1 Formulaire de demande de participation 02107 - e
FORMULAIRE DE DEMANDE DE PARTICIPATION
POUR L’ACCORD-CADRE AYANT POUR OBJET
“ Approvisionnement par préparation de médication individuelle (pmi) pour les besoins des résidents des
MR/S du CPAS de Bruxelles ”
Procédure négociée avec publicité
Par le seul fait de participer à la procédure de passation de l'accord-cadre, le candidat atteste qu’il ne se
trouve pas dans un des cas d’exclusion visés aux § 1er et 2 de l'article 61 de l’arrêté royal du 15 juillet
2011 relatifs à la passation des marchés publics dans les secteurs classiques.
Personne morale ou physique
(barrer la mention inutile)
Personne de contact
Dénomination
Numéro
d'entreprise (en
Belgique
uniquement)
Numéro
d'immatriculation à
l'ONSS :
Adresse complète
du siège social
Nationalité
Téléphone
GSM
Faxre
E-mail
représentée par le(s) soussigné(s) :
Nom
Nom
…
Association momentanée (si applicable)
Les soussignés en association momentanée pour le présent accord-cadre (nom, prénom, qualité ou
profession, nationalité de tous les membres, siège provisoire) :
Capacité économique et financière (cf. avis de marché, point III.2.2):
Chiffre d'affaires global relatif aux trois derniers exercices disponibles :
Niveau minimal : Chiffre d'affaires annuel minimum exigé est de :
Lot 1 : 80.000 €
Lot 2 : 70.000 €
Lot 3 : 75.000 €
Lot 4 : 120.000 €
Lot 5 : 95.000 €
Si le candidat introduit une demande de participation pour plusieurs lots, le chiffre d'affaires annuel
minimum doit égaler la somme des montants prévus pour chacun des lots pour lesquels il introduit
une demande de participation.
Exercice 1 = 2013 =
Exercice 2 = 2014 =
Exercice 3 = 2015 =
Capacité technique et professionnelle (cf. avis de marché, point III.2.3):
Liste des principales prestations effectuées en PMI pendant les trois dernières années :
Niveau minimal : Pour être sélectionné le candidat doit avoir fourni des prestations par PMI pour
un nombre cumulé de lits réparti sur maximum 3 références par lot de:
- 262 lits (2*131 lits) s'il introduit une demande de participation pour le lot 1;
- 336 lits (2*168 lits) s'il introduit une demande de participation pour le lot 2 ;
- 238 lits (2*119 lits) s'il introduit une demande de participation pour le lot 3
- 360 lits (2*180 lits) s'il introduit une demande de participation pour le lot 4 ;
- 256 lits (2*128 lits) s'il introduit une demande de participation pour le lot 5.
Si le candidat introduit une demande de participation pour plusieurs lots, le nombre de lits minimal
doit égaler la somme des lits minimum prévus pour chacun des lots pour lesquels il introduit une
demande de participation.
Exemple : Un candidat pourra être sélectionné pour les lots 1 et 2, si et seulement si, il peut
démontrer avoir fourni un service de PMI pour un nombre cumulé de 598 (262+336) lits répartis sur
maximum 6 (3+3) références.
LOT 1 : min 262 lits répartis sur maximum 3 références
NOM DU DESTINATAIRE
NOMBRE DE LITS
TRAITÉS EN PMI:
DATE
PRIVÉ-PUBLIC
Référence 1 :
Référence 2
(si nécessaire) :
Référence 3
(si nécessaire) :
TOTAL :
262 lits
Si Destinataire Public: Il faut joindre une attestation de bonne exécution signée
LOT 2 : min 336 lits répartis sur maximum 3 références
NOM DU DESTINATAIRE
NOMBRE DE LITS
TRAITÉS EN PMI:
DATE
PRIVÉ-PUBLIC
Référence 1 :
Référence 2
(si nécessaire) :
Référence 3
(si nécessaire) :
TOTAL :
336 lits
Si Destinataire Public: Il faut joindre une attestation de bonne exécution signée
LOT 3 : min 238 lits répartis sur maximum 3 références
NOM DU DESTINATAIRE
NOMBRE DE LITS
TRAITÉS EN PMI:
DATE
PRIVÉ-PUBLIC
Référence 1 :
Référence 2
(si nécessaire) :
Référence 3
(si nécessaire) :
TOTAL :
238 lits
Si Destinataire Public: Il faut joindre une attestation de bonne exécution signée
LOT 4 : min 360 lits répartis sur maximum 3 références
NOM DU DESTINATAIRE
NOMBRE DE LITS
TRAITÉS EN PMI:
DATE
PRIVÉ-PUBLIC
Référence 1 :
Référence 2
(si nécessaire) :
Référence 3
(si nécessaire) :
TOTAL :
360 lits
Si Destinataire Public: Il faut joindre une attestation de bonne exécution signée
LOT 5 : min 256 lits répartis sur maximum 3 références
NOM DU DESTINATAIRE
NOMBRE DE LITS
TRAITÉS EN PMI:
DATE
PRIVÉ-PUBLIC
Référence 1 :
Référence 2
(si nécessaire) :
Référence 3
(si nécessaire) :
TOTAL :
256 lits
Si Destinataire Public: Il faut joindre une attestation de bonne exécution signée
Seront notamment joints à la demande de participation les documents suivants
Extrait de casier judiciaire
Annexes A complétée et signée
Si le candidat fait appel à la capacité d’un tiers, un document attestant de l’engagement de ce
tiers de mettre sa capacité à la disposition du candidat pour toute la durée de l’accord-cadre
(cf. avis de marché points III.2.2 et III.2.3 + modèle).
Certificats de bonne exécution pour les références portant sur des destinataires publics
(Modèle)
Notes importantes:
- Le candidat déclare sur l’honneur avoir pris connaissance de l’article 8 de la loi du 15 juin 2006
relative aux marchés publics et à certains marchés de travaux, de fournitures et de services et
ses modifications ultérieures, et ne pas avoir identifié une situation de conflit d’intérêt.
- Le candidat ne peut se prévaloir des vices de forme dont est entachée sa demande de
participation, ni des erreurs ou omissions qu'elle comporte.
Fait à ...........................................................................................................................................
Le ................................................................................................................................................
Le candidat représenté par :
Nom et prénom : ..........................................................................................................................
Signature : ...................................................................................................................................
Fonction : .....................................................................................................................................
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