Prise en charge non médicamenteuse chez le patient hospitalisé

Prise en charge non médicamenteuse
chez le patient hospitalisé pour
maladie thrombo embolique veineuse :
Contention, lever, et rééducation
EPP médecine vasculaire 07/01/2012
B Imbert - JY Bouchet
Matière à réflexion
Mr B.R , 82ans, hospitalisé le 12/05/2012
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Atcd : HTA, AOMI stade 2, PTG en 2006, ss β bloq
Anamnèse : endarteriectomie fémorale le 17/04 avec anticoagulation
préventive 10j. Fait 300 km en voiture une semaine avant
l'hospitalisation.
dyspnée d'effort apparue depuis 15j, majorée depuis 2j avec apparition
d'une douleur du mollet G.
admis pour suspicion d'EP le 12/04 après Innohep 0,9ml SC.
Au SAU :
Examen : très bon EG, FC 62/mn, FR 15/mn, pas de signe d'IC
Bio : BNP 2899 ng/l , PO2 58mmHg et PCO2 34mmHg
ED : TVP popl-fem G non obstructive
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Ds le service :
TDM : EP bilatérale avec retentissement droit
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Evolution :
lever le 14/05 au matin.
SaO2 92 à 96%. dyspnée d'effort
Etat de choc avec AC le 14/05 à 20h00. Décès.
Short-term clinical outcome after acute symptomatic pulmonary embolism.
Conget F. et coll. Thromb Haemost. 2008 Nov;100(5):937-42.
Etude de cohorte prospective . 1338 EP admises ds un SU et hospitalisées
-142 décès ( 10,6% ) à 3 mois
- 36 décès ( 2,7%) dans la première semaine après le Dc dont
- 2/3 dus à l’EP
- 9 hémorragies
-FDR
- Hypotension
RR 3,35
- Immobilisation par pathologie médicale associée . RR 2,89
Questions
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Alitement (hors TVP distale) :
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Faut il différencier TVP proximale et EP symptomatique ?
−
si oui : quel critère pour le lever ?
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Immédiatement après injection HBPM ?
Après 4h ?
Après 24h ? ou plus ?
Selon résultat écho-doppler des MI ?
Questions
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La contention :
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Quelle type de contention ?
−
Quel niveau de contention pour quel niveau
d'extension de la TVP ?
−
Unilatérale ou bilatérale ?
−
Durée de la contention ?
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Permanente ?
12h / 24 ?
Quelle place pour la rééducation ?
Recommandations ANSM 2009 (1)
Traitement de la TVP proximale
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Le port de chaussettes ou bas de compression veineuse élastique
délivrant 30 à 40 mmHg à la cheville est recommandé dès que
possible après le diagnostic de TVP et l’instauration du traitement
anticoagulant, pour une durée minimale de 2 ans (ou plus s’il persiste
des symptômes) (Grade A).
Un alitement systématique n’est pas recommandé ; au contraire, une
mobilisation précoce (lever) est recommandée dès qu’elle est
possible (Grade B).
Recommandations ANSM 2009 (2)
Traitement de l'embolie pulmonaire non grave
Il est recommandé d’hospitaliser (Accord professionnel) :
…
- les TVP proximales avec syndrome obstructif sévère ou de
localisation ilio-cave
- les patients avec EP en état de choc et hémodynamiquement
instables
... Dans les autres cas, les patients avec TVP proximales peuvent être
traités par HBPM en ambulatoire ou après une courte hospitalisation
après avoir évalué les risques de récidives thrombo-emboliques et
hémorragiques (Grade A). Un traitement ambulatoire des patients avec
EP stable peut être envisagé avec les mêmes précautions (Grade C).
Un alitement systématique n’est pas recommandé; au contraire, une
mobilisation précoce (lever) est recommandée dès qu’elle est possible
(Grade B).
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Traitement de l'EP grave ou de gravité intermédiaire.
Pas de recommandations
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Ce qui est effectué en médecine vasculaire :
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TVP distale (rare) : pas d'alitement
TVP proximale sans EP (symptomatique) : Patient déjà
ambulatoire, donc poursuite de la déambulation
avec contention
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EP avec TVP proximale : lever après 24h de traitement
EP sans TVP ou TVP distale : pas d'alitement
Mobilisation vs immobilisation
4 essais randomisés, 2 méta analyses
Aissaoui et coll.
Int J Cardiol. 2009 Sep 11;137(1):37-41
Anderson et coll. Physiother Can. 2009 Summer; 61(3): 133–140
Risque d’EP
lever et compression par rapport à l'alitement et à la compression:
RR 0,63 [IC à 95 % : 0,34–1,19
lever et compression par comparaison avec l'alitement
RR : 1,36 [IC à 95 % : 0,57–3,29])
non significatifs.
Evolution d'un thrombus existant ou formation d'un nouveau thrombus
lever et compression par rapport à l'alitement et à la compression
RR : 0,39 [IC à 95 % : 0,13–1,14]),
lever et à la compression par comparaison avec l'alitement
RR : 0,56 [IC à 95 % : 0,20–1,57])
non significatifs.
Description of Groups
Sample
Size
Aschwanden
(2001)
Acute
proximal
hospitalized ≥4 days
DVT,
N=129
Interventions* [mean
age/group]
Group 1 (n=60): Bed rest for 4 days
[66 yrs]
Group 2 (n=69): Ambulation >4 h/j
(supervised) and compression [64yr]
Results
Development of new PE:
Group 1: 6/60 new PE on day 4
Group 2: 10/69 new PE on day
4
(Not significantly different)
Blattler**
(2003)
Symptomatic
outpatients
admitted with proximal
DVT
N=53
Group 1 (n=18): Ambulation and
compression (bandages) [60 yrs]
Group 2 (n=18): Ambulation and
compression (stockings) [59 yrs]
Group 3 (n=17): Bed rest [52 yrs]
Development of new PE:
1 new PE/group (day 9)—
no difference between groups
Progression of thrombus:
Groups 1 and 2: 6/27
Group 3: 4/10 (p<0.01)
Junger***
(2006)
Inpatients and patients
admitted with proximal
DVT
N=102
Group 1 (n=50): Bed rest × 5 days
and compression [61 yrs]
Group 2 (n=52): Ambulation and
compression [60 yrs]
Development of new PE:
Group 1: 8/50 new PE (day 10–
12)
Group 2: 3/52 new PE (day 10–
12)
(Not significantly different)
Progression of thrombus or
new thrombus:
Group 1: 10/50
D’après Anderson et coll.
Group 2: 4/52
ACCP ( Chest fev 2012) :
la mobilisation
- réduit le risque de SPT
- améliore la qualité de vie
- doit être associée à la contention élastique
Limites:
Les EP symptomatiques:
sont exclues de 2 études
24% des patients ont une EP symptomatique dans la 3e étude
4e essai: on ne sait pas.
la compression:
ds 2 des essais, seuls les patients déambulants ont une compression
Question:
peut-on étendre l’absence d’alitement aux EP symptomatiques ?
pas de réponse évidente dans la littérature
approches :
selon le risque estimé lié à la TVP ?
Quid de l’echo-doppler?
Lancet. 378 ( 9785), 41–48
344 patients : 171 ambulatoires vs 168 hospitalisés
Pas de décès à J14. Pas de surmortalité à 90 jours dans le groupe ambulatoire.
Exclus: patients à risque
Mais
Score non validé
exclus 45% des patients
38% d’exclus pour raisons non
spécifiées
La contention élastique : mécanismes d'action
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Augmente la chasse veineuse
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Compression du réseau veineux superficiel
prévention du SPT
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Rôle ds l'adhésion du caillot ?
prévention de l'EP
Pourrait favoriser la fibrinolyse
(J Mal Vasc 2005 ; 30 : 98-102)
Enquête de pratique auprès des
médecins vasculaires
Quel niveau de contention adopter?
TV surale:
au dessous du genou
TV poplitée-fem basse :
au dessous du genou
TV fémoro iliaque:
racine de cuisse
À adapter en fonction d’un œdème
A associer à une prise en charge en rééducation?
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