Résumés de la littérature

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Dirigée par le Pr P. Amarenco (Paris)
Du nouveau sur les troubles
visuels liés à la vigabatrine
■
Il est maintenant bien établi que la
majorité des patients traités par l’antiépileptique GABAergique vigabatrine
développent des troubles visuels, notamment un rétrécissement concentrique du
champ visuel. L’atteinte visuelle peut être
modérée ou sévère et est souvent asymptomatique, le dysfonctionnement rétinien
(cônes) étant démontré par l’électrorétinogramme (ERG).
Johnson et al. ont étudié la réversibilité de
l’atteinte visuelle secondaire à la prise de
vigabatrine. Ils ont évalué l’acuité visuelle,
la vision des couleurs, le champ visuel,
ainsi que l’ERG chez 13 patients prenant
de la vigabatrine 3 mois à 1 an après l’arrêt du traitement. Bien que l’ERG ait
montré une amélioration partielle de la
fonction des cônes (l’amplitude était
inchangée), ni l’acuité visuelle ni le
champ visuel ne se sont améliorés chez la
plupart des patients. Néanmoins, les
patients qui avaient un déficit du champ
visuel minime sous vigabatrine ont eu une
amélioration nette de l’ERG après arrêt
du traitement. Il n’y avait aucune relation
significative entre la récupération visuelle
et la durée du traitement ou la dose cumulée de vigabatrine. Alors que les anomalies du champ visuel liées à la vigabatrine
sont purement périphériques, l’ERG multifocal a montré une réduction diffuse de
la fonction rétinienne non limitée à la
périphérie de la rétine. Bien que le déficit
de la fonction visuelle soit en général
modéré, la plupart des patients ne s’améliorent pas après l’arrêt du traitement, et
les troubles du champ visuel sont irréversibles.
Harding et al. ont étudié les anomalies
électrophysiologiques caractéristiques des
patients traités par vigabatrine. Un total de
8 patients auparavant traités par vigabatrine, 18 patients actuellement traités par
vigabatrine et 8 patients épileptiques prenant d’autres antiépileptiques que vigabatrine ont eu un ERG, un enregistrement
électro-oculogramme (EOG), et un test du
champ visuel automatique. Vingt-deux
autres sujets normaux ont également eu un
ERG. Parmi les 26 patients exposés à la
vigabatrine, 18 avaient un trouble du
champ visuel qui n’était pas présent chez
les sujets témoins. La présence et la sévérité du déficit du champ visuel étaient
significativement associées à la latence et
l’amplitude de la réponse des cônes sur
l’ERG (cone-specific ERG flicker amplitu-
de). L’amplitude de la réponse des cônes
était le prédicteur le plus puissant de perte
du champ visuel, avec une sensibilité de
100 % et une spécificité de 75 %. L’EOG,
l’ERG photopique et scotopique et la
latence du second potentiel oscillatoire sur
l’ERG n’étaient pas significativement
associés avec la détérioration du champ
visuel. Le traitement par vigabatrine était
significativement associé à l’amplitude
photopique, la latence de l’onde a scotopique et la latence du second potentiel
oscillatoire. Les auteurs suggèrent que
chez les patients incapables de réaliser un
champ visuel de bonne qualité, l’étude de
l’amplitude de la réponse des cônes sur
l’ERG est le moyen le plus fiable de dépister les patients ayant une détérioration de la
fonction visuelle associée à la vigabatrine.
Commentaire. Dans l’éditorial qui accompagne l’article de Harding et al., Miller
souligne que la plupart des patients bénéficiant d’un traitement par vigabatrine sont
des bébés et des enfants trop jeunes pour
réaliser un champ visuel, ou des adultes
ayant des crises d’épilepsie sévères et des
troubles cognitifs les empêchant de réaliser un champ visuel suffisamment reproductible pour être interprétable. Ainsi, il
semble que le meilleur moyen de surveiller les patients traités par vigabatrine
soit la réalisation d’un ERG qui est un
moyen efficace et reproductible (ne nécessitant aucune coopération du patient) de
monitorer la fonction visuelle (et donc le
champ visuel) durant le traitement. Miller
recommande la réalisation d’un ERG tous
les 6 mois durant le traitement. En cas de
réduction de l’amplitude de la réponse des
cônes, le remplacement de la vigabatrine
par un autre antiépileptique devrait être
considéré.
V. Biousse
Emory Eye Center,
Atlanta, GA, États-Unis.
✔ Johnson MA, Krauss GL, Miller NR et al.
Visual function loss from vigabatrin. Effect of
stopping the drug. Neurology 2000 ; 55 : 40-5.
La présentation clinique
du sida change :
l’étude Eurosida
■
L’étude Eurosida a enregistré les
données de 51 centres spécialisés
dans la prise en charge des patients infectés par le VIH de 1994 à 1998. Les
patients inclus dans la cohorte devaient
avoir moins de 500 lymphocytes CD4/mm3
et ne pas avoir présenté d’événement qualifiant pour le sida (EQS) avant l’inclusion
dans la base. Les principales informations
retenues étaient la survenue d’un EQS, le
nombre de CD4 à la dernière consultation
et le type de traitement antirétroviral en
cours. Celui-ci était de type HAART
(highly active antiretroviral therapy) dans
3 % des cas en janvier 1995, pour passer à
79 % des cas en janvier 1999. Le taux de
survenue d’un EQS chutait de 30,7 pour
100 patients-année (PA) en 1994 à 2,5
pour 100 PA en 1998. Le taux de CD4 lors
de la survenue d’un EQS passait durant la
même période de 28/mm3 à 125/mm3. Il y
avait une diminution du nombre d’EQS
dans tous les groupes de patients, quel que
soit le nombre de CD4 sanguins. Parmi les
affections opportunistes, la proportion
d’infections dues au CMV ou aux mycobactéries diminuait, alors que la proportion de lymphomes non hodgkiniens était
multipliée par 4. La proportion d’encéphalopathies dues au VIH tendait aussi à diminuer : 7 % en 1994, 4 % en 1998.
Commentaire. Eurosida confirme l’impact très important des nouvelles associations antirétrovirales sur l’histoire naturelle de l’infection par le VIH, notamment
sur la survenue d’EQS. L’augmentation du
nombre de CD4 lors du diagnostic d’EQS
en 1998 par rapport à 1994 reflète le
découplage entre la remontée du pool de
lymphocytes CD4 et la qualité de la
reconstitution immunologique envers les
agressions opportunistes. Les lymphomes
non hodgkiniens systémiques paraissent
échapper, au moins partiellement, à l’amélioration générale de l’évolution de la
maladie VIH grâce aux HAART.
T. de Broucker
service de neurology,
hôpital Delafontaine, Saint-Denis.
✔ Harding GFA, Wild JM, Robertson KA et al.
Separating the retinal electrophysiologic
effects of vigabatrin. Treatment versus visual
loss. Neurology 2000 ; 55 : 347-52.
✔ Miller NR. Using the electroretinogram to
detect and monitor the retinal toxicity of anticonvulsivants (editorial). Neurology 2000 ; 55 :
333-4.
La Lettre du Neurologue - n° 5 - vol. IV - octobre 2000
✔ Mocroft A, Katlama C, Johnson AM et al., for
the Eurosida study group. Lancet 2000 ; 356 :
291-6.
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La toxine pour les tics
moteurs simples :
une donnée surprenante
■
La toxine botulique a été proposée
dans le traitement de nombreux
mouvements anormaux involontaires. Les
tics ne font pas exception, et même la
coprolalie a fait l’objet de traitements par
injection dans les cordes vocales. Une
étude ouverte menée chez 35 sujets, dont
34 présentaient un diagnostic de syndrome
de Gilles de la Tourette, montrait une évolution favorable après traitement par la
toxine sur une échelle subjective cotée
de 0 (pas de résultat) à 4 (amélioration
importante à la fois clinique et fonctionnelle) avec un score moyen de 2,7. Les
sites injectés étaient essentiellement la
musculature cervicale et la partie supérieure du visage. Les effets secondaires,
faiblesse musculaire de la nuque, ptosis,
dysphagie, faiblesse générale ou fatigue,
nausées et vomissements, survenaient
chez 31 % des patients. De façon notable,
les sensations prémonitoires, lorsqu’elles
étaient présentes, avaient disparu ou
étaient fortement réduites dans 84 % des
cas. Cette donnée surprenante éclaire la
physiopathologie du tic d’un jour singulier.
Commentaire. Il s’agit d’une étude très
préliminaire, dont la méthodologie est critiquable. Les tics connaissent une fluctuation
spontanée importante avec des périodes de
rémission, et un effet placebo notable peut
également être attendu. L’échelle utilisée est
subjective et grossière. Toutefois, la donnée
la plus intéressante se trouve probablement
dans la diminution des phénomènes prémonitoires, qui pourrait stimuler de nouveaux
axes de recherche concernant la physiopathologie du tic.
Laurent Vercueil,
service de neurologie, Grenoble.
✔ Kwak CH et al. Arch Neurol 2000 ; 57 : 1190-3.
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botulique A sur la spasticité dès 1992
(Mémin et al., 1992), il existe peu de données permettant d’évaluer le retentissement
fonctionnel et pratique (également pour
l’entourage) de ce traitement. Quarante
patients ont été sélectionnés pour participer
à une étude randomisée en double aveugle
contre placebo, au moins 6 mois après l’accident vasculaire cérébral (Bhakta et al.,
2000) : 20 patients étaient traités par 1 000
unités de Dysport (distribuées selon le jugement individuel de l’examinateur), tandis
que 20 l’étaient par un placebo injecté selon
les mêmes principes. Les évaluations ont eu
lieu à 2,6 et 12 semaines. Les échelles utilisées concernaient les soins locaux ou certaines fonctions et étaient attribuées au
patient et à l’entourage en charge des soins.
Les résultats montrent que les activités qui
sont le mieux améliorées après traitement
par la toxine sont le lavage de l’aisselle et
de la paume, la possibilité d’enfiler une
manche et de réaliser des exercices physiothérapiques. L’évolution globale du score
fonctionnel reste modeste (22 % pour les
patients et 50 % pour les soignants) mais
significative par rapport au groupe sous
placebo, particulièrement lors des évaluations à 6 et 12 semaines. En revanche, les
scores de spasticité au coude ou au poignet,
ainsi que l’amplitude des mouvements (du
coude, par exemple) ou la douleur n’étaient
pas modifiés de façon significative. Seule la
spasticité en flexion digitale, mesurée par le
score d’Ashworth modifié, était améliorée
après traitement.
Commentaire. Cibler la toxine vers
l’amélioration de l’ouverture de la main
semble entraîner le meilleur bénéfice, tant
pour le patient que pour l’entourage en
charge des soins. L’échelle de Barthel ne
peut pas évaluer de façon correcte le bénéfice apporté par ce traitement (Mémin et
al., 1992), ce qui a conduit les auteurs à
développer une évaluation spécifique.
L.V.
✔
La toxine pour le bras
spastique : l’apport concret
■
Le déficit moteur du membre supérieur après un accident vasculaire
cérébral peut être compliqué par la spasticité, ce qui entraîne une gêne importante,
notamment pour les soins d’hygiène. Bien
que des études aient évalué l’efficacité du
traitement par injection locale de toxine
262
Bhakta BB et al. J Neurol Neurosurg
Psychiatry 2000 ; 69 : 217-21.
✔ Mémin B et al. Rev Neurol (Paris) 1992 ; 148 :
212-4.
Céphalée : ne pas oublier
l’ischémie du myocarde !
■
Lanza et al. rapportent dans The
Lancet l’observation d’un patient de
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68 ans souffrant de céphalées occipitales
épisodiques brèves depuis plusieurs
années, dont la fréquence avait récemment
augmenté. À l’hôpital, il présenta un épisode céphalalgique associé à des douleurs
scapulaires durant deux heures. L’électrocardiogramme et l’échographie cardiaque
étaient normaux, mais le taux de CPK MB
et de troponine-I étaient très significativement augmentés. Une sténose à 90 % des
trois artères coronaires fut découverte. Un
test d’effort réveilla la céphalée et révéla
des ondes T pointues transitoires qui disparurent avec de la trinitrine sublinguale.
La mise en place d’un traitement par bêtabloquants, dérivés nitrés et aspirine fit disparaître les céphalées.
Commentaire. Cette belle observation
nous rappelle qu’une souffrance ischémique du myocarde peut s’exprimer par
une céphalée épisodique. Le déclenchement d’une céphalée à l’effort, sa disparition avec les dérivés nitrés (qui aggravent
les crises de migraine ou les céphalées de
tension) doivent nous aider à orienter
le diagnostic. L’irradiation scapulaire
franche de la douleur doit aussi faire évoquer ce diagnostic qui reste exceptionnel
H.C.
✔ Lanza G et al. Angina pectoris : a headache.
Lancet, 356, 16 : 998.
SEP : vers un traitement de
fond dès la première poussée
■
Le New England Journal of
Medicine publie le détail de l’étude
CHAMPS dont les résultats sont connus
depuis mai 2000, date de leur présentation
au congrès de l’AAN. Quelque
383 patients ayant présenté, d’une part, un
événement neurologique pouvant faire
évoquer une première poussée de sclérose
en plaques et, d’autre part, au moins deux
lésions IRM cliniquement silencieuses de
plus de 3 mm de diamètre, ont été randomisés en deux groupes. Le groupe traité
recevait 30 µg d’interféron β-1a
(Avonex®) intramusculaire par semaine,
l’autre groupe recevant un placebo. Le critère principal était la survenue d’un événement neurologique permettant d’affirmer
le diagnostic de sclérose en plaques définie. L’événement qualifiant à l’inclusion
était une NORB dans 50 % des cas, un
syndrome médullaire dans 22 % et une
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atteinte du tronc cérébral ou du cervelet
dans 28 % des cas. Le risque cumulé de
sclérose en plaques définie était diminué
dans le groupe traité par rapport au groupe
placebo de façon significative (risque relatif 0,56 ; 0,38-0,81 ; p = 0,002). À 3 ans,
la probabilité cumulée de développer une
SEP définie était de 35 % dans le groupe
traité pour 50 % dans le groupe placebo.
L’étude de l’évolution des lésions IRM
montrait aussi une différence significative
en faveur du groupe traité à 6, 12 et
18 mois.
Commentaire. La découverte de lésions
IRM multiples compatibles avec des
lésions de démyélinisation lors d’un premier épisode neurologique, notamment
d’une neuropathie optique, est associée à
un risque ultérieur important de développement d’une SEP. Les résultats de l’étude
CHAMPS sont en faveur de la mise en
place la plus précoce possible d’un traitement immunomodulateur dans ces cas. La
question de l’ampleur du bilan initial
d’une NORB (pratique d’une IRM, voire
étude du LCR) devra être posée à la lumière de ces résultats.
T. de B.
Saint-Denis.
✔ Jacobs LD, Beck RW, Simon JH et al. et the
CHAMPS Study Group. Intramuscular interferon beta-1a therapy initiated during a first
demyelinating event in multiple sclerosis. N Eng
J Med 2000 ; 343 : 898-904.
La névralgie postzostérienne :
une maladie rare ?
■
Une étude prospective réalisée en
Islande auprès de 62 médecins généralistes a colligé l’ensemble des premiers
épisodes de zona survenus pendant une
période de 5 ans. Le diagnostic était fait
uniquement sur des données cliniques.
Étaient exclus les récidives de zona, les
patients dont l’interrogatoire était impossible et les cas jugés incertains par les
coordonnateurs de l’étude. La fréquence,
la durée et la sévérité (sur une échelle
numérique) des douleurs résiduelles ont
été évaluées. Au total 421 patients ont été
inclus, dont 418 ont été revus à un an. Un
âge élevé était un facteur prédictif de douleurs résiduelles : pour chaque décade supplémentaire, le risque de douleurs était
globalement multiplié par deux à un mois
(OR : 1,87 ; IC : 1,56-2,84), 3 mois (OR :
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2,11 ; IC : 1,56-2,84), 6 mois (OR : 2,45 ;
IC :1,5-4,01) et un an (OR 2,33 ; IC : 1,483,69). Les sujets de moins de 60 ans
avaient un risque très faible de douleurs
persistantes (2 % à 3 mois). Les sujets de
plus de 60 ans avaient un risque de douleurs persistantes de 20 % à 3 mois, dont
7 % étaient sévères, et de 10 % à un an,
dont 3,4 % étaient sévères. Seulement 4 %
des patients ont reçu un traitement antiviral, qui était administré à doses suboptimales dans la grande majorité des cas.
Commentaire. Les points forts de cette
étude sont le recrutement en population
générale, la durée prolongée du suivi et
l’absence quasi complète d’utilisation des
antiviraux, qui en font une véritable étude
d’histoire naturelle. Sa faiblesse tient à
l’évaluation succincte de la douleur, sans
appréciation de la qualité de vie. Elle
montre que les algies postzostériennes
sont beaucoup plus rares en population
que dans les essais thérapeutiques, où sont
peut-être inclus des patients ayant des
symptômes d’emblée plus sévères (la
sévérité des douleurs initiales étant un facteur prédictif d’algies postzostériennes).
Elle confirme l’absence presque complète
de douleurs résiduelles chez les sujets de
moins de 60 ans, chez qui les antiviraux
apparaissent donc inutiles, sauf dans les
cas de zona ophtalmique ou d’immunodépression. Elle devrait conduire à limiter
leur prescription aux sujets de plus de
60 ans ayant d’emblée des douleurs
sévères. Cela malgré l’avis de l’éditorialiste… financé par un laboratoire commercialisant un antiviral bien connu !
P. Niclot,
Hôpital Lariboisière, Paris.
✔ Helgason S et al. Prevalence of postherpetic
neuralgia after a single episode of herpes zoster :
prospective study with long temr follow-up. BMJ
2000 ; 321 : 1-4.
Tachycardie posturale sans
hypotension orthostatique
■
Jacob et al. ont étudié 10 patients
présentant un syndrome de tachycardie posturale et 8 sujets sains pour préciser la physiopathologie des manifestations cliniques (sensation d’étourdissement, vision assombrie, confusion et
anxiété, aspect violacé des membres) pouvant apparaître en position debout et disparaissant en décubitus et pouvant exister
chez certains patients en l’absence d’hy-
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potension artérielle mais en présence
d’une tachycardie posturale (augmentation > 20 battements/mn). Une augmentation similaire de la norépinéphrine au
niveau des membres supérieurs fut notée
dans les deux groupes à l’orthostatisme. À
l’inverse, la variation observée au niveau
des membres inférieurs était plus faible.
Ces résultats étaient observés après différents stimuli (test non spécifique douloureux – cold-pressor test) administration de
nitroprussiate ou de tyramine (précurseur
de la norépinéphrine). Ces résultats montrent que la tachycardie posturale à l’origine de manifestations de type “hypotension
orthostatique” mais sans hypotension artérielle, est liée à une dénervation sympathique au niveau des membres inférieurs.
Commentaire. Une augmentation de la
fréquence cardiaque supérieure à 30 battements/mn sans modification de la tension
artérielle à l’orthostatisme doit faire évoquer ce syndrome en présence de manifestations cliniques évoquant une hypotension orthostatique. Les traitements possibles sont l’augmentation de la charge
hydrosodée (boire plus d’eau avec du sel),
l’utilisation de vasoconstricteurs de demivie courte et la compression des membres
inférieurs.
H.C.
N Engl J Med 2000 ; 343 : 1008-14.
“Docteur, puis-je avoir
une grossesse après
mon infarctus cérébral ?”
■
La réponse est “oui”. Elle est apportée par une étude propective de
441 femmes âgées de 15 à 40 ans qui
avaient eu un infarctus cérébral artériel
(373) ou veineux (68). Parmi ces femmes,
135 ont eu 187 grossesses. Après 5 années
en moyenne, 13 récidives ont été enregistrées, toutes artérielles, soit un risque de
1 % la première année et de 2,3 % sur
5 ans. Ce risque est plus élevé lorsque la
cause de l’infarctus cérébral a pu être
identifiée. Sur les 13 récidives, 11 sont
survenues en dehors d’une grossesse et
2 pendant une grossesse ou après celle-ci.
Le risque de récidive était significativement plus élevé en post-partum (P < 0,03).
Aucune des 37 femmes, dont le premier
infarctus cérébral était survenu pendant ou
au décours de la grossesse, n’a eu de réci-
263
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dive lors d’une nouvelle grossesse
(22 d’entre elles).
Dans cette cohorte, un tiers des femmes
n’était pas satisfaite du nombre de leur
grossesse après leur premier infarctus
cérébral. La raison pour ce désir insatisfait
de grossesse était la peur d’une récidive de
l’infarctus cérébral (39 %), un avis médical opposé à la grossesse (47 %), un comportement sexuel modifié (10 %), une
hypofertilité (12 %) et des raisons familiales (4 %).
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Commentaire. Cela est la première étude
de l’influence de la grossesse sur le risque
de récidive après un premier infarctus
cérébral. Apparemment, il n’y a pas de raison, sur ces données, d’interdire une grossesse au décours d’un premier infarctus
cérébral. Le nombre d’événements était
cependant extrêmement faible et les intervalles de confiance très larges, n’excluant
pas que, dans certaines conditions ou certains sous-groupes étiologiques (l’exemple
du lupus est bien connu, mais qu’en est-il
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de la dysplasie, la dissection etc. ?), la
grossesse puisse avoir un effet délétère.
P.A.
✔
Lamy C et al. Ischemic stroke in young
women. Risk of recurrence during subsequent
pregnancies. Neurology 2000 ; 55 : 269.
Imprimé en France - Point 44 - 93100 Montreuil - Dépôt légal 4e trimestre 2000. © février 1997 - Edimark SA.
Les articles publiés dans La Lettre du Neurologue le sont sous la seule responsabilité de leurs auteurs.
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