FORMULAIRE DE DEMANDE DE PARTICIPATION POUR L’ACCORD-CADRE AYANT POUR OBJET “ Approvisionnement par préparation de médication individuelle (pmi) pour les besoins des résidents des MR/S du CPAS de Bruxelles ” Procédure négociée avec publicité Par le seul fait de participer à la procédure de passation de l'accord-cadre, le candidat atteste qu’il ne se trouve pas dans un des cas d’exclusion visés aux § 1er et 2 de l'article 61 de l’arrêté royal du 15 juillet 2011 relatifs à la passation des marchés publics dans les secteurs classiques. Personne morale ou physique (barrer la mention inutile) Personne de contact Dénomination Numéro d'entreprise (en Belgique uniquement) Numéro d'immatriculation à l'ONSS : Adresse complète du siège social Nationalité Téléphone GSM Faxre E-mail représentée par le(s) soussigné(s) : Nom Nom … Association momentanée (si applicable) Les soussignés en association momentanée pour le présent accord-cadre (nom, prénom, qualité ou profession, nationalité de tous les membres, siège provisoire) : [email protected] P. 1 18 avr. 17 Capacité économique et financière (cf. avis de marché, point III.2.2): Chiffre d'affaires global relatif aux trois derniers exercices disponibles : Niveau minimal : Chiffre d'affaires annuel minimum exigé est de : Lot 1 : 80.000 € Lot 2 : 70.000 € Lot 3 : 75.000 € Lot 4 : 120.000 € Lot 5 : 95.000 € Si le candidat introduit une demande de participation pour plusieurs lots, le chiffre d'affaires annuel minimum doit égaler la somme des montants prévus pour chacun des lots pour lesquels il introduit une demande de participation. Exercice 1 = 2013 = Exercice 2 = 2014 = Exercice 3 = 2015 = Capacité technique et professionnelle (cf. avis de marché, point III.2.3): Liste des principales prestations effectuées en PMI pendant les trois dernières années : Niveau minimal : Pour être sélectionné le candidat doit avoir fourni des prestations par PMI pour un nombre cumulé de lits réparti sur maximum 3 références par lot de: - 262 336 238 360 256 lits lits lits lits lits (2*131 (2*168 (2*119 (2*180 (2*128 lits) lits) lits) lits) lits) s'il s'il s'il s'il s'il introduit introduit introduit introduit introduit une une une une une demande demande demande demande demande de de de de de participation pour participation pour participation pour participation pour participation pour le le le le le lot lot lot lot lot 1; 2; 3 4; 5. Si le candidat introduit une demande de participation pour plusieurs lots, le nombre de lits minimal doit égaler la somme des lits minimum prévus pour chacun des lots pour lesquels il introduit une demande de participation. Exemple : Un candidat pourra être sélectionné pour les lots 1 et 2, si et seulement si, il peut démontrer avoir fourni un service de PMI pour un nombre cumulé de 598 (262+336) lits répartis sur maximum 6 (3+3) références. LOT 1 : min 262 lits répartis sur maximum 3 références NOM DU DESTINATAIRE NOMBRE DE LITS TRAITÉS EN PMI: Référence 1 : DATE PRIVÉ-PUBLIC Référence 2 (si nécessaire) : Référence 3 (si nécessaire) : TOTAL : 262 lits Si Destinataire Public: Il faut joindre une attestation de bonne exécution signée [email protected] P. 2 18 avr. 17 LOT 2 : min 336 lits répartis sur maximum 3 références NOM DU DESTINATAIRE NOMBRE DE LITS TRAITÉS EN PMI: Référence 1 : DATE PRIVÉ-PUBLIC Référence 2 (si nécessaire) : Référence 3 (si nécessaire) : TOTAL : 336 lits Si Destinataire Public: Il faut joindre une attestation de bonne exécution signée LOT 3 : min 238 lits répartis sur maximum 3 références NOM DU DESTINATAIRE NOMBRE DE LITS TRAITÉS EN PMI: Référence 1 : DATE PRIVÉ-PUBLIC Référence 2 (si nécessaire) : Référence 3 (si nécessaire) : TOTAL : 238 lits Si Destinataire Public: Il faut joindre une attestation de bonne exécution signée LOT 4 : min 360 lits répartis sur maximum 3 références NOM DU DESTINATAIRE NOMBRE DE LITS TRAITÉS EN PMI: Référence 1 : DATE PRIVÉ-PUBLIC Référence 2 (si nécessaire) : Référence 3 (si nécessaire) : TOTAL : 360 lits Si Destinataire Public: Il faut joindre une attestation de bonne exécution signée [email protected] P. 3 18 avr. 17 LOT 5 : min 256 lits répartis sur maximum 3 références NOM DU DESTINATAIRE NOMBRE DE LITS TRAITÉS EN PMI: Référence 1 : DATE PRIVÉ-PUBLIC Référence 2 (si nécessaire) : Référence 3 (si nécessaire) : TOTAL : 256 lits Si Destinataire Public: Il faut joindre une attestation de bonne exécution signée Seront notamment joints à la demande de participation les documents suivants Extrait de casier judiciaire Annexes A complétée et signée Si le candidat fait appel à la capacité d’un tiers, un document attestant de l’engagement de ce tiers de mettre sa capacité à la disposition du candidat pour toute la durée de l’accord-cadre (cf. avis de marché points III.2.2 et III.2.3 + modèle). Certificats de bonne exécution pour les références portant sur des destinataires publics (Modèle) Notes importantes: Le candidat déclare sur l’honneur avoir pris connaissance de l’article 8 de la loi du 15 juin 2006 relative aux marchés publics et à certains marchés de travaux, de fournitures et de services et ses modifications ultérieures, et ne pas avoir identifié une situation de conflit d’intérêt. Le candidat ne peut se prévaloir des vices de forme dont est entachée sa demande de participation, ni des erreurs ou omissions qu'elle comporte. Fait à ........................................................................................................................................... Le ................................................................................................................................................ Le candidat représenté par : Nom et prénom : .......................................................................................................................... Signature : ................................................................................................................................... Fonction : ..................................................................................................................................... [email protected] P. 4 18 avr. 17