6 traitements locaux dans la rch

Traitements locaux dans la
RectoColite Hémorragique
Cours de DES
1er décembre 2006
Anne Bourrier
INTRODUCTION


Étendue de la RCH au moment du diagnostic:

Limitée au rectum ou au recto sigmoïde dans un tiers des cas,

Jusqu’au côlon gauche dans un tiers des cas

Pancolique un tiers des cas.
Intérêt des traitements par voie rectale


Augmentation des concentrations locales de produits,
Diminution du passage systémique et des effets indésirables en
découlant

Quels traitements locaux disponibles en
France en 2006 ?

Quelle place pour la monothérapie par
amino-salicylés dans le traitement des
rectites ?

Quelle place pour le traitement local dans les
poussées de colite étendue ?
RAPPELS RCH

Localisation
3 TYPES
Colite étendue
Forme colique gauche
Rectite
> angle gauche
< angle gauche
< charnière rectosigmoïdienne
INTRODUCTION

Quels traitements locaux disponibles en
France en 2006 ?

Quelle place pour la monothérapie par
amino-salicylés dans le traitement des
rectites?

Quelle place pour le traitement local dans
les poussées de colite étendue?
ARSENAL THERAPEUTIQUE

Médicaments disponibles en France en 2006

Dérivés amino-salicylés (ASA) :

Généralités
•
•
•
•

Molécules disponibles
•
•

Principe actif : 4 ou 5-amino-salicylate
Action exercée : de façon topique au niveau de la muqueuse
Diminution du passage systémique et augmentation de la
concentration locale
Action anti-inflammatoire
5-ASA = mésalazine (Pentasa®, Fivasa®, Rowasa®)
4-ASA = Quadrasa®
Effets indésirables
•
•
34% EI moyens à modérés
Surveillance régulière de la créatinine
Frieri et al. ; Aliment Pharmacol Ther ; 1999
Marteau et al. ; Gut ; 2005
ARSENAL THERAPEUTIQUE

Médicaments disponibles en France en 2006

GlucoCorticoïdes (GC)


Dérivés classiques
•
Hydrocortisone (Colofoam®)
•
Bétaméthasone (Betnésol®)
•
Prednisolone (Solupred®) orodispersible ou effervescent
Effets indésirables
•
Hypercorticisme possible par résorption digestive (traitement
prolongé, doses élevées, bétaméthasone+++)
ARSENAL THERAPEUTIQUE

Galéniques




Suppositoires : action topique limitée au rectum
Lavements : action au mieux jusqu’à l’angle gauche
Mousse : même portée que les lavements, meilleure tolérance locale
Doses préconisées

ASA
•
•

GC
•
•

Consensus sur 1g/jour
Pas d’effet de dose au-delà
50 à 150 mL pour lavements et mousses
De 20 à 60 mg de prednisonole
Limites des traitements locaux



Irritation anale
Rétention imparfaite
Réticence psychologique des patients
INTRODUCTION

Quels traitements locaux disponibles en
France en 2006 ?

Quelle place pour la monothérapie par
amino-salicylés dans le traitement des
rectites?

Quelle place pour le traitement local dans les
poussées de colite étendue ?
INDICATION DES TRAITEMENTS
Forme aiguë de rectite (poussée minime à modérée)

5-ASA

•
5-ASA local efficace dans les poussées moyennes à modérées
•
Taux de rémission X2 entre S2 et S4 de traitement
•
AS topique plus rapide et plus efficace que 5-ASA PO
•
Combinaison AS topique + PO > traitement seul
Frieri et al. ; Aliment Pharmacol Ther ; 1999
Marshall et al. ; Aliment Pharmacol Ther ; 1995
Cohen et al. ; Am J Gastroentétol ; 2000
INDICATION DES TRAITEMENTS

Forme aiguë de rectite (poussée minime à modérée)

GC
•

Passage systémique avec la bétaméthasone, moindre avec la
prednisolone
Comparaison GC et ASA
•
Topique ASA + GC > ASA topique seul
•
Topique ASA > topique GC
Mulder et al. ; Eure J Gastroentérol Hépatol ; 1996
Marshall et al. ; Gut ; 1997
INDICATION DES TRAITEMENTS

Rectite aiguë (poussée minime à modérée) :
ASA topique
>
Placebo
ASA PO
GC topique
ASA topique + PO plus efficace
INDICATION DES TRAITEMENTS

Forme aiguë de rectite (poussée minime à modérée)
Rectite minime à modérée
Traitement de première intention
= suppositoire ASA 1 g/jour
Échec à 28 jours
ASA local
ASA PO 2g/jour
Lavement corticoïde
ASA local
+ GC local
Échec
= forme réfractaire
Corticothérapie orale
RCP : Marteau et al. ; Gastroentérol Clin Biol ; 2004
INDICATION DES TRAITEMENTS

Prévention des rechutes de rectite
Produits :

•
ASA topique > placebo
•
Association topique + PO plus efficace
•
Pas de place pour les GC
Périodicité :

•
Diminution des EI avec espacement des lavements
•
Données discordantes comparant lavements quotidiens avec
lavements 2 fois par semaine
Hanauer et al. ; Am J Gastroentétol ; 2000
Marshall et al. ; Aliment Pharmacol Ther ; 1995
Cohen et al. ; Am J Gastroentétol ; 2000
INDICATION DES TRAITEMENTS

Prévention des rechutes de rectites

Conclusion
ASA topique
>
5-ASA PO
ASA topique + PO plus efficace
Périodicité ?
Acceptabilité à long terme ?
Seksik et al. ; Gastroentérol Clin Biol ; 2004
INDICATION DES TRAITEMENTS

Forme aiguë de colite gauche (poussée minime à
modérée)

Lavements préconisés

Même escalade thérapeutique que pour la rectite

Association ASA local et systémique en première
intention et recours aux GC plus large
INTRODUCTION

Quels traitements locaux disponibles en
France en 2006?

Quelle place pour la monothérapie par
amino-salicylés pour le traitement des
rectites?

Quelle place pour le traitement local dans les
poussées des colites étendues
INDICATION DES TRAITEMENTS

Forme colique étendue

AVANT
•

Proposition d’indication des lavements uniquement en cas d’évacuations
afécales > 50% des évacuations totales (RPC françaises 2004)
MAINTENANT
•
•
•
•
•
Étude randomisée, multi centrique, double insu, placebo contrôlée
127 patients avec poussée de RCH UCDAI 3 à 8
4 g/jour Pentasa® PO +/- 1g/jour de Pentasa® en lavement
Évaluation à S0, S4, S8 par UCDAI
Autoévaluation (nombre de selles et délai d’arrêt des rectorragies)
 Rémission et amélioration > avec le traitement combiné
Marteau et al. ; Gut ; 2005
INDICATION DES TRAITEMENTS
Marteau et al. ; Gut ; 2005
CONCLUSIONS





Pas d’avancée thérapeutique majeure récente
Place majeure des ASA, en monothérapie ou en association,
dans le traitement de la poussée et de prévention de la
récidive des rectites
Intérêt des GC en appoint
ASA topique en première intention dans toutes les formes
coliques étendues en poussées minimes à moyenne
Se donner les moyens d’aller jusqu’au bout de la carte des
traitements locaux
PERSPECTIVES…

Budésonide en attente en France

Nouvelles galéniques permettant une meilleure tolérance
locale et une diffusion intra luminale plus large en
préparation

Lavements d’EGF ou de ciclosporine…