Le rapport - ORS Aquitaine

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Un état des lieux nécessaire pour une amélioration globale
du système
Face à la réorganisation de la Permanence des soins en cours depuis 2002, la commission
« Permanence des soins et Régulation » de l’Union régionale des médecins libéraux d’Aquitaine a
décidé en juin 2007 de dresser un état des lieux du système dans les différents départements
aquitains. Mieux connaître l’histoire et les fonctionnements locaux est apparu indispensable pour
contribuer à l’amélioration globale du système. Une première enquête, présentée ici, concerne la
régulation libérale. Réalisée début mars 2008, elle a été présentée le 11 octobre 2008 à la 1e
journée de la Permanence des soins en Aquitaine, avec une autre enquête, sur les responsables de
secteur de PDS, qui fait l’objet d’une deuxième publication.
L’enquête auprès des médecins
régulateurs libéraux
Cette première enquête montre l’importance de la
motivation des régulateurs libéraux à participer à la
permanence des soins et un bilan plutôt positif de leur
activité de régulation.
Ce sont plus souvent des hommes, expérimentés et
pour la plupart satisfaits de leurs conditions de travail
malgré divers problèmes logistiques.
Ils exercent un art jugé difficile par les trois quarts
d’entre eux, notamment lors des afflux d’appels. La
moitié d’entre eux ont déjà eu un problème notable
avec un patient, un tiers avec un confrère effecteur. Ils
sont satisfaits de leur formation initiale, beaucoup
moins de leur formation continue, qui n’apparaît bien
en place qu’en Gironde, doyenne régionale de la
régulation libérale au Centre 15. La rémunération
conventionnelle ne les agrée qu’une fois sur deux et ils
font savoir que leur engagement à cinq ans dans la
régulation reste majoritairement subordonné à
l’amélioration, possible sur bien des points, de leurs
conditions de travail.
Union régionale des médecins libéraux d’Aquitaine
105 rue Belleville – 33000 Bordeaux
www.urmla.org
Le mot de la Commission
En une génération, que de changements !
Naguère*, tous (ou presque) étaient de garde (urgences et PDS) tout le
temps, s’organisant juste pour le dimanche et les jours fériés.
Depuis, les patients sont devenus plus « consommateurs », et les
médecins ont aspiré à une vie plus « normale ». Ils se sont davantage
organisés, associés pour les gardes de soirée et de nuit, parfois les ont
déléguées à des associations d’urgentistes apparues dans les grandes
villes sur ce créneau. Malgré la réforme de la visite, la montée du
« consumérisme » des patients, le reflux de la démographie médicale et
la féminisation de la profession ont compliqué la donne.
Que manquait-il ? À la fois une vraie reconnaissance du service rendu
par l’astreinte du médecin de garde, et une régulation préalable des
appels, par des médecins généralistes, pour essayer de mettre un peu
de cohérence dans les demandes multiples de la population.
C’est ainsi que sont apparus les médecins régulateurs libéraux, 30 à 60
volontaires pour chacun des 6 centres de régulation d’Aquitaine. À
Bordeaux d’abord, parmi les premiers en France, puis dans les autres
départements aquitains au fur et à mesure des besoins créés par la
généralisation de la réforme de la PDS. Cette nouvelle facette de leur
métier (participants au service public, et au service de l’ensemble de
leurs confrères), les médecins généralistes la trouvent difficile mais
exaltante. Ces médecins, nous vous les présentons dans ce document.
La commission « Permanence des soins et Régulation »
* Cf. Journal de l’Urml Aquitaine N°31 – 2e trimestre 2005 « De la garde à la
permanence des soins ».

Les médecins régulateurs libéraux,
une population plus masculine et
plus âgée que celle de leurs confrères
généralistes, une population très
motivée
Parmi les 206 régulateurs libéraux sollicités, 137 ont
pu finalement participer à l’enquête, soit un taux de
réponse satisfaisant de 67 %. Par rapport à l’ensemble
des généralistes aquitains, les régulateurs sont plus
souvent des hommes (78 % contre 72 %1) et sont en
moyenne plus âgés (53 à 55 ans selon le département
contre 49 à 51 ans1, soit quatre ans de plus) sauf dans
le Béarn2 où ils ont 50 ans (contre environ 48). La
majorité d’entre eux ont plus de vingt ans d’installation
en cabinet, sauf en Béarn (43 %).
Leur ancienneté dans le métier de régulateur libéral
dépend surtout de l’ancienneté de l’existence de la
régulation libérale (17 ans en Gironde, quatre ans en
Béarn, trois en Dordogne, deux ans en Lot-et-Garonne
et dans les Landes, aucune en Pays Basque où la
régulation libérale au Centre 15 n’était pas encore en
place).
Ces médecins exercent majoritairement en groupe
(81 % en Gironde et 70 % dans le Béarn), moins en
Dordogne et dans le Lot-et-Garonne (47 %), très peu
dans les Landes (18 %). Ils sont majoritairement
installés dans l’agglomération du centre de régulation
en Gironde (74 %) et en Dordogne (52 %), moins
souvent dans les Landes (47 %) et peu en Lot-et-
Garonne (32 %) et en Béarn (24 %).
La participation des médecins à la régulation est
d’abord motivée par une réelle volonté de s’impliquer
dans la permanence des soins (94 % des répondants).
L’éducation de la population au bon usage du système
de soins est aussi très souvent évoquée (83 %) tout
comme l’attrait pour ce type d’exercice (81 %,
notamment en Gironde et dans les Landes). Un
médecin sur deux trouve aussi appréciable l’aspect
complément de ressources.
1 Source : DRASS (fichier Adeli au 01/01/2007)
2 Seuls les médecins au niveau de Pau sont pris en compte.
Des difficultés liées à l’éloignement
et à l’accès au Centre 15 mais une
satisfaction globale par rapport aux
moyens disponibles pour la régulation
D’un point de vue logistique, le lieu de régulation est
source de difficultés pour une majorité de médecins.
Soit il s’agit de l’éloignement du centre de régulation,
qui pose beaucoup de problèmes en Dordogne et
dans les Landes (95 % des cas), également en Lot-et-
Garonne (74 %), en Béarn (64 %), la Gironde faisant
exception à 23 % seulement.
Pourcentage de régulateurs libéraux estimant
que l’éloignement du centre de régulation
présente une difficulté
95,2
22,6
94,7
73,7
63,0 64,7
Dordogne Gironde Landes Lot-et-
Garonne Béarn Aquitaine
Source : Urmla, enquête régulation libérale 2008
Soit il s’agit de l’accès au Centre 15 (notamment pour
le stationnement des médecins régulateurs), à
Bordeaux surtout (pour 81 % d’entre eux), ainsi qu’à
Périgueux (52 %), très peu dans les autres centres.
Dernière difficulté notable : les régulateurs de
Dordogne ont très peu accès à un plateau repas ou au
self (19 % seulement), ceux du Lot-et-Garonne à
peine davantage (33 %), alors que cette pratique est
généralisée ailleurs.
En revanche, en termes de locaux et moyens
disponibles pour la régulation, une large majorité de
médecins s’estiment plutôt satisfaits, tant au niveau de
la disposition de la salle que du confort acoustique, de
l’ergonomie du poste de travail, de l’éclairage ou
encore du logiciel de régulation, quoique…

Une satisfaction globale par rapport
aux plages de régulation, mais des
difficultés lors des afflux d’appels
86 % des médecins libéraux estiment que la durée des
plages horaires de régulation est adaptée, les autres
la trouvent trop longue (essentiellement 16 % de ceux
de Dordogne et 28 % de ceux du Béarn).
En revanche, la majorité des médecins régulateurs
estime que cela se passe moyennement bien (59 %)
voire mal (7 %) lors d’un afflux d’appels. Exception
notable : les Landes (22 % seulement). Serait-ce
parce que la PDS libérale y bénéficie d’un numéro
distinct du 15 ?
Lors d’un afflux d’appels,
comment cela se passe-t-il ? (en %)
Dordogne Gironde Landes Lot-et-
Garonne Béarn Aquitaine
20,0 19,4
77,8
47,4 27,7 34,1
80,0 74,2
22,2
52,6
57,4 59,3
6,5 14,9 6,7
bien moyennement bien mal
Source : Urmla, enquête régulation libérale 2008
La régulation libérale, un art difficile :
l’aspect médico-légal et la validité
des décisions, en tête des préoccupations
des régulateurs libéraux
Lors du traitement des appels, les principales
préoccupations des régulateurs libéraux sont l’aspect
médico-légal (30 % des médecins) et la validité de
leurs décisions (28 %). Le nombre d’appels en attente
est également une préoccupation fréquente (21 %). La
crainte de déranger le médecin effecteur sur un motif
peu justifié ou le manque de temps pour réguler ou
remplir la fiche sont évoqués par un médecin sur sept
ou huit. Enfin, la crainte d’une éventuelle erreur
d’orientation du Permanencier auxiliaire de régulation
médicale (PARM) est rarement évoquée (4 %).
Principales préoccupations des régulateurs
libéraux lors du traitement des appels (en %)
29,6
27,9
21,3
14,0
13,2
3,7
Source : Urmla, enquête régulation libérale 2008
La diversité des préoccupations des médecins reflète
bien la difficulté de l’acte de régulation. Ainsi, 69 %
des régulateurs estiment que l’acte de régulation est
difficile et 7 % le considèrent très difficile. Les trois
quarts des médecins reconnaissent même s’être déjà
sentis en difficulté au cours d’une régulation. Cette
proportion est logiquement plus élevée parmi les
médecins qui participent à la régulation depuis au
moins deux ans (81 % contre 64 % pour ceux qui
participent depuis moins longtemps).
De bonnes relations avec la plupart
des partenaires de travail, parfois
moins bonnes avec les patients
Les régulateurs libéraux entretiennent globalement de
bonnes voire d’excellentes relations avec leurs
différents partenaires de travail (PARM, régulateurs
hospitaliers, médecins effecteurs, pompiers et
ambulanciers).
Peu de médecins déclarent avoir eu dans l’année un
problème notable avec un PARM (7 %), un régulateur
hospitalier ou un autre régulateur libéral (5 %). En
revanche, un médecin sur trois a dû gérer un
problème avec un médecin effecteur de PDS (le plus
souvent des refus de visite ou des problèmes
d’absentéisme) et un sur deux avec un patient.
La proportion de médecins ayant rencontré un
problème avec un patient est moins élevée, dans les
Landes notamment, qu’en Dordogne.
aspect médico-légal
validité des décisions
nombre d’appels en attente
crainte de déranger le médecin effecteur
sur un motif peu justifié
manque de temps pour
réguler ou remplir la fiche
éventuelle erreur
d’orientation de la PARM

Document réalisé en collaboration avec l’Observatoire régional de la santé d’Aquitaine (Orsa) – Espace Rodesse – 103 ter rue Belleville – 33000 Bordeaux
téléphone : 05 56 56 99 60 – site : www.ors-aquitaine.org – mail : [e-mail]
- Octobre 2008 -
une augmentation notable
du nombre de régulateurs libéraux
une régulation libérale nocturne
systématique avec repos
compensateur rémunéré le lendemain
une régulation libérale nocturne
systématique le week-end
un système d'appels pour la seule PDS
libérale interconnecté avec le 15
une régulation libérale nocturne
systématique la semaine
un système de régulation informatisé
interconnecté depuis le domicile
une dispense totale des
astreintes d'effecteur du fait
de leur fonction de régulateur libéral
un système de régulation
supra-départemental voire régional
73,4
73,3
33,3
32,0
29,6
22,3
21,7
14,3
Des progrès souhaités sur la formation
continue et la rémunération pour
améliorer la perspective à cinq ans
Si la plupart des médecins sont satisfaits de la
formation initiale spécifique à la régulation, les deux
tiers jugent la formation continue proposée inexistante
ou inadaptée.
Cette proportion est beaucoup moins élevée en
Gironde, où des journées de formation sont
organisées depuis des années (17 %), qu’en
Dordogne (65 %), Landes (69 %), Pyrénées-
Atlantiques (86 %) et Lot-et-Garonne (93 %).
Par ailleurs, plus de la moitié (52 %).des régulateurs
libéraux se déclarent insatisfaits de la rémunération
conventionnelle actuelle (3C/heure, y compris le week-
end et la nuit).
Les médecins dressent toutefois un bilan globalement
positif de leur participation à la régulation. En effet,
91 % en sont satisfaits voire très satisfaits. Plus d’un
médecin sur trois (35 %) envisage d’être encore
régulateur dans cinq ans et 52 % pensent qu’ils le
seront uniquement sous certaines conditions : par
exemple s’ils sont encore motivés, si leur santé le
permet, si le planning de régulation est satisfaisant, si
les conditions de travail s’améliorent ou si les
régulateurs sont plus nombreux.
Enfin, les médecins se sont prononcés sur différents
systèmes expérimentaux ou envisagés ou en
fonctionnement dans divers départements ou régions
de France. Ainsi, les trois quarts des régulateurs
aquitains seraient favorables à une augmentation du
nombre de régulateurs libéraux ou à une régulation
libérale nocturne systématique avec repos
compensateur rémunéré le lendemain. Environ trois
médecins sur dix seraient favorables à une régulation
libérale nocturne systématique (le week-end ou la
semaine) ou à un système d’appels pour la seule PDS
libérale (interconnecté avec le 15).
Un médecin sur cinq se déclare aussi favorable à un
système de régulation informatisé interconnecté
depuis le domicile ou à une dispense des astreintes
d’effecteur du fait de sa fonction de régulateur libéral.
Enfin, un système de régulation supra-départemental
voire régional n’est évoqué que par 14 % des
médecins.
Pourcentage de régulateurs libéraux favorables
à… (en %)
Source : Urmla, enquête régulation libérale 2008
En conclusion…
Ce premier volet d’enquête a permis de mieux
connaître le déroulement de la régulation dans les
différents centres d’Aquitaine et de mettre en évidence
les principales difficultés locales ou globales. Ce bilan
constitue ainsi un outil intéressant pour guider le choix
des améliorations à apporter au système de régulation
de la PDS. Il devra être régulièrement reconduit dans
les années futures pour évaluer l’évolution de la
perception de ces médecins face aux changements
structurels du système. Changements imposés et/ou
négociés, la réorganisation de la Permanence des
soins n’est à l’évidence pas terminée.
Le comité d’organisation de la journée PDS et les intervenants de la commission
Dr Kamel Hamtat (Pyrénées-Atlantiques), Dr David Chevillot (Gironde), Dr Jean-Louis Desage (Dordogne),
Dr Michel Durenque (Lot-et-Garonne), Dr Philippe Moreaud (Gironde), Dr Didier Simon (Landes)
Dr Claude Autran (Pyrénées-Atlantiques), Dr Nicolas Brugère (Gironde), Dr Alain Forcade (Pyrénées-Atlantiques),
Dr Michel Horgue (Landes), Dr Émile Parquier (Dordogne)