Les douleurs chez les patients atteints de cancers du poumon

16 | La Lettre du Pneumologue • Vol. XIV - n° 1 - janvier-février 2011
ONCO-PNEUMOLOGIE
Les douleurs chez les patients
atteints de cancers
du poumon : physiopathologie,
diagnostic et traitement
Pain in patients with lung cancer:
pathophysiology diagnosis and treatment
F. Lakdja*, L. Labrèze*, F. Dixmérias*, P.O. Lakdja*, O. Bernard*, M. Baurrault*
* Centre d’évaluation et de traitement
de la douleur, institut Bergonié, centre
régional de lutte contre le cancer,
Bordeaux.
C
onstituant une des plus redoutables affections,
le cancer du poumon est celui qui entraîne
le plus de décès dans le monde (1). Après le
diagnostic et malgré le traitement, la survie à 5 ans
n’intéresse que 15 % des patients ; 80 % décèdent
dans l’année suivant le diagnostic (2). Celui-ci est
trop souvent tardif. Les symptômes intriqués sont
très fréquents, surtout en phase avancée : fatigue,
douleurs, toux, dyspnée, aux conséquences physiques
et psychologiques péjoratives expliquant la piètre
qualité de vie. La fin de vie est souvent vécue dans
l’urgence (3). Les douleurs sont présentes dans 47 %
des cas en moyenne, mais ce chiffre s’élève rapide-
ment au fur et à mesure que la maladie évolue et
que les traitements sont prodigués (2), atteignant
90 % en phase ultime de l’affection (4). Les douleurs
peuvent être dues à la présence de la tumeur et/ou à
son extension ; elles sont aussi souvent la conséquence
des procédures diagnostiques et thérapeutiques. Dans
certains cas, elles peuvent être sans relation avec le
cancer et, parfois, les causes sont multiples, intriquées,
ce qui rend plus difficile la prise en charge.
Anatomie
Sur le plan anatomique, il reste utile de rappeler
l’innervation thoracique (figures 1-4).
L’innervation sensitive des vertèbres, des côtes,
des muscles intercostaux, de la plèvre pariétale
et de la peau dépend des branches antérieures
des nerfs intercostaux. La plèvre pariétale apicale
dépend des branches du plexus brachial (C5 à T1). La
partie postérieure des vertèbres (lames, épineuses,
apophyses articulaires) ainsi que la peau des régions
paravertébrales dépendent des branches postérieures
des nerfs somatiques. La branche cutanée posté-
rieure peut innerver des zones très à distance de
la vertèbre d’origine, puisque, par exemple, pour
T12, la zone cutanée correspond à la crête iliaque
postérieure et à la partie haute de la fesse. Les nerfs
intercostaux sont accompagnés d’une branche
sympathique qui assure la vasomotricité, la sudo-
motricité et la pilo-érection. Les muscles proches de
la ceinture scapulaire (grand pectoral, petit pectoral,
grand dentelé, sus- et sous-épineux) dépendent des
racines cervicales allant de C5 à C8, l’omoplate elle-
même recevant une innervation sensitive de C5 à C7.
De toute souffrance de ces racines cervicales peuvent
résulter des douleurs projetées à la partie haute
du thorax, en avant ou en arrière. Pour en terminer
avec l’innervation du contenant, rappelons que le
tiers périphérique du diaphragme dépend des nerfs
intercostaux (T6 à T9), alors que la partie centrale
dépend, comme le péricarde pariétal, des branches
sensitives des nerfs phréniques qui se projettent
sur la moelle entre C3 et C5. Cela explique qu’une
irritation du diaphragme entraîne des douleurs réfé-
rées à la région scapulaire lorsque c’est le centre
qui est atteint, et des douleurs référées à la paroi
abdominale et à la région lombaire lorsque c’est la
périphérie qui est atteinte.

La Lettre du Pneumologue • Vol. XIV - n° 1 - janvier-février 2011 | 17
Résumé
Le cancer du poumon est celui qui entraîne le plus de décès dans le monde. Seuls 15 % des patients survi-
vent à 5 ans. Le diagnostic est trop souvent tardif. Les symptômes intriqués sont très fréquents, surtout en
phase avancée : fatigue, douleurs, toux, dyspnée, aux conséquences physiques et psychologiques péjoratives
expliquant la piètre qualité de vie. Les douleurs sont présentes dans la moitié des cas en moyenne. De
nombreux tableaux cliniques se rencontrent chez les patients, et ils sont souvent multiples chez un même
patient. Une évaluation bioclinique, psychologique et socioprofessionnelle adéquate est indispensable
pour adapter un traitement optimal. Les traitements étiologiques et symptomatiques sont nécessaires, y
compris à des phases précoces de la maladie. La stratégie antalgique recommandés par l’OMS doit être
discutée, et les approches invasives ont une place dans certains traitements des douleurs. Une approche
interdisciplinaire diagnostique et thérapeutique devrait être la règle dans de nombreuses situations.
Mots-clés
Cancer du poumon
Traitements
symptomatiques
des douleurs
Summary
Lung cancer is responsible for
the highest number of deaths
from cancer in the world.
Five-year survival only concerns
15% of patients. The diagnosis
is too often late.
Associated symptoms are very
common, especially in the
advanced phases: fatigue, pain,
coughing, dyspnoea, and they
have pejorative physical and
psychological consequences
which also explain the poor
quality of life.
Pain is present in approximately
half of the cases on average.
Numerous clinical characteris-
tics can be seen in patients and
they are often multiple.
An adequate bioclinical,
psychological and socio-profes-
sional evaluation is crucial to
adapt an optimal treatment.
Etiological and symptomatic
treatments are necessary
even at the early stages of the
disease.
The WHO analgesic strategy
must be discussed and inva-
sive approaches have a place
in certain pain treatments.
An interdisciplinary diagnostic
and therapeutic approach
should be used as a rule in
many situations.
Keywords
Lung cancer
Symptomatic treatments
of pain
Figure 1. Anatomie du plexus pulmonaire et distribution (d’après Bonica JJ. Dans : The Management of Pain, volume 2,
2
e
édition. Philadelphie : Lea & Fibiger, 1990). A. Vue parasagittale droite montrant les origines, les trajets et les
terminaisons des nerfs du plexus pulmonaire droit. B. Vue postérieure. C. Vue antérieure de la trachée et des deux
premières bronches, montrant la relation du plexus pulmonaire avec ces structures.
Nerf
vague
Trachée
Nerfs thoracique,
sympathique
et cardiaque
Plexus
pulmonaire
postérieur
Nerf vague
gauche Nerf vague
droit
Surface
postérieure
de la trachée
Plexus
pulmonaire
postérieur
droit
Œsophage
et plexus
Nerf vague
gauche
Crosse
aortique
Nerf récurrent
laryngé gauche
Plexus
pulmonaire
antérieur
gauche
Plexus
coronaire
gauche
Crosse
aortique
Plexus
pulmonaire
postérieur
gauche
Nerfs thoracique,
sympathique
et cardiaque
Plexus cardiaque
Plexus
pulmonaire
antérieur droit
Plexus
coronaire droit
Tronc pulmonaire
Poumon
droit
Diaphragme
Plexus
œsophagien
Les viscères intrathoraciques voient leur innervation
sensitive cheminer avec la chaîne sympathique ou
les nerfs vagues. La plèvre viscérale et les alvéoles
n’ont pas d’innervation sensitive. L'innervation du
cœur, du péricarde, de l’aorte ascendante, de la
crosse aortique, des artères et des veines pulmonaires
projette sur les myélotomes T1 à T4 via la chaîne
sympathique. L’aorte descendante est innervée par
des nerfs qui empruntent la chaîne sympathique entre
T3 et T8. Le larynx dépend des nerfs laryngés issus
du vague, la trachée est innervée par le vague, et les
grosses bronches dépendent du vague et du sympa-
thique (T3-T5). La partie supérieure de l’œsophage
dépend du nerf vague, et sa partie inférieure des nerfs
sympathiques entre T4 et T8. Enfin, mentionnons que
les viscères abdominaux de l’étage sus-mésocolique
dépendent des nerfs splanchniques issus de T7 à T9.
Les projections spinales des innervations viscérales
expliquent les références douloureuses somatiques
qui s’ajoutent aux douleurs proprement viscérales,
douleurs diffuses à localisation imprécise. Rappelons
qu’une afférence sensitive donnée projette sur près de
7 segments médullaires, ce qui facilite la dispersion
de l’information nociceptive, fait perdre la précision
clinique de la localisation de la douleur et explique
en partie des douleurs ressenties à distance de la
lésion affectée.
Clinique
Le patient présentant un cancer pulmonaire peut
se plaindre de douleurs dues à l’affection et d’algies
secondaires aux traitements spécifiques ou présenter
des douleurs indépendantes des traitements ou de
la maladie sous-jacente (5).
A
B
C

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Les douleurs chez les patients atteints de cancers du poumon :
physiopathologie, diagnostic et traitement
ONCO-PNEUMOLOGIE
Douleurs dues à la progression
de la maladie
Les douleurs dues à la progression de la maladie sont
les plus fréquentes. Elles sont multifactorielles et
intéressent souvent plusieurs sites (4). Les traitements
peuvent produire des douleurs dans une proportion
de 13 % (2), en particulier après chirurgie thora-
cique (6) ou radiothérapie (7). Le thorax et la moelle
lombaire sont les sites habituels des douleurs, et 38 %
de patients présentent 2 localisations distinctes de
douleurs, voire davantage (8). Les douleurs sont plutôt
somatiques ou nociceptives, et un tiers d’entre elles
sont viscérales et neuropathiques (9).
Les douleurs des métastases osseuses, des compres-
sions nerveuses, des invasions pleurales et viscérales
sont les plus fréquentes. Les atteintes osseuses sont
susceptibles de péjorer la qualité de vie du fait des
douleurs, des difficultés d’ambulation, de l’immo-
bilité, des déficits neurologiques et des fractures
pathologiques qu’elles causent (10).
Les métastases ostéolytiques osseuses sont habi-
tuellement présentes en cas de douleurs osseuses,
Figure 2. Vue schématique de la sensibilité du tractus trachéobronchique, de la plèvre
pariétale, de la surface supérieure du diaphragme et de la plèvre diaphragmatique
(d’après White JC. Sensory innervation of viscera: studies on visceral afferent neurons in
man based on neurosurgical procedures for the relief of pain. Dans : Wolff HG, Gasser HS,
Hinsey JC, eds. Pain. Baltimore : Williams & Wilkins,1943 : 373-90).
Figure 3. Distribution des nerfs intercostaux (d’après Bonica JJ. Dans : The Management of Pain, volume 2, 2e édition. Philadelphie :
Lea & Fibiger, 1990). A. Vue antérolatérale des branches cutanées latérales des nerfs intercostaux émergeant des muscles et du
fascia profond et divisés en branches antérieures et postérieures. B. Vue antérieure du côté droit du thorax, sans les muscles.
Les parties antérieures des nerfs intercostaux pénètrent le grand droit de l’abdomen, lui donnant des branches motrices, puis
traversent le muscle et ses fascias pour assurer les structures cutanées au niveau de la région médiane de la paroi abdominale.
Larynx
(nerf laryngé supérieur)
Plèvre apicale (plexus brachial)
Plèvre
viscérale,
alvéoles
pulmonaires
(insensibilité)
Plèvre pariétale
(nerfs intercostaux)
Plèvre diaphragmatique
(nerf phrénique)
Diaphragme périphérique
(nerfs intercostaux)
Diaphragme central
(nerf phrénique)
Plèvre péricardique
(nerf phrénique)
Plexus brachial
Nerf long
thoracique
Nerf intercosto-
brichial
Branches cutanées
latérales des nerfs
intercostaux
Branches cutanées
latérales des nerfs
sous-costaux
Branches cutanées
latérales du nerf
ilio-hypogastrique
Nerf ilio-
hypogastrique
Nerfs
thoraciques
intercostaux
Branches
cutanées
antérieures
des nerfs
intercostaux
Nerfs
intercostaux
thoraco-
abdominaux
Nerf
sous-costal
Trachée (artères,
branches vagales
thoraciques supérieures)
A B

La Lettre du Pneumologue • Vol. XIV - n° 1 - janvier-février 2011 | 19
ONCO-PNEUMOLOGIE
de fractures pathologiques, d’hypercalcémie et,
moins fréquemment, de compressions de structures
nerveuses. Les douleurs se développent durant des
semaines, voire des mois, et ont tendance à s’ag-
graver spontanément. Elles sont souvent localisées,
vespérales ou nocturnes, et surviennent en orthos-
tatisme ou en charge. Elles sont décrites comme
des endolorissements, constants et graduellement
intenses. Elles augmentent à la pression loco dolenti.
La douleur continue peut être modérée au repos, mais
s’exacerber rapidement en cas de mouvement ou de
changement de position (se lever, marcher, s’asseoir).
Les accès douloureux paroxystiques (ADP) sont un
véritable défi, d’autant qu’ils ne sont pas toujours
prévisibles. Il s’agit d’augmentations intermittentes
des douleurs, qui peuvent survenir spontanément
ou en relation à des activités spécifiques (certains
auteurs parlent alors de douleurs incidentes), en
particulier en fin de dose lorsque les traitements sont
délivrés régulièrement. Face à ces douleurs, il faut
soupçonner un problème d’instabilité squelettique,
de fractures ou de menace de fractures. Plus difficiles
à maîtriser sont les syndromes mixtes avec des parti-
cipations neuropathiques ou viscérales secondaires
à une atteinte spinale ou nerveuse ou en présence
d’une lésion viscérale. Les douleurs peuvent être
référées (la douleur est alors perçue à distance de
l’organe où siège la lésion responsable) et s’accom-
pagner de spasmes musculaires (11).
Les douleurs viscérales en rapport avec une lésion,
primitive ou secondaire, d’un parenchyme ou de
ganglions lymphatiques et l’atteinte pariétale
pleurale peuvent être considérées comme soma-
tiques. Les causes des douleurs des tissus viscéraux
peuvent relever aussi d’une ischémie, surtout dans
le contexte postopératoire ; l’ischémie agit comme
modulateur des mécanorécepteurs viscéraux. Les
douleurs viscérales sont difficiles à localiser et se
réfèrent à d’autres aires du thorax. Une localisation
plus précise indique une atteinte somatique, comme
une atteinte de la plèvre pariétale, et les douleurs
augmentent à la respiration et aux mouvements (11).
Les douleurs neuropathiques représentent un grand
nombre de syndromes dans lesquels il y a des lésions
nerveuses périphériques et/ou centrales. On relèvera
des radiculopathies, des plexopathies, des mono-
neuropathies ou des neuropathies périphériques
douloureuses (12).
Figure 4. A. Vue supérieure de l’espace intercostal montrant les divers muscles intercostaux et le nerf spinal thoracique
divisé en branches antérieures et postérieures, ces dernières devenant le nerf intercostal. B. Vue antérieure du thorax
montrant les relations entre les nerfs intercostaux et leurs branches et les relations entre les nerfs intercostaux et la
chaîne sympathique. C. Section de deux côtes adjacentes et des muscles intercostaux, montrant les vaisseaux et les nerfs
intercostaux (d’après Bonica JJ. Dans : The Management of Pain, volume 2, 2e édition. Philadelphie : Lea & Fibiger, 1990).
Branches médiales et
latérales
Première division
postérieure
Membrane postérieure
intercostale Nerf collatéral
Branches médiales et latérales
de la première division postérieure
Muscle intercostal interne
Muscle intercostal externe
Muscle intercostal externe
Muscle intercostal
interne
Veine intercostale
Et artère
Muscles
sous-costaux
Ganglion sympathique
Cartilage costal
Branche cutanée antérieure
Nerf intercostal
Muscle de l’intima intercostal
Branche cutanée collatérale
Subdivision postérieure
Branche cutanée latérale
Nerf intercostal
Subdivision antérieure
Première division
antérieure
Membrane antérieure
intercostale
Branche
cutanée
antérieure
Muscles
subcostaux
Plèvre
A
C
B
Muscle de l’intima
intercostal

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Les douleurs chez les patients atteints de cancers du poumon :
physiopathologie, diagnostic et traitement
ONCO-PNEUMOLOGIE
Les radiculopathies douloureuses sont dues à des
compressions, des distorsions ou des inflamma-
tions des racines nerveuses, par exemple lors des
métastases vertébrales ou épidurales. L’atteinte de
la paroi thoracique entraîne des lésions intercos-
tales étagées. Les douleurs postzostériennes sont
fréquentes chez les patients atteints du typique
syndrome douloureux radiculaire dans la région
infectée. La plexopathie brachiale maligne est plus
souvent observée chez les patients présentant un
cancer du poumon que dans les cas d’autres localisa-
tions cancéreuses. L’infiltration tumorale de la partie
haute du plexus est moins fréquente et se manifeste
par des douleurs de l’épaule, de la région latérale
du bras et de la main. Les patients présentant cette
atteinte plexuelle sont à haut risque d’extension
épidurale avec l’invasion des racines nerveuses et
des vertèbres et de panplexopathie avec syndrome
de Claude Bernard-Horner (11).
Le hoquet, cette contraction brutale coordonnée
de tous les muscles inspiratoires, rapidement suivie
par la fermeture des voies aériennes supérieures,
est le plus souvent d’origine œsophagienne (13).
Lorsqu’il devient chronique, d’une durée supérieure
à 48 heures, le hoquet peut être le signe d’une
affection sous-jacente comme un cancer pleural ou
pulmonaire ou encore survenir lors d’épanchements
pleuraux et de pleurésies diaphragmatiques. Le trai-
tement passe par celui de sa ou de ses causes. Sur le
plan symptomatique, certains médicaments ont été
utilisés, tels les neuroleptiques, les antidépresseurs
tricycliques, les anticonvulsivants et le baclofène.
Douleurs engendrées par les traitements
La chimiothérapie, la radiothérapie et la chirurgie
peuvent être impliquées dans la genèse de douleurs.
Les chimiothérapies induisent des neuropathies qui
se manifestent par des acroparesthésies doulou-
reuses et des pertes de sensibilité pendant et après
le traitement, surtout en cas de traitement par
vinca-alcaloïdes, cisplatine ou paclitaxel. L’affection
sous-jacente peut produire des neuropathies par
atteintes lésionnelles nerveuses, probablement du
fait d’un mécanisme auto-immuno-inflammatoire.
Ces formes paranéoplasiques habituellement asso-
ciées aux cancers à petites cellules sont des neuropa-
thies sensorielles caractérisées par des paresthésies,
des pertes de sensibilité et une ataxie sensitive (11).
Les douleurs secondaires aux irradiations sont dose-
dépendantes et intéressent les plexus par toxicité
directe sur les axones et les vasa nervorum et par
micro-infarcissements des nerfs. La plexopathie
survient dans 1 % des cas. Les syndromes plexo-
pathiques post-irradiation ont été décrits chez les
patients traités (1,8 à 4,9 %), particulièrement chez
les patientes présentant des cancers du sein. La
plexopathie post-radiothérapique peut être transi-
toire ou progressive avec un délai d’installation de
4 mois après l’irradiation (14). Les signes cliniques
en sont des paresthésies et un déficit moteur de la
main. Les douleurs axillaires surviennent dans 60 %
des cas. Le syndrome s’améliore après 3 à 6 mois,
même si une paralysie reste possible (11). La toxi-
cité directe intéresse les cellules de Schwann avec
démyélinisation. Les dégâts dépendent des doses,
des fractionnements et de l’association avec une
chimiothérapie. Les lésions des petits vaisseaux
et la fibrose constituée autour des nerfs peuvent
engendrer des troubles neurologiques tardifs (14).
Les signes prédominants sont, davantage que des
douleurs, des changements de sensibilité, une
fatigue, des lésions cutanées, un lymphœdème.
Ces troubles vont du simple inconfort à la para-
lysie complète, parfois douloureuse, avec même des
sensations fantômes du bras et une algohallucinose.
Même s’il reste nécessaire de distinguer la plexo-
pathie radio-induite et celle inhérente au processus
malin, leur coexistence n’est pas rare (14). Les indi-
cateurs de la croissance tumorale sont la présence de
douleurs (89 % des patients irradiés avec infiltration
néoplasique et 18 % des patients présentant une
plexopathie iatrogénique) et un syndrome de Claude
Bernard-Horner (56 % versus 14 %, respectivement).
En revanche, la présence de dysesthésies et d’un
lymphœdème avertit souvent de dommages nerveux
engendrés par l’irradiation. En outre, en faveur de
l’irradiation, on peut noter des myokymies, souvent
mentionnées au niveau du muscle court abducteur
du pouce et du pronator quadratus (7).
Les lésions de la partie inférieure du plexus se tradui-
sent par des douleurs et des troubles de la sensibi-
lité au niveau du coude, de la région médiane de
l’avant-bras et des doigts externes. Elles sont le fait
d’une invasion néoplasique, tandis que l’atteinte de
la partie supérieure du plexus, moins fréquente, se
traduit par des douleurs de l’épaule et de la partie
latérale du bras et de la main (11). On avance l’ex-
plication suivante : les os et les tissus mous proté-
geraient le plexus inférieur. L’IRM est supérieure
au CT scan pour différencier les plexopathies après
irradiation des lésions néoplasiques. Mais, parfois,
une biopsie diagnostique est indiquée, afin de distin-
guer une fibrose d’une infiltration tumorale autour
du plexus.