ces résultats. Les enfants anxieux profitaient le plus d’un
soutien comportemental ajouté à la médication, tandis
qu’en cas de TDAH sans comorbidité, les interventions
comportementales supplémentaires n’apportaient pas
grand-chose de plus à l’amélioration de l’état de l’enfant.
Les parents de tous les groupes étaient toutefois plus satis-
faits lorsque des stratégies comportementales étaient inclu-
ses dans le traitement (18).
Le premier principe de prise en charge médicale consiste
à choisir un stimulant, d’ordinaire du méthylphénidate. La
dose de départ est de 5 mg ou de 10 mg par dose, la dose la
plus élevée étant prescrite aux enfants de plus de 25 kg.
Dans l’étude MTA, les enfants recevaient des doses de 5 mg,
10 mg ou 15 mg deux ou trois fois par jour, et des doses pou-
vant atteindre 20 mg par dose chez les enfants de plus de
25 kg. La troisième dose, si elle était administrée, corres-
pondait à la moitié des premières doses. Il est nécessaire de
titrer la dose au niveau le plus efficace, selon les symptômes
ciblés. Par le passé, une dose de 0,3 mg/kg à 0,7 mg/kg était
recommandée. Pourtant, rien ne démontre qu’une
démarche fondée sur le poids assure une meilleure réponse,
mais le poids peut être utilisé pour juger de la quantité rela-
tive qu’un enfant reçoit. Les symptômes ne réagissent pas
tous de la même manière à chaque dose de médicaments. Il
est donc important que les symptômes ciblés soient définis
avant l’amorce de la médication. Le médecin devrait com-
muniquer avec la famille au sujet de l’état de l’enfant envi-
ron une semaine après le début du traitement, et le titrage
de la dose du médicament devrait tenir compte de l’amélio-
ration et des effets secondaires. Il existe des manières objec-
tives de surveiller à la fois les effets voulus et indésirables au
moyen d’échelles d’évaluation. Aucune indication ne justi-
fie un bilan sanguin systématique associé à l’utilisation de
stimulants. Dans l’étude MTA, un contact mensuel avec les
familles était privilégié afin de surveiller et de rajuster la
dose, une fois la dose la plus efficace établie. Ce suivi étroit
s’associe à de meilleures issues que les soins de santé com-
munautaire (7). Il est possible de planifier des périodes
occasionnelles pour réduire ou interrompre la médication, en
collaboration avec les familles, mais aucune donnée ne corro-
bore le besoin de telles « vacances » de médicaments (4,6).
Si le méthylphénidate n’est pas efficace ou en présence
d’effets secondaires graves, la possibilité suivante demeure
la dextroamphétamine. La dose est deux fois moindre que
celle du méthylphénidate. Toutefois, dans certains cas, les
stimulants ne sont pas efficaces. Le recours aux substances
psychoactives dépasse la portée du présent énoncé, mais des
consultations supplémentaires peuvent être pertinentes
dans des situations difficiles.
Si le diagnostic est bien posé, le taux de réponse aux
stimulants oscille entre 80 % et 96 % environ (19). Il n’est
donc pas nécessaire de procéder à un essai en aveugle dans
tous les cas, mais cette démarche convient lorsque la réac-
tion n’est pas claire, lorsque des avis divergent quant à la
réponse au médicament ou lorsque la famille désire faire
appel à la mesure la plus objective de l’efficacité du traite-
ment. Il est possible de prendre des dispositions à cet effet
avec une pharmacie.
Lorsque le schéma thérapeutique est stabilisé, le
médecin devrait conserver un contact constant avec l’en-
fant et la famille pour offrir un soutien continu, pour éva-
luer l’évolution des troubles comorbides, s’il y a lieu, pour
évaluer les effets secondaires et pour surveiller les
paramètres physiques de taille, de poids et de tension
artérielle. Certains effets secondaires s’associent aux
sautes d’humeur susceptibles d’émerger après deux ou trois
mois de traitement (20).
D’après les études longitudinales, les symptômes de
TDAH se poursuivent chez la majorité des individus pen-
dant de nombreuses années, ce qui sous-tend que les
médicaments peuvent constituer un facteur clinique pour
un patient pendant une longue période, peut-être même
après l’âge adulte (13).
CONCLUSION
Bref, les stimulants continuent de constituer un traitement
efficace contre les principaux symptômes de TDAH. Le
traitement doit toutefois être personnalisé, et d’autres sup-
ports, y compris l’information et la formation des parents, le
traitement comportemental et les interventions pour régler
les troubles comorbides, sont des éléments essentiels de
prise en charge d’un enfant présentant ce trouble.
Paediatr Child Health Vol 7 No 10 December 2002 703
Énoncé de la SCP : PP 2002-02
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