de se suicider. Sarah lui répond : « Qui regretterait mon absence ? Personne, à
part mon chat. » Lorsque le médecin lui demande si elle a des réseaux de soutien sur qui elle peut compter, Sarah
lui répond qu'elle est de nature réservée et qu'elle n'aime pas se confier en général. Elle insiste sur le fait qu'elle
n'est pas le genre de personne qui se sentirait à l'aise avec un « psy ».
Questions
1. Quels sont les principes primaires d’éthique qui sous-tendent la démarche clinique pour les cas d’actes
autodestructeurs possibles ou avérés?
2. Sarah a-t-elle le droit de refuser ces interventions?
3. Faut-il prendre en compte la capacité de Sarah de prendre des décisions quant à son traitement dans la
décision d’intervention concernant son comportement autodestructeur?
4. Quels sont les droits à la confidentialité d'une personne qui s'est infligé des blessures ou qui a menacé de le
faire?
Discussion
Les comportements autodestructeurs d'une personne atteinte d'un trouble mental, ou les menaces proférées en ce
sens, sont partiellement régis par la loi. Toutes les provinces et tous les territoires ont adopté une loi,
généralement désignée Loi sur la santé mentale, qui définit les critères et les démarches d’hospitalisation d'une
personne qui menace de s'infliger des blessures ou qui est déjà passée à l'acte, mais qui ne souhaite pas de
traitement psychiatrique. Toutefois, une hospitalisation involontaire n’est pas la seule façon d’aborder cette
situation clinique. La démarche clinique et les options de prise en charge dans chaque cas dépendront de
l’évaluation de plusieurs considérations d’ordre éthique. Les cas d'actes autodestructeurs requièrent la prise en
compte de chacun des principes classiques d’éthique suivants : l'autonomie, la bienfaisance, la non-malfaisance et
la justice.
Même quand les médecins invoquent les lois sur la santé mentale pour justifier l'hospitalisation involontaire d'un
patient qui s'est infligé des blessures ou qui a menacé de le faire, de nombreux aspects de cette intervention
clinique ne sont pas, et ne peuvent pas, être définis dans la loi. Les scénarios cliniques sont en effet trop variables
et souvent trop complexes pour être totalement codifiés. Les questions suivantes examinent, en faisant référence
au cas précité, quelques-uns des principaux aspects éthiques de la démarche clinique dans les cas d'actes
autodestructeurs.
Q1. Quelles sont les principales considérations d’ordre éthique qui sous-tendent la démarche clinique
pour les cas d’actes autodestructeurs avérés ou possibles?
La solution la moins restrictive
Pour décider des interventions appropriées dans les cas où une personne s'est infligé une blessure ou a menacé de
le faire, il convient d'appliquer le principe de la « solution la moins restrictive », une notion éthique qui a des
applications cliniques. La solution la moins restrictive consiste à restreindre le moins possible l’autonomie d’une
personne durant la prestation des soins qu'elle requiert.
Les patients peuvent se montrer hostiles, ou tout du moins ambivalents, à l'égard des interventions psychiatriques.
La solution la moins restrictive vise à parvenir à un équilibre entre, d'une part, l'obligation du médecin d'intervenir
pour éviter que son patient ne se fasse du mal (en d’autres termes promouvoir la bienfaisance) et, d'autre part,
l'obligation de respecter les choix de la personne (même si ces choix ne résultent pas nécessairement d’une
décision entièrement autonome, car ils sont influencés par des symptômes psychiatriques). À l'extrémité du
spectre des solutions les moins restrictives, mentionnons le retour du patient à son domicile avec un suivi clinique,
s'il existe des systèmes de soutien fiables ou si le patient fait l'objet d'une surveillance adéquate et qu'il présente
un risque relativement faible de comportement autodestructeur.
Évaluation clinique
Dans les cas où l’enjeu principal est le risque d’acte autodestructeur, l’évaluation clinique doit se fonder sur le
principe éthique de la bienfaisance. Même si le patient ne veut pas se trouver au service d'urgence ni être évalué
par un médecin à ce sujet, les médecins ont le devoir d'agir dans l'intérêt du patient. Par ailleurs, la prévention
d’actes autodestructeurs est considérée, de prime abord, comme étant dans l'intérêt du patient. Le médecin doit
dès lors tenter d’évaluer le patient le mieux possible en s’appuyant sur toutes les données cliniques disponibles.
Dans le cas présent, il est difficile d'évaluer le risque de comportement autodestructeur de Sarah, car elle refuse
de collaborer. Elle répond de manière très succincte aux questions qu'on lui pose directement; elle s'irrite lorsqu'on
l'interroge sur certains aspects et elle laisse entendre qu'elle est prête à dire n'importe quoi (et pas
nécessairement la vérité) pour obtenir son congé au plus vite. Tous ces facteurs rendent difficile une évaluation
psychiatrique complète et précise. Toutefois, en prenant compte de ce qu'elle dit et ce qu'elle ne souhaite pas dire,
on peut dégager des facteurs de risque de suicide pertinents : l’élaboration d’un plan de suicide relativement clair
par surdose avec les médicaments de ses parents (bien qu’il soit difficile de déterminer si ce plan est bien défini et
si elle souhaite réellement se donner la mort); sa consommation d’alcool régulière et relativement excessive, et le
fait qu’elle ne perçoive pas cette consommation comme étant un problème; et son isolement social.
Hospitalisation volontaire
Du point de vue clinique, il serait raisonnable de proposer une hospitalisation volontaire à Sarah, en raison de ses
facteurs de risque de tentative de suicide et parce qu'il est difficile d'évaluer son état mental. Une hospitalisation
offrirait de multiples occasions d'évaluer Sarah ainsi que d'interagir avec elle. Cela permettrait également de
procéder à un examen psychiatrique. De plus, Sarah pourrait recevoir divers traitements psychothérapeutiques et
pharmaceutiques pour réduire ou maîtriser ses idées d'automutilation et l'aider à trouver d'autres moyens de
conceptualiser et de résoudre les problèmes qui la font actuellement envisager le suicide. Une hospitalisation
volontaire serait moins restrictive qu'une hospitalisation involontaire, car elle laisserait à Sarah la liberté d'aller et
venir durant son hospitalisation pendant que l'équipe soignante tenterait de lui prodiguer des soins psychiatriques.
Dans le cas présent, toutefois, Sarah laisse entendre qu'elle ne veut pas être hospitalisée et qu'elle n'est pas à
l'aise avec les psychiatres. Aussi est-il peu probable qu'elle accepte volontairement d'être hospitalisée. Son
médecin doit donc évaluer si une hospitalisation involontaire est acceptable sur le plan légal et éthique, et si cette
solution est indiquée sur le plan clinique.
Hospitalisation involontaire
Les lois sur la santé mentale qui autorisent l'évaluation et l'hospitalisation involontaires d'un patient s'appuient sur
la doctrine parens patriae de la common law, une doctrine selon laquelle le souverain (en l'occurrence l'État) a le
pouvoir de protéger les personnes qui ne peuvent prendre soin d'elles-mêmes. D'autres auteurs estiment, au
contraire, qu'aucune personne ne devrait être hospitalisée contre son gré et que le droit à l'autodétermination a
toujours préséance sur tout intérêt de la société de protéger une personne contre des actes autodestructeurs.
Ainsi, l'hospitalisation involontaire des patients reflète un conflit classique entre le principe éthique de l'autonomie
et celui de la bienfaisance (agir dans le meilleur intérêt d'une autre personne).
Au Canada, les politiques publiques considèrent que la bienfaisance est plus importante que l'autonomie dans les
cas où il y a un risque de comportement autodestructeur. En effet, ce type de comportement s'inscrirait
généralement dans un contexte de troubles mentaux, lesquels réduisent la capacité d'une personne à agir de
manière autonome. L’État doit alors intervenir en leur nom et ses pouvoirs sont délégués aux psychiatres.
Cependant, même s'il peut être légalement acceptable dans certains cas d'hospitaliser un patient contre son gré, le
médecin peut invoquer des motifs éthiques pour refuser de porter atteinte à l'autonomie du patient. Dans le cas
présent, Sarah a fait savoir qu'elle ne voulait pas être hospitalisée et elle a exprimé son malaise à l'égard de la
psychiatrie en général. Son médecin pourrait donc conclure qu'une hospitalisation involontaire ne faciliterait pas
l'évaluation et qu'elle risquerait, au contraire, de susciter la colère de Sarah et de la rendre encore moins disposée
à collaborer, ce qui rendrait l'hospitalisation inutile, voire traumatisante pour la patiente. Même si le médecin
estime que le refus de Sarah de participer à un traitement psychiatrique est attribuable à un trouble mental
(dépression) et n'exprime pas un souhait autonome, le médecin pourrait alléguer que l'hospitalisation involontaire
de Sarah porterait atteinte à sa dignité en tant que personne et ne serait donc pas bienfaisante. Du point de vue
éthique, chaque fois qu'un médecin doit déterminer s'il doit procéder à l’hospitalisation involontaire d'un patient, il
doit tenir compte de multiples facteurs. Outre les critères mentionnés dans les lois sur la santé mentale, cela
comprend les principes éthiques, les conséquences possibles sur le patient et ses propres obligations à titre de
professionnel de la santé.
Services intermédiaires
Certaines collectivités sont dotées de services intermédiaires, par exemple des centres de crise qui offrent un
hébergement pour la nuit. Ces établissements ne sont pas des hôpitaux et ne relèvent donc pas de la loi sur la
santé mentale. Les patients peuvent s'y rendre et en partir à leur guise. De tels centres pourraient malgré tout
aider une personne, qui a des pensées autodestructrices ou qui est passée à l'acte, à retrouver un sentiment de
sécurité. Ces centres offrent une solution de rechange à l'hospitalisation et au retour à la maison, lorsqu'aucune de
ces options n'est appropriée ou souhaitable. Ils peuvent aussi être utilisés lorsqu'aucun lit n'est disponible dans un
établissement psychiatrique ou lorsqu'un médecin estime qu’un lit disponible ne devrait pas être offert au patient.
Dans de telles circonstances, le médecin est appelé à prendre en compte le principe de justice en déterminant
quelles sont les ressources et les besoins individuels du patient; ces services jouent donc un rôle dans le
rationnement implicite des ressources. Même si les questions liées à l’attribution des ressources n'entrent pas dans
le cadre de ce cas, il convient de souligner que, même dans des scénarios cliniques où le risque d'acte
autodestructeur constitue la principale préoccupation, les considérations éthiques relatives à l'attribution des
ressources peuvent servir de toile de fond à la prise de décisions cliniques.
Q2. Sarah a-t-elle le droit de refuser ces interventions?
Sarah n'a pas le droit de refuser l’hospitalisation si elle est gardée à l'hôpital contre son gré pour une évaluation.
Le patient peut habituellement consulter un avocat, mais il y a peu de recours judiciaires possibles si les
formulaires autorisant l'évaluation involontaire ont été dûment remplis. Cependant, lorsqu'une personne a été
officiellement hospitalisée contre son gré, les lois sur la santé mentale permettent alors au patient de contester
l'hospitalisation involontaire par des voies judiciaires officielles. Dans de nombreuses provinces, cela consiste
habituellement en une audience devant un conseil ou un comité de révision; dans d'autres provinces, la demande
est jugée par un tribunal. Dans tous les cas, le conseil ou le tribunal a le pouvoir d’annuler la décision
d’hospitalisation involontaire d’un patient s’il estime que les critères d’hospitalisation involontaire ne sont pas
remplis ou si les procédures d’hospitalisation prévues par la loi n’ont pas été respectées.
Le patient qui refuse une hospitalisation présente un problème éthique et pratique pour l'équipe soignante. En
effet, dans de nombreux établissements qui accueillent des patients hospitalisés contre leur gré, les portes des
services doivent être verrouillées pour éviter que les patients ne s'enfuient; cet isolement peut amener certains
patients à donner de grands coups dans les portes, à crier et à s'emporter. Les patients peuvent aussi se précipiter
sur les portes et harceler, voire agresser, les personnes qui entrent et sortent. Si le patient présente un
comportement dangereux ou impossible à maîtriser, il est parfois nécessaire d'utiliser des moyens de contention
physiques ou chimiques (ou les deux) pour l’immobiliser ou l'isoler. Ces mesures peuvent créer un sentiment de
détresse morale au sein personnel qui pourrait craindre que celles-ci aient un effet négatif sur le patient ou les
autres patients du service. Ainsi, la détention d’un patient peut être traumatisante si ce dernier est terrifié ou ne
comprend pas ce qu’il se passe. Cela peut également porter atteinte à sa dignité si celui-ci se sent humilié par
l'usage de la force. Le patient pourrait alors se montrer plus hostile envers le personnel et toute proposition
d'intervention ultérieure. Les cliniciens peuvent considérer que ces circonstances vont à l’encontre de leur devoir
éthique de ne pas faire de mal et sont contre-productives sur le plan clinique.
Par conséquent, même si les lois sur la santé mentale prévoient des mesures pour l'hospitalisation involontaire
d'un patient, travailler avec un patient hospitalisé contre son gré, qui proteste vigoureusement et
énergétiquement, peut s’avérer difficile pour toutes les parties concernées. Cela peut mener le médecin à
considérer que son action s’oppose au principe de non-malfaisance. Une telle situation peut notamment se
produire lorsqu'une personne comme Sarah, qui est venue à l'hôpital volontairement, est ensuite détenue à
l'hôpital contre son gré.
Q3. Faut-il prendre en compte la capacité de Sarah de prendre des décisions quant à son traitement
dans la décision d’intervention concernant son comportement autodestructeur?
La capacité de Sarah de prendre des décisions concernant son traitement n’est pas pertinente aux décisions
relatives à l'hospitalisation, hormis en Saskatchewan. En Saskatchewan, une personne doit être dans l’incapacité
de consentir à ou de refuser un traitement pour le trouble qui mène à une hospitalisation involontaire. Dans toutes
les autres provinces, les décisions relatives à l'hospitalisation sont fondées sur le comportement autodestructeur
ou sur les menaces en ce sens, indépendamment de la capacité de la personne de refuser un traitement ou d'y
consentir, même pour le trouble justifiant l'hospitalisation.
Légalement, un patient peut être contraint à suivre un traitement si : a) il n’a pas la capacité de refuser un
traitement et b) le consentement a été donné par le mandataire approprié (en général il s’agit d’un membre de la
famille, et parfois d’un mandataire nommé par le tribunal, le cas échéant). Néanmoins, comme dans le cas d’une
hospitalisation involontaire, des considérations pratiques peuvent avoir une influence sur le choix d’un traitement
involontaire ou non. Un traitement peut-il être administré contre la volonté d'une personne? Par exemple, dans le
cas de médicaments psychiatriques, le médicament est-il disponible sous forme injectable si la personne refuse de
le prendre par voie orale? Les antidépresseurs, qui seraient probablement le traitement le plus adapté pour une
personne déprimée et suicidaire, sont disponibles uniquement par voie orale. Si le traitement doit être administré
plusieurs fois pour être efficace, ce qui est en général le cas, est-il possible d’administrer le traitement à plusieurs
reprises si le patient continue de résister? Ces questions concrètes peuvent conduire à un débat éthique. Le fait de
devoir contraindre une personne physiquement à plusieurs reprises pour la forcer à prendre un médicament peut
sembler néfaste, même si l'intention est d'agir dans son intérêt supérieur (comme le soulagement de symptômes,
un retour à une capacité de prise de décision ou l'autorisation de sortie de l'hôpital). En outre, le traitement
involontaire peut sembler en violation du principe de non-malfaisance dans le cas des patients qui souffrent
d’effets secondaires indésirables ou pour qui le traitement présente une efficacité limitée.
Même s'ils n'y sont pas tenus par la loi dans la majorité des provinces, les médecins peuvent être portés à penser
que les impératifs éthiques en faveur d'une hospitalisation involontaire sont plus solides lorsque le patient est
inapte à prendre des décisions au sujet de son traitement. Un patient qui refuse un traitement ne bénéficiera pas
du rétablissement de son autonomie découlant du traitement. Un médecin pourrait avoir des réticences à
hospitaliser une patiente comme Sarah contre son gré, pensant qu'aucun progrès thérapeutique ne peut être
accompli si elle refuse le traitement. En revanche, si le médecin est très inquiet quant à la probabilité qu'un patient
comme Sarah risque de mettre fin à ses jours de façon imminente, l'hospitalisation, même en l'absence de
traitement, pourrait l'empêcher d'agir. Dans de telles circonstances, l’hospitalisation se fonderait sur le principe de
la bienfaisance.
Q4. Quels sont les droits à la confidentialité d'une personne qui s'est infligé des blessures ou qui a
menacé de le faire?
Une personne qui s'est infligé des blessures ou qui a menacé de le faire ne perd aucun des droits afférents à la
confidentialité médecin-patient. Le médecin devrait donc chercher à respecter les demandes du patient en ce qui a
trait à la protection de sa vie privée. Le médecin devrait également obtenir l’autorisation du patient avant de
consulter des amis ou des membres de sa famille pour recueillir les antécédents fournis par les proches.
Dans le cas d'un patient hospitalisé au service d'urgence, il pourrait toutefois s'avérer cliniquement nécessaire de
recueillir les antécédents auprès de proches, et ce, malgré les refus du patient. En fonction de la province, cela
peut être autorisé par la loi. Toutefois, même si ce contact est autorisé par la loi, par respect pour la relation de
confiance qui sous-tend la divulgation honnête de renseignements entre le médecin et le patient, les médecins ne
devraient pas révéler d’informations concernant le traitement du patient ou son hospitalisation aux personnes en
dehors de l’équipe de soins (p. ex., les membres de la famille) sans la permission du patient. Si le patient est
inapte à prendre des décisions, il est indiqué d'inclure un mandataire autorisé à prendre les décisions au nom
d'autrui dans tous les aspects liés à la prise de décisions, y compris les discussions sur les différentes options
visant à prévenir le comportement autodestructeur, les traitements en particulier et la planification des sorties. Les
patients eux-mêmes, qu'ils soient aptes ou non, peuvent également demander que d'autres personnes prennent
part au recueil d'information et à la planification des interventions qui les concernent.
Conclusions
Bien que la loi prévoie des mécanismes pour l'hospitalisation involontaire des patients qui risquent de s'infliger des
blessures, ces dispositions sont toujours sujettes à interprétation sur le plan clinique. Divers facteurs cliniques et
éthiques peuvent être pris en considération, notamment la capacité du patient de prendre des décisions, son
diagnostic, sa situation sociale et ses antécédents, son expérience des traitements psychiatriques et des
hospitalisations, la compréhension du médecin de ses obligations envers le patient et la disponibilité des
ressources, y compris les lits d’hôpital. Par ailleurs, l'importance que chaque médecin accordera à ces différents
facteurs pourrait donner lieu à des décisions très différentes dans des cas cliniques en apparence similaires. Cela
ne pose pas de problème éthique si le médecin est conscient de ses responsabilités légales et qu'il décrit
explicitement les différentes valeurs ou les différents principes qui ont été pris en considération dans le choix de
l’intervention. Veiller à faire participer le patient le plus possible, de même que les autres membres de l'équipe de
soins, contribue à favoriser le choix de la solution la moins restrictive. Si des mesures involontaires s'avèrent
nécessaires, il faut avant tout tenir compte de l'intérêt supérieur du patient, éviter de causer du mal et tenter de
passer le plus rapidement possible à des interventions volontaires (choisies de manière autonome).
Références
1. Beauchamp T.L. and Childress J.F. Principles of Biomedical Ethics 7th edn. Oxford: Oxford University
Press;2012
2. Chodoff P. Involuntary hospitalization of the mentally ill as a moral issue. In: Green SA and Bloch S,editors.
An Anthology of Psychiatric Ethics. Oxford: Oxford University Press; 2006: pp. 192-195.
3. Szasz T. The case against suicide prevention. In: Green SA and Bloch S, editors. An Anthology of Psychiatric
Ethics. Oxford: Oxford University Press; 2006: pp.196-200.