Prophylaxie mécanique MA. Sevestre
publicité
La compression en prévention: analyse de ses indications MA Sevestre Problématique • Quels patients vont bénéficier de la compression ? • Utilisée seule ou en combinaison ? • Avec quel type de matériel ? • Pendant combien de temps? • Quel est le rapport coût/bénéfice ? Problématique • La prévention est indissociable de l’évaluation du risque. • La probabilité clinique est la meilleure façon d’évaluer le risque, à l’aide d’un score ou de façon empirique. • Une fois le risque identifié, il faut mettre en place une prophylaxie adaptée. Risques • Risques liés au patient: âge, cancer, thrombophilie, ATCD de MTEV…. • Risques liés aux circonstances: chirurgie, post partum, immobilisation… • Les risques sont donc transitoires ou permanents et souvent s’additionnent chez un même patient. Les décisions doivent s’appuyer sur des preuves • De nombreuses preuves avec les antithrombotiques • Relativement moins de données avec les méthodes physiques. • Plutôt avec des facteurs de risque temporaires et niveau de risque élevé ou lorsqu’il existe une contre-indication au anticoagulants. Amaragini SV Elastic compession stockings for prevention of deep vein thrombosis Cochrane Database of Systematic Reviews vol 4. 2000 • L’immobilisation prolongée au cours des hospitalisations est un facteur de risque de thrombose pour les patients médicaux et chirurgicaux • Revue des essais randomisés controllés testant les bas anti-thrombose (BAT) et les bas associés à une autre méthode. • Au total, 16 essais ont été sélectionnés. Les BAT étaient posés le jour de la chirurgie ou le jour précédant jusqu’à mobilité complète du patient ou sortie. • La présence d’une thrombose était diagnostiquée grâce au fibrinogène marqué. BAT seuls • • • • 7 études portant sur 1027 patients 536 (BAT) 491(rien) 81 TVP (15%) 144 TVP (29%) OR 0.36 [0.26-0.49] Chirurgie Générale Orthopédie Neurochirurgie Gyn Obst Allan 1983 Holford 1976 Scurr 1977 Tsapogas 1971 Hui 1996 Turpie 1989 Turner 1984 BAT+ autre méthode 9 études Chirurgie Gale Orthopédie Médecine Torngern1980 héparine Bergqvist 1984 dextran Scurr 1987 CPI Willie 1985 héparine Willie 1991 héparine Barnes 1978 aspirine Tredin 1989 dextran Ohlund 1983 dextran Kierkegaard 1993 aspirine 1184 patients BAT+ prophylaxie 589 patients 18 TVP 3% 0.22 [0.15-0.34] prophylaxie seule 595 patients 84 TVP 14% Tous les patients étaient âgés de plus de 18 ans sauf Turpie (neurochirurgie) et Kierkegaard (infarctus). Bergqvist Kierkegaard randomisation/Minf Scurr Torngern Fibrinogène marqué et phlébographie confirmative Sauf pour Barnes (Doppler) et Hui (phlébographie) Aucune stratification/risque mais analyse des cas: risque modéré à élevé. Complications • Aucune complication rapportée avec la compression quand respect des contreindications. • Compression = adjuvant intéressant des autres méthodes mais effectifs petits • Pas de notion de durée de traitement. Conclusion • En post chirurgie, les BAT diminuent le risque de TVP de façon significative pour le risque modéré et haut. • Le risque est encore diminué quand association avec un autre moyen: attention à la chirurgie vasculaire, neurochirurgie. • Prévoir des travaux chez les patients cancéreux,avec ATCD de MTE et avec thrombophilie. • Durée de traitement ? Coût ? Compression sus ou sous gonale ? BAT ou autre méthode ? Clarke M Elastic compression to prevent DVT in airline passengers Cochrane Database of Systematic Reviews 2006 Risque de TVP lié aux voyages aériens ? 4 à 5% de TVP symptomatiques dans population sélectionnée Belcaro 2001 L’incidence étant très faible voire nulle dans les autres catégories. Durée de vol d’au moins 4 heures Essais testant la compression vs rien ou autre méthode 10 essais n= 2856 • 9 (n=2821) testant une compression bilatérale vs rien • 1 (n=35) une jambe à l’aller, l’autre au retour ! • 7 essais risque faible et modéré(n=1548) • 2 essais haut risque (n=1273) • 50 TVP/ 2637 asymtomatiques (3 patients avec compression et 47 sans) • OR=0.10 [0.04-0.25] Conclusion Réduction significative des TVP asymptomatiques et de l’œdème QUID des décès, embolies pulmonaires et TVP symptomatiques ? 40000 patients …. Handoll HHG Cochrane Database of Systematic Reviews 2006 Prevention of DVT after Hip fracture 31 essais (n=2958) femmes âgées 5 essais (n=487) CPI 16/221 (7%) vs 52/229 (22%) Réduction risque RR 0.31 [0.19-0.51] Towards evidence-based guidelines for the prevention of venous thomboembolism: systematic review of mechanical methods, oral anticoagulation, dextran, and regional anesthesia as thromboprophylaxis Roderick P Health Technol Assess 2005; 9-49. Effet de la compression mécanique/ survenue de TVP 42 essais (n=5367) 17 essais testant BAT (2412 patients) 22 essais testant la CPI (2779 patients) 3 essais testant la compression de la semelle plantaire (173 patients) 265 (9.9%) TVP/ 2685 patients TTT vs 588(21.9%) TVP/2682 contrôles Réduction des 2/3 des évènements 14 essais orthopédie 16 essais chirurgie Gale 6 neurochirurgie 3 gynecobst Compression seule Effet de la compression comme méthode adjuvante Compression et autres méthodes Efficacité en fonction du type de pathologie en monothérapie Efficacité en fonction du type de pathologie en combinaison Efficacité pour prévenir l’embolie pulmonaire Conclusion • En l’absence de contre-indication la compression devrait être posée pour les patients chirurgicaux • Manque d’information pour les patients médicaux et pour le niveau de compression Hémorragie cérébrale Preventing venous thrombosis in patients with acute intracerebral hemorrhage.Victoriah study. Lacut K Neurology 2006 Compression élastique vs compression + CPI Analyse à J10 d’un critère combiné associant MTE symptomatique ou décès par EP ou TVP échographique chez 151 patients (133) 14 patients décédés avant J 10 (pas d’EP) 14 TVP asymptomatiques 11 (15.9%) 3 tvp prox,8 dist RR réduction 0.29 [0.08-1] 3 (4.7%) dist Hauteur de la compression ? Howard A, Br J Surg 2003 376 patients randomisés en 3 groupes ( 2 compression cuisse et un mollet) 0 EP Pas de TVP post op quand risque modéré ou faible (=85) 19 TVP dans groupe haut risque (n=291) Dont 8 avec contention en cuisse et 11 sous le genou Gynecologie/ Obstétrique • 5000000 naissances/an en Europe • EP= première cause de mortalité maternelle avec naissances viables. • USA, 9% des mères ont plus de 40 ans • Entre 20 et 30% des naissances par césarienne. Gynécologie/ Obstétrique • • • • • • • L’âge maternel, la réalisation d’une césarienne, un ATCD de MTE, une thrombophilie, l’immobilisation, l’obésité doivent faire prescrire une thromboprophylaxie par compression voire combinée à une prophylaxie pharmacologique. Patients âgés Graduated compression stocking thromboprophylaxis for elderly inpatients: a propensity analysis. Labarere J, J Gen Intern Med 2006 21:1282-7. Analyse multivariée et score de propensité sur 1310 patients âgés de plus de 65 ans inclus dans 2 études épidémiologiques. TVP proximale 5.7% (21/371) 5.2% (49/939) Compression sans compression Conclusion • La morbi-mortalité hospitalière liée à la MTE est inacceptable. • La compression est efficace doit être proposée en post chirurgie et pour les patients médicaux à risque. • Des protocoles de pose et l’appréciation du risque du patient doivent être formalisés dans chaque hôpital.
